超聲引導(dǎo)下側(cè)入法腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

李建平，蔡青，鄒淵，陳森林

（贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341400）

腹橫筋膜阻滯（TAP）麻醉技術(shù)主要適用于前腹壁皮膚、肌肉以及壁層腹膜的鎮(zhèn)痛，體表標(biāo)志定位是傳統(tǒng)的穿刺方法，但是由于個體差異較大，其成功率并不高，目前已經(jīng)很少使用[1]。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺是目前國內(nèi)外最常用的方法，通過該法能夠很直觀地將藥物注入到腹橫筋膜層面，并且可以了解到藥物的擴(kuò)散情況，其定位準(zhǔn)確，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低[2]。超聲引導(dǎo)下穿刺有側(cè)入路法、肋緣下法以及后路法3種，超聲引導(dǎo)下側(cè)入路法主要適用于下腹部阻滯麻醉，用于腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[3]。本研究對我院腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下側(cè)入法腹橫筋膜阻滯，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇60例2017年1月～2018年1月于本院行腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的患者作為研究對象，隨機(jī)將其分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組男26例，女4例；年齡22～68歲，平均年齡為（48.42±5.73）歲；腹股溝斜疝17例，腹股溝直疝13例。對照組男27例，女3例；年齡20～70歲，平均年齡為（49.71±6.24）歲；腹股溝斜疝16例，腹股溝直疝14例。兩組患者的性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書，且通過了本院倫理委員會的審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤80歲，符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初中及以上文化水平；③意識清晰，具有生活自理能力；④可自由溝通、交流，無精神障礙病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有心理疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；②有長期使用抗抑郁藥物及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史；③既往存在有慢性疼痛，長期使用非甾體類抗炎藥物史；④凝血功能異常及心、肝、腎系統(tǒng)存在嚴(yán)重病變；⑤有吸毒史及酗酒史；⑥既往有羅哌卡因過敏史；⑦腹壁穿刺部位有破損及感染者；⑧拒絕參與本研究或交流存在困難者。

1.4 方法 術(shù)前所有患者均完善三大常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證。所有患者均常規(guī)予以咪達(dá)唑侖、長托寧、舒芬太尼與羅庫溴銨誘導(dǎo)全麻外周靜脈通路，手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者的SpO2、HR、BP、ECG等數(shù)值。手術(shù)時間均控制在三小時以內(nèi)，術(shù)中血壓波動不超過基礎(chǔ)值的30%。手術(shù)結(jié)束后帶管或喉罩送入恢復(fù)室，由專職的麻醉醫(yī)生在恢復(fù)室內(nèi)進(jìn)行側(cè)入法腹橫筋膜阻滯，具體方法如下。

患者取仰臥位，采用超聲儀定位，使其探頭與腋前線垂直，并軸向置于肋緣與腹壁髂嵴之間，掃描腋中線至腋前線這一區(qū)域，由淺入深依次為皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內(nèi)組織，從而獲得清晰的TAP阻滯圖像。采用平面內(nèi)技術(shù)從超聲探頭的中位線進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下依次穿過腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，到達(dá)腹橫筋膜后，回抽無血無氣，觀察組注入20 ml 0.375%羅哌卡因，對照組注入20 ml生理鹽水。通過超聲圖像可見到藥液擴(kuò)散、滲透，腹橫肌被推開，形成液性暗區(qū)。以同樣方法在腹部的另一側(cè)注入等劑量藥物，結(jié)束后安裝一次性自控電子鎮(zhèn)痛泵。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h 的視覺模擬(VAS)評分（無痛：0分，劇烈疼痛：10分），術(shù)后肛門排氣時間（拔除氣管導(dǎo)管后至第1次肛門排氣時間）、進(jìn)食進(jìn)水時間（拔除氣管導(dǎo)管后至第1次進(jìn)食或進(jìn)水時間）、下床活動時間（拔除氣管導(dǎo)管后至第1次下床時間），術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，其中計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各時刻VAS評分比較 觀察組術(shù)后各個時刻的VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組術(shù)后各時刻VAS評分比較（分）

2.2 術(shù)后的肛門排氣時間、進(jìn)食進(jìn)水時間、下床活動時間比較 觀察組術(shù)后的肛門排氣時間、進(jìn)食進(jìn)水時間、下床活動時間均明顯早于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,詳見表2。

表2 術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食進(jìn)水時間下床活動時間（h）

2.3 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（3.23±1.05）次，對照組為（5.97±2.26）次；觀察組發(fā)生不良反應(yīng)者有6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，其中惡心嘔吐者4例，皮膚瘙癢者1例，下肢運(yùn)動感覺障礙1例；對照組發(fā)生不良反應(yīng)者有10例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%，其中惡心嘔吐者6例，皮膚瘙癢者1例，下肢運(yùn)動感覺障礙者2例，頭暈者1例。觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

盡管腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后的恢復(fù)也較快，但是術(shù)后的疼痛問題仍然未能得到很好地解決。通常情況下在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的24小時內(nèi)疼痛最為明顯，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短其下床時間及住院時間，減少住院費(fèi)用[4]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)并沒有標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈注射鎮(zhèn)痛、連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛、局部鎮(zhèn)痛、區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛等。Gram等[5]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后通過靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，不利于胃腸道功能的恢復(fù)，且會出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。Levy等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)硬膜外自控鎮(zhèn)痛往往會導(dǎo)致尿潴留、低血壓、運(yùn)動阻滯等不良反應(yīng)的發(fā)生。Stuhldreher等[7]的研究結(jié)果顯示，局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果并不明顯，而且不會減少住院時間。Rafi在2001年第1次提出了三角（前界為腹外斜肌后緣，后界為背闊肌前 緣，下界為髂嵴）穿刺進(jìn)針，通過向腹橫肌平面注射麻醉藥物，可對穿刺部位周圍腹壁產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，從而產(chǎn)生了TAP概念[8]。對于傳統(tǒng)TAP的定位，主要依靠體表解剖標(biāo)志，通過感受穿刺針穿過腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌兩層肌肉筋膜層的突破感進(jìn)行定位。然而實際上部分患者的突破感并不強(qiáng)，即使是突破感較強(qiáng)的患者，注藥后的鎮(zhèn)痛效果也達(dá)不到預(yù)期效果[9]。有時為了達(dá)到預(yù)期的效果，會增加藥物的劑量，這樣也增加了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如出現(xiàn)暫時性的胸悶，呼吸困難等，如果大量的局麻藥物吸收入血，則會導(dǎo)致嚴(yán)重的中毒現(xiàn)象，出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，甚至發(fā)生心跳呼吸驟停。隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的開展，TAP在下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用也更加廣泛，通過超聲影像可清晰見到腹部各組織器官，在神經(jīng)阻滯的操作過程中可避免損傷到重要的組織器官，并且能精確地將局麻藥物注入到腹橫肌平面，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。

有研究[10]結(jié)果顯示，通過TAP可明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，且能延長患者第1次要求使用鎮(zhèn)痛藥物的時間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。有研究[11-12]回顧分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，通過TAP阻滯可顯著減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后的肛門排氣時間、進(jìn)食進(jìn)水時間、下床活動時間也明顯早于對照組，且鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生了也明顯少于對照組。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下側(cè)入法腹橫筋膜阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)可明顯緩解患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。