肺底胸膜下小結(jié)節(jié)穿刺路徑的選擇

蔣小鳳， 李宏偉， 朱 麗， 王 朗， 李 兵， 張 川， 劉 川， 雷麗程，劉 竣， 杜 勇

隨著胸部CT檢查的普及，肺小結(jié)節(jié)的檢出逐漸增加。臨床實踐中，對于無癥狀肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的處理，主要根據(jù)影像學(xué)特征判斷小結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)。目前普遍接受的觀點是應(yīng)建立科學(xué)規(guī)范的評估模型及管理策略，既要減少對良性結(jié)節(jié)的過度治療，又要提高肺癌的早期檢出率，對于有惡性傾向的小結(jié)節(jié)，穿刺活檢是常用的診斷方式［1］。

經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢常規(guī)采用最短穿刺路徑［2］。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，對于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)，尤其是年齡較大而無法屏氣的患者，采用這種穿刺路徑進行穿刺時，一旦第1次進針因呼吸運動未能準確命中病灶，調(diào)整穿刺針時需要退出胸膜再次進行穿刺，反復(fù)多次損傷胸膜，其氣胸發(fā)生率較高，且一旦發(fā)生氣胸，穿刺難度就明顯增加，甚至造成穿刺手術(shù)失敗。因此，對于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)，我們采用了一種新的穿刺路徑。本研究的目的是對兩種穿刺路徑進行分析比較，探討肺底胸膜下小結(jié)節(jié)最佳路徑的選擇。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年6月至2016年12月在本院CT介入室行穿刺活檢的患者，初篩入選肺底胸膜下小結(jié)節(jié)患者共152例。肺底胸膜下小結(jié)節(jié)定義為距臟層胸膜垂直距離≤1 cm且結(jié)節(jié)長徑≤1.5 cm、≥0.8 cm，離膈面≤5 cm。根據(jù)穿刺路徑，將患者分為最短路徑進針組（A組）和長路徑進針組（B組），A組定義為穿刺針垂直于臟層胸膜進針（圖1）；B組選取與臟層胸膜呈一定角度斜行進針，增加穿刺針在肺內(nèi)的距離（圖2）。本研究方案經(jīng)過倫理委員會審議通過，放棄受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢 采用CT（Philips MX16）引導(dǎo)穿刺手術(shù)，掃描參數(shù)120 kV，200 mA，層厚3 mm，層間距3 mm。均由同一名具有5年以上工作經(jīng)驗的CT介入醫(yī)師完成經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。所有患者術(shù)前均行CT增強掃描，明辨周圍血管與病變的關(guān)系，區(qū)分病變實性部位，并鑒別血管畸形、囊變和壞死區(qū)域等。根據(jù)患者病灶部位和最佳穿刺路徑選擇合適體位（如仰臥位、俯臥位或左右側(cè)臥位）。術(shù)前和術(shù)中，監(jiān)測患者心率、血氧飽和度、呼吸頻率和血壓。在病灶區(qū)域體表安放自制金屬定位器后，對該區(qū)域進行掃描，選取最佳穿刺點和穿刺路徑，確定進針方向、角度和深度。穿刺路徑盡可能避免通過葉間裂、肺大泡，避開支氣管和血管。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。根據(jù)事先設(shè)計的方向和深度，使用19 G巴德同軸活檢針（Bard Peripheral Vascular，Inc.）分步進針穿刺至病灶，行CT掃描了解針尖位置是否合適，如未穿刺至病灶則調(diào)整穿刺針再次進行穿刺。當CT掃描顯示針尖與病灶位置關(guān)系適宜后，進行病灶取材。組織標本取出后立即用4%甲醛溶液固定送檢，并行細胞涂片。穿刺完畢再次進行掃描，明確有無并發(fā)癥（如氣胸、出血）。

圖1 患者，男，62歲，右肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)垂直進針穿刺過程

圖2 患者，男，64歲，右肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)斜行進針穿刺過程

1.2.2 數(shù)據(jù)采集 由2名放射科醫(yī)師分別記錄兩組患者性別、年齡、肺結(jié)節(jié)大小、調(diào)針次數(shù)、手術(shù)時間、穿刺成功率、氣胸及出血發(fā)生率，并記錄B組患者的針-胸膜角度、針道長度。病灶大小定義為CT圖像肺窗上結(jié)節(jié)的最大直徑；調(diào)針次數(shù)為進入壁層胸膜后針尖方向進行調(diào)整的次數(shù)；穿刺時間為第1次穿刺進針至術(shù)畢復(fù)查CT的時間差值；穿刺成功率分為單次穿刺成功率及總體成功率，單次穿刺成功率定義為單個穿刺點進行穿刺成功，換點即認為單次穿刺失?。豢傮w成功率為全部患者穿刺成功的比例；針道長度為壁層胸膜至病灶近端的距離。如圖2所示。

1.2.3 穿刺活檢確診標準 ①穿刺活檢病理結(jié)果與外科手術(shù)病理結(jié)果吻合；②穿刺活檢病理結(jié)果確診為惡性腫瘤；③穿刺活檢病理診斷為良性病變，活檢術(shù)后隨訪12個月無變化或術(shù)后復(fù)查病變縮小或消失。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群基本資料

統(tǒng)計分析顯示，A組最高調(diào)針次數(shù)為6次、B組為4次，兩組患者最少調(diào)針次數(shù)均為0次；平均調(diào)針次數(shù)分別為1.92和0.88。兩組患者調(diào)針次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；A組平均手術(shù)時間為12.02 min，B 組為 10.22 min， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.009）。B組穿刺成功率高于A組，但差異未達統(tǒng)計學(xué)意義。表1。

2.2 穿刺成功率及診斷準確性分析

B組單次穿刺成功率稍高于A組，但差異未達統(tǒng)計學(xué)意義。整體穿刺成功率無統(tǒng)計學(xué)意義。A組診斷準確性為 95.0%；B組診斷準確性為 95.6%；Fisher精確檢驗顯示P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)穿刺方法和結(jié)節(jié)特點對診斷結(jié)果的分析。見表2、3。

表1 兩組患者基本資料

表2 垂直進針組良惡性病變診斷準確率

表3 斜行進針組良惡性病變診斷準確率

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生及處理

垂直進針組術(shù)后氣胸發(fā)生率為11.7%（7/60），斜行進針組氣胸發(fā)生率為 15.2%（14/92），其中 A、B兩組各有1例氣胸患者肺壓縮超過50%，給予經(jīng)胸膜腔抽氣治療緩解癥狀，A組氣胸患者抽氣治療效果不佳，給予胸腔閉式引流；其余均為少量氣胸未行特殊處理。兩組患者出血發(fā)生率分別為21.7%（13/60）、22.8%（21/92），多為肺泡出血，未出現(xiàn)嚴重咯血病例。術(shù)后所有并發(fā)癥患者在手術(shù)室觀察20 min后，復(fù)查胸部CT，若氣胸和出血量未繼續(xù)增加，則安返至臨床密切觀察24 h。

3 討論

對于≤1.5 cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，影像學(xué)檢查很難鑒別其良惡性。手術(shù)/活檢是肺結(jié)節(jié)診斷的金標準，但這是一種侵襲性手術(shù)，對患者會造成較大傷害［3］。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種微創(chuàng)手術(shù)，可以獲得可靠的病理診斷，為臨床治療提供理論依據(jù)［4］。對于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)，由于病變貼近膈肌，呼吸活動度大，常給活檢手術(shù)造成困難。

本研究對CT引導(dǎo)下肺底胸膜下小結(jié)節(jié)的穿刺路徑進行了探討。結(jié)果顯示：B組單次穿刺成功率稍大于A組，但差異未達統(tǒng)計學(xué)意義。A組調(diào)針次數(shù)及穿刺時間明顯大于B組。表明斜行進針對肺底胸膜下小結(jié)節(jié)診斷意義更大。

垂直進針時，若1次穿刺不成功，需將穿刺針退出胸膜再次進行穿刺，如此反復(fù)，多次損傷胸膜，易造成氣胸；一旦發(fā)生大量氣胸，穿刺難度加大。其次，垂直進針時，針在肺內(nèi)距離短，氣胸時肺體積縮小，穿刺針易脫出肺組織；且氣胸時肺組織張力減小，病變位置變化，穿刺針難以穿入目標病灶；如果術(shù)中氣胸量不斷增大，手術(shù)者難以把控病變位置，甚至導(dǎo)致穿刺失敗。斜行進針距離長，正常肺組織對穿刺針有一定固定作用，針不容易脫出，即使發(fā)生氣胸也可以繼續(xù)調(diào)針穿刺，故單次穿刺成功率高于A組。但兩組總體成功率無統(tǒng)計學(xué)意義。

Choi等［5］的研究顯示，CT 引導(dǎo)下肺內(nèi)小結(jié)節(jié)（≤1 cm）診斷準確率為 95.0%。 Li等［6］對 141 例肺小結(jié)節(jié)（≤2 cm）患者進行回顧性研究顯示，穿刺活檢的診斷準確率為96.1%。本研究與上述結(jié)果差別不大，表明肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺的可行性及較高的臨床價值。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)活檢一方面需要準確穿刺到位，一方面需要多取材以保證病理學(xué)診斷的準確性。在穿刺時可采用薄層CT掃描（≤3 mm）和多平面重建技術(shù)，觀察結(jié)節(jié)形態(tài)細節(jié)，有助于提高取材的成功率［7］。本研究全部采用3 mm層厚進行掃描，穿刺針進入病變后，一般選取2個不同方向進行切割取材，取材后由介入科醫(yī)生初步評價送檢組織的有效性，以保證活檢診斷準確性。

本研究對肺底胸膜下小結(jié)節(jié)（≤1.5 cm）穿刺活檢，A組的調(diào)整穿刺針次數(shù)明顯高于B組（P＜0.01）。垂直進針時，雖然穿刺針經(jīng)過正常肺組織距離短，損傷小，但胸壁皮下軟組織較薄，不利于穿刺針固定，穿刺針易受呼吸運動產(chǎn)生位移、及肋骨阻擋等影響，需多次調(diào)整以保證穿刺針進入肺結(jié)節(jié)內(nèi)部成分。斜行進針在避開肋骨和重要血管、支氣管的情況下，應(yīng)盡量選擇較大針-胸膜角度及最短針道長度設(shè)計進針路徑。斜行進針調(diào)針空間大，穿刺針在肺內(nèi)可采取“步進式”進針，并不會顯著損傷肺內(nèi)血管或小支氣管，在肺內(nèi)微小、精細的調(diào)整，有利于穿刺針準確到達病變位置，實現(xiàn)活檢到病灶內(nèi)有病理意義的區(qū)域。肺底胸膜下小結(jié)節(jié)受呼吸運動影響大，進針過程中針-胸膜角度或呼吸相位的輕微改變都可能導(dǎo)致針尖方向偏移，使活檢失敗。因此，在活檢術(shù)前，可以對患者進行屏氣訓(xùn)練，在同一呼吸相進行穿刺和掃描，有助于精確定位，減少調(diào)針次數(shù)。對于配合佳的患者，建議全程采用統(tǒng)一屏氣標準。小結(jié)節(jié)取材存在一定假陰性的可能，除標本處理和病理醫(yī)師經(jīng)驗因素外，取材方式和取材量的多少對結(jié)果的真實性影響較大，在精確穿刺的前提下，穿刺部位的選擇就顯得尤為重要［8］。

本研究顯示，兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.009）。A 組調(diào)針次數(shù)高于B組，說明垂直進針穿刺過程困難，需要反復(fù)校正穿刺路徑，故可能導(dǎo)致平均手術(shù)時間高于B組。

氣胸和出血是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)中最常見的并發(fā)癥。不同的研究顯示氣胸和出血率有所不同［9］。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。 Li等［10］研究發(fā)現(xiàn)，肺小結(jié)節(jié)（≤20 mm）經(jīng)皮CT引導(dǎo)下穿刺活檢診斷準確性高，病變-胸膜間距≥20 mm是氣胸及出血的高危因素。本研究結(jié)果與該文獻報道一致。但對于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)，穿刺深度較淺，正常肺組織損傷較輕，因此氣胸及出血發(fā)生率較低。本研究中介入醫(yī)師在活檢取材后對高危患者，如老年人、肺功能差等患者進行針道水封，有研究顯示針道栓塞技術(shù)可有效降低氣胸發(fā)生率［11］。 Nour-Eldin 等［12］認為＜20 mm 的病灶為出血的高風險因素，且Heerink等［13］的meta分析也認為病灶大小是出血的危險因素。本研究中兩組患者出血發(fā)生率較高，分析原因為小結(jié)節(jié)增加周圍小血管或肺組織損傷的風險；當活檢深度較淺時，穿刺針沒有被有效地固定在肺中，更易隨呼吸而移動，導(dǎo)致正常肺組織損傷，增加出血的風險。

綜上，對于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)的檢查，綜合評價診斷準確性及各種因素后，應(yīng)優(yōu)先選擇斜行進針。術(shù)前常規(guī)增強掃描和薄層CT，有利于觀察小結(jié)節(jié)周邊重要結(jié)構(gòu)和結(jié)節(jié)內(nèi)部成分。術(shù)前評估穿刺路徑，在保證有效性和安全性的情況下，盡量選擇較大針-胸膜角度和/或較短針道長度斜行進針，預(yù)測量穿刺針斜行進針的角度，然后在CT斷層上模擬進針；穿刺過程中，實時監(jiān)測并調(diào)整穿刺方向，步進式進針逐層避開重要結(jié)構(gòu)，直達結(jié)節(jié)內(nèi)部；穿刺到位后，精確測量可活檢深度，避免損傷結(jié)節(jié)鄰近血管、支氣管及正常肺組織。

本研究的局限性：①對良性病變只隨訪12個月，而臨床上需要更長（2～4年）的隨訪時間；②未對遲發(fā)型氣胸和出血發(fā)生率進行研究；③未對兩組患者氣胸和出血相關(guān)危險因素進行單因素和多因素分析；④本研究只探討肺底胸膜下≤1.5 cm結(jié)節(jié)的穿刺路徑的選擇，當結(jié)節(jié)增大、距胸膜＞1 cm或病變位于上肺時，哪種穿刺路徑更加有效，這還需要更多的研究來證實。

經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺底胸膜下小結(jié)節(jié)穿刺準確性高，穿刺活檢選擇斜行進針，可有效減少調(diào)針次數(shù)和手術(shù)時間，有助于快速穿刺至目標病灶，提高穿刺效率，為介入科醫(yī)師臨床工作提供指導(dǎo)意義。