經(jīng)皮腔內血管成形術治療血液透析動靜脈內瘺狹窄效果的影響因素分析

朱景航， 庫 媛， 黃學卿， 王黎洲， 蔣天鵬， 宋 杰， 周 石

終末期腎病（ESRD）血液透析治療及其專用血管通道對維持性血液透析患者非常重要，首選建立自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）通道［1］。 美國腎臟基金會（NKF）腎病預后質量倡議（KDOQI）工作組更新的血液透析循證臨床實踐指南中，將AVF應用壽命和低感染率作為各階段ESRD患者選擇早期血液透析通道的參考標準［2-3］。Schwab 等［4］、Clark 等［5］研究表明聚四氟乙烯（PTFE）人造血管通道的血栓形成率是AVF的10倍。盡管許多研究證實AVF相對PTFE人造血管具有優(yōu)勢，但兩種通道最終仍然會失功能，進而使患者多次住院、介入治療、外科干預，甚至誘發(fā)慢性血液透析相關并發(fā)癥。通路明顯狹窄是導致血液透析AVF功能不良最常見并發(fā)癥，需要通過反復經(jīng)皮腔內血管成形術（PTA）保持其通暢性，然而其作用有限，第1年通暢率為26%～62%，影響通暢率因素有很多［6-9］。本研究探討PTA治療血液透析患者失功能AVF成功率及通暢率的影響因素，現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

本研究遵循赫爾辛基宣言，研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準。通過調取電子病歷檔案及住院記錄，收集2012年1月至2017年1月收治的血液透析AVF狹窄患者臨床基礎資料。共納入256例患者，其中男 147例，女 109例，平均年齡（59.3±12.4）歲，均首次接受PTA治療。納入標準：內瘺造影證實AVF功能不良、既往無狹窄或血栓形成史、除狹窄外不伴發(fā)其它病變；排除標準：綜合透析、復合物人工血管或AVF血栓形成患者。術前所有患者均接受HD-11XE型彩色多普勒超聲（荷蘭Philips公司）檢查。內瘺造影適應證：流速降低、透析插管困難、靜脈壓升高、造瘺肢端持續(xù)性水腫及透析時疼痛。

1.2 內瘺造影與PTA

1%利多卡因5～10 mL局部麻醉，21 G穿刺針經(jīng)肱動脈穿刺獲得造影路徑，注射30 mL碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司），造影范圍包括供血動脈、動靜脈吻合口、引流靜脈、回流至右心房的中心靜脈（鎖骨下靜脈、頭臂靜脈和上腔靜脈），明確狹窄血管。采用標準技術行PTA［10-11］：經(jīng)造影途徑引入導絲，置入7 F血管鞘，0.9%氯化鈉溶液沖管后將3 000～5 000 U普通肝素注入鞘內；0.035英寸泥鰍導絲（日本 Terumo公司/美國 Cook公司）導引4 F/5 F導管（日本Terumo公司）通過狹窄段，選擇標準規(guī)格（美國Cook公司）或最高耐25個標準大氣壓（Conquest，美國Bard公司）的高壓球囊（根據(jù)狹窄段鄰近正常血管直徑選擇球囊直徑，一般選用5 mm直徑）行血管成形，每次擴張持續(xù)1～3 min；術畢對內瘺吻合口至上腔靜脈段造影攝片，拔鞘后穿刺部位手法壓迫并彈力膠帶加壓包扎［1］。

1.3 相關影響因素及手術成功標準

與解剖相關影響因素：狹窄位置、長度、程度及伴發(fā)多處狹窄。將AVF狹窄位置分成4段：供血動脈段、內瘺吻合口段、內瘺靜脈近口段（吻合口遠端3 cm靜脈段）及引流靜脈段?；A臨床影響因素：患者年齡、性別、內瘺類型、內瘺位置（左臂或右臂）、是否伴有糖尿病及原發(fā)疾病。

技術成功標準：術后造影證實殘余狹窄＜30%。臨床成功標準：可進行有效透析。一期通暢率：首次干預后AVF持續(xù)通暢直至下一次干預；二期通暢率：PTA治療后AVF通暢直至發(fā)生再狹窄/閉塞需要外科取栓、修復，甚至棄用。根據(jù)心血管介入放射學學會制定的標準，將并發(fā)癥分為主要及次要并發(fā)癥［12］。早期復發(fā)是指術后6個月內出現(xiàn)AVF失功能。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布用Shapiro-Wilk檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)（范圍）表示；組間均數(shù)比較用t檢驗，組間中位數(shù)用Mann-Whitney U檢驗；評估變量顯著性用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計算各變量比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）；比較分析一期、二期通暢率及平均通暢率相關影響因素用Log-rank檢驗和Kaplan-Meier生存曲線，多因素分析用Univariate Cox比例風險回歸分析。P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

256例AVF失功能患者中發(fā)現(xiàn)狹窄364處，內瘺造影顯示狹窄位于吻合口段87處，供血動脈段29處，引流靜脈段83處及內瘺靜脈近口段165處（表1）；狹窄平均長度 22.3 mm（中位長度 13 mm，1～122 mm）， 平均狹窄程度 93.2%（中位狹窄 91.6%，48%～97%）。

表1 256例AVF患者基礎臨床資料

PTA 術 技 術 成 功 率 為 96.4% （351/364），3.6%（13/364）術后殘余狹窄＞30%；臨床成功率為97.5%（355/364），2.5%（9/364）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中較輕并發(fā)癥有血管痙攣5處，血腫形成2處，較重并發(fā)癥有血管破裂1處，血栓形成1處。

平均隨 訪 29.6（1～59）個 月，60 例 （26.3%，60/228）AVF始終保持通暢。術后早期復發(fā)59例（23.0%，59/256），其中高齡（P＜0.001）、伴有糖尿病（P＝0.002）患者早期復發(fā)率顯著較高。單因素分析結果顯示近口段狹窄與早期復發(fā)有顯著相關性（P＝0.041），而多因素分析結果顯示并無影響因素與早期復發(fā)存在相關性（P＞0.05）。 術后第 1、第 2、第 3 年一期通暢率分別為 85.3%、62.7%、24.2%（圖1），伴有糖尿病（P＝0.003）、高齡（P＜0.001）患者一期通暢率較低（表2、3）；第 1、第 2、第 3 年二期通暢率分別為 91.2%、74.1%、32.8%（圖 2）， 伴有糖尿?。≒＝0.021）、高齡（P＜0.001）、較長狹窄段（P＝0.002）、早期復發(fā)（P＝0.003）及殘余狹窄程度較高（P＝0.013）與二期通暢率較低具有顯著相關性（表3、圖 2）。

3 討論

圖1 術后一期通暢率Kaplan-Meier曲線

ESRD患者需要高質量臨時或永久性血管通道進行血液透析治療［13］。北美和歐洲相關指南中對血液透析患者首選AVF通道，它具有良好的通暢率和低并發(fā)癥發(fā)生率［1，14］。血管通道并發(fā)癥為ESRD患者死亡的主要原因之一。靜脈狹窄是AVF功能不良最常見原因，其發(fā)病過程復雜，機制尚未完全闡明。病理生理學上認為細胞因子啟動平滑肌細胞、內皮細胞和巨噬細胞的活化和增殖，導致內膜增生［15］。狹窄＞50%（血流動力學明顯減弱）時透析效率降低，如果不治療可能會導致血栓形成。因此，AVF狹窄早期診斷和治療非常重要［1］。

既往文獻報道修復AVF功能不良通常較血管移植更難［6］，這是靜脈壁薄且不固定、吻合口異常解剖使臨床和影像學鑒別困難、位于供血動脈和上腔靜脈間潛在狹窄、狹窄程度嚴重難以通過、存在靜脈側支時識別內瘺解剖困難、吻合口水平成角過大等的緣故。內瘺狹窄解剖分布，也影響經(jīng)皮入路治療方式及其結果。本研究發(fā)現(xiàn)大部分AVF狹窄（45.3%）位于吻合口區(qū)旁［6-8］，狹窄長度大多＜2 cm（中位數(shù) 13 mm，平均 22.3 mm），與既往研究報道類 似［6-7，16］。Heye 等［13］報道對 162 例患者 167 個失功能AVF行首次PTA，發(fā)現(xiàn)中位狹窄程度為71%，平均 72.2%，手術技術成功率為 87.1%；Turmel-Rodrigues等［14］報道對74例AVF失功能患者行經(jīng)皮自體橈動脈-頭靜脈球囊擴張，手術技術成功率為98%；本組患者狹窄程度中位數(shù)91.6%，平均93.2%，手術技術成功率為 96.4%。 Heye 等［13］報道中 AVF 早期再狹窄率為 54.6%，認為患者年齡（P＝0.033）、伴有糖尿病（P＜0.05）是早期再狹窄顯著相關因素；本組早期再狹窄率為23.0%，雖未評估AVF存在時間，但也認為患者年齡（P＜0.001）、伴發(fā)糖尿?。≒＝0.002）與早期再狹窄顯著相關。

表2 一期通暢率相關影響因素分析

表3 一期、二期通暢率相關影響因素比較分析

圖2 術后二期通暢率Kaplan-Meier曲線

本研究中第1、第2、第3年一期通暢率分別為85.3%、62.7%、24.2%，Heye 等［13］研究報道分別為 48.5%、31.4%、22.5%，較低于本研究第 1、第 2 年一期通暢率；Manninen等［15］報道評估51例腕部內瘺狹窄或閉塞患者接受腔內治療后遠期效果，第1、第2、第3年一期通暢率分別為 44%、40%、32%；Kim 等［16］報道PTA治療AVF及移植血管內瘺伴或不伴血栓形成的類似療效數(shù)據(jù)甚至更低；Turmel-Rodrigues等［14］報道第 1、第 2年一期通暢率分別為 53%、46%。本研究中第1、第2、第3年二期通暢率分別為91.2%、74.1%、32.8%；Mantha 等［17］評估 100 例經(jīng)皮治療AVF和移植血管內瘺功能不良患者，結果顯示第12個月、第18個月一期通暢率分別為55%、47%；Heye 等［13］研究中第 1、第 2、第 3 年二期通暢率分別為 83.6%、68.4%、 60.8%；Manninen 等［15］研究中這些數(shù)據(jù)分別為85%、79%、79%。本研究中AVF類型與一期、二期通暢間無明顯關系。

本研究發(fā)現(xiàn)AVF位置與術后通暢率間無明顯關系，與其它文獻報道一致［8，16］；狹窄部位與一期、二期通暢率間無明顯關系，也與其它文獻報道一致［16，18-21］。 然而，Turmel-Rodrigues 等［14］報道供血動脈段狹窄患者一期通暢率較高。本研究中患者年齡、伴糖尿病對一期通暢率有顯著影響；隨著患者年齡增長，一期通暢率持續(xù)時間縮短（P＜0.001）；伴有糖尿病患者一期通暢時間為平均24.7個月，無糖尿病患者則為 33.8 個月（P＝0.003）。Heye 等［13］研究顯示年齡與一期通暢率具相關性，而Rajan等［8］研究則顯示與內瘺類型具相關性。本研究中患者年齡、伴有糖尿病、狹窄段長度、早期再狹窄發(fā)展及殘余狹窄與二期通暢率密切相關；Heye等［13］則發(fā)現(xiàn)僅患者年齡、AVF存在時間與二期通暢率密切相關；Rajan等［8］未發(fā)現(xiàn)與二期通暢率相關因素。本組并發(fā)癥發(fā)生率為 3%，與大多研究報道相符［8，16，19，22］。

本研究局限性在于屬回顧性研究，且患者隨訪困難。

總之，血液透析AVF功能不良可通過連續(xù)隨訪和反復干預保持通暢，不需要通過外科手術縮短靜脈段。PTA是一種可替代傳統(tǒng)手術治療AVF失功能的有效方法。