穴位按摩聯(lián)合音樂療法對肝癌介入術(shù)后患者疼痛的影響

王亞玲， 王玉芹， 張小曼， 鄭 雯

經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是中晚期肝癌患者非手術(shù)治療最常用的方案，能夠有效抑制腫瘤進展和血管轉(zhuǎn)移，提高患者生存率［1］。但是TACE術(shù)后患者也會產(chǎn)生多種并發(fā)癥狀，疼痛便是其中之一，發(fā)生率約為87.2%［2］。術(shù)后疼痛控制不佳不僅會影響患者休息、介入治療效果以及患者對醫(yī)療護理服務質(zhì)量的評價［3］，有些患者甚至會因為無法耐受疼痛而不能完成后續(xù)治療［4］。研究表明，穴位按摩或音樂療法可以緩解患者疼痛癥狀［5-8］。為減輕患者TACE術(shù)后疼痛癥狀，本研究將穴位按摩與音樂療法聯(lián)合應用于原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后患者疼痛癥狀的護理工作中，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本研究征得院倫理委員會批準，選擇2017年1月—9月于我院介入放射科同期住院的原發(fā)性肝癌且是首次行TACE術(shù)后患者150例，按照就診順序編號，采用隨機數(shù)字法分為穴位按摩組、音樂療法組和聯(lián)合組，3組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.2 納入排除標準 納入標準：①符合國家衛(wèi)計委2011原發(fā)性肝癌診斷與分期標準，肝功能分級（Child-Pugh）為A或者B級，ECOG評分為0～2分；②首次于我院行TACE治療成功患者；③患者術(shù)前無疼痛，術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛；④術(shù)后未使用止痛藥物；⑤意識清楚，聽力無障礙，能進行正常交流；⑥年齡≥18歲；⑦患者知情同意參與本研究。

排除標準：①合并肝膿腫及或其他疾??；②Child分級C級，ECOG評分＞2分；③月經(jīng)期婦女、孕婦、兒童，伴有出血性疾病、病情危重者；④患者術(shù)前就伴有疼痛癥狀，或伴有其他疾病引起疼痛癥狀者；⑤按摩部位皮膚紅腫、濕疹、破損及瘢痕者；⑥聽力有障礙、音樂易感性癲癇、聲音高度敏感癥者；⑦曾經(jīng)接受過音樂療法，或長期堅持聽音樂的患者。

入組后剔除標準：①患者及家屬在試驗過程中主動退出而未行或者未按療程完成音樂療法或（及）穴位按摩者；②患者術(shù)后由于疼痛劇烈、實施音樂療法或（及）穴位按摩不佳而需采用藥物治療者。

1.2 方法

3組患者均接受TACE術(shù)前及術(shù)后常規(guī)護理及健康教育，包括密切觀察患者生命體征、穿刺傷口及術(shù)側(cè)肢體狀況，對患者予以飲食指導和心理護理，告知患者TACE術(shù)的基本原理、術(shù)中及術(shù)后注意事項、疼痛控制方法等。由于TACE術(shù)后患者疼痛癥狀一般發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，在術(shù)后24～48 h達到高峰［9］，因此在本試驗中，3組患者的干預療程為術(shù)后第1～7天。

1.2.1 穴位按摩組 患者術(shù)后行穴位按摩治療。本研究穴位按摩由經(jīng)過我院中醫(yī)康復科針灸按摩醫(yī)師統(tǒng)一培訓及考核的團隊護理人員實施，具體操作方法：用拇指或示指對選定穴位進行按摩，按摩采用點法、按法、壓法、揉法相結(jié)合，按摩的穴位依次為太沖穴、丘墟穴、內(nèi)關(guān)穴、外關(guān)穴，按壓指力以患者感覺局部產(chǎn)生酸、麻、脹為宜。參照相關(guān)研究［5，10-11］，每個穴位按摩3～5 min，頻率120次/min，按摩時間為12～20 min?？紤]到病房作息時間和患者作息習慣，分別于術(shù)后第1天起，每日晨（8時前）和夜間入睡前（9時后）每天2次實施一次穴位按摩。

1.2.2 音樂療法組 ①術(shù)前建立患者歌單。術(shù)前評估患者音樂喜好，即由患者自行從音樂媒體庫中選擇喜歡的音樂創(chuàng)建歌單，并將其存放于患者自備的手機中作為干預曲目。本試驗中音樂媒體庫共收錄歌曲100首，為排除歌詞干擾，本試驗音樂媒體庫曲目為純音樂，類型為非熱情奔放型的低音調(diào)的管弦樂，包括中國古典民樂、放松音樂和輕音樂，如《廣陵散》、《高山流水》、《春江花月夜》、《二泉映月》、《彩云追月》、《藍色多瑙河》、《小夜曲》等［12-13］。②術(shù)后實施音樂療法。具體操作方法：根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果指導患者打開手機音樂播放器并播放患者歌單中的曲目進行干預，為避免音樂間相互影響，保障聆聽效果，本研究指導協(xié)助患者戴上耳機，囑患者輕輕閉上雙眼傾聽音樂，耳機音量為20～40 dB，不超過60 dB［12］，以患者感到舒適為宜。相關(guān)文獻綜述指出［14］，音樂療法最常見的干預持續(xù)時間是15～30 min，為與穴位按摩組干預實施時間保持一致，本組患者音樂傾聽時間為12～20 min。分別于術(shù)后第1天起，每日晨（8時前）和夜間入睡前（9時后）每天2次傾聽選定曲目，并在住院期間定期巡視患者，確定患者堅持每天按時聽音樂。

1.2.3 聯(lián)合組 患者術(shù)后行穴位按摩治療的同時接受音樂療法，即研究人員在患者戴耳機聽音樂過程中對其給予穴位按摩，全程12～20 min。具體操作方法同穴位按摩組和音樂療法組。

1.2.4 評價工具

1.2.4.1 采用數(shù)字評分法（NRS）［15］評估患者的疼痛程度，該量表由1～10標記，0表示無痛，10表示最痛，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。首先在試驗前即TACE術(shù)后即刻，分別對三組患者的疼痛基線情況進行測量，其次分別在試驗后即術(shù)后第1天、第2天、第5天、第7天干預結(jié)束后，再對三組患者的疼痛情況進行測量。

1.4.2 采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表（houston pain outcome instrument，HPOI）調(diào)查患者術(shù)后疼痛控制情況及疼痛控制滿意度：該調(diào)查表由沈曲［16］于2006年首次發(fā)布漢化版，共13個問題，33個條目，經(jīng)過測試Cronbach’sα系數(shù)為0.770，在術(shù)后患者中具有良好的信度和效度，分值越高表示疼痛控制越佳、滿意度水平越高。于術(shù)后第7天干預結(jié)束后分別對3組患者的術(shù)后疼痛控制狀況及滿意度進行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫后，用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，差異性比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，差異性比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在本研究中，穴位按摩組、音樂療法組和聯(lián)合組患者和家屬在試驗過程中均沒有主動退出；其中穴位按摩組有 6例（12%），音樂療法組有 5例（10%），聯(lián)合組有2例（4%）采用藥物止痛治療，為觀察穴位按摩、音樂療法及兩者聯(lián)合作用間的區(qū)別，本研究將試驗過程中使用藥物止痛治療的樣本剔除后，結(jié)果如下。

2.13 組患者疼痛評分比較，見表2。

2.23 組患者HPOI量表評分比較，見表3。

表2 三組患者疼痛程度比較分

表2 三組患者疼痛程度比較分

a試驗前，經(jīng)LSD-t檢驗，穴位按摩組、音樂療法組與聯(lián)合組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）b試驗后，穴位按摩組、音樂療法組與聯(lián)合組之間存在組間差別（P＜0.05），經(jīng)LSD-t檢驗，同一時間內(nèi)，穴位按摩組和音樂療法組患者疼痛評分明顯高于聯(lián)合組（P＜0.05）；同一組內(nèi)，不同測量時間之間疼痛評分存在差別（P＜0.05），測量時間和干預之間有交互作用（P＜0.05）

試驗后②術(shù)后即刻 術(shù)后第1 d 術(shù)后第2 d 術(shù)后第5 d 術(shù)后第7 d穴位按摩組（n=44） 2.11±0.62 6.56±1.70 5.56±1.58 4.02±1.06 2.64±0.92音樂療法組（n=45） 2.02±0.54 6.40±1.80 5.60±1.54 3.87±1.08 2.42±0.87聯(lián)合組（n=48） 2.17±0.60 5.56±1.29 4.17±0.95 2.75±0.98 1.13±0.73 F值 0.717 5.249 16.518 20.760 44.289 P值 0.490 0.006 0.000 0.000 0.000參數(shù) 試驗前①

3 討論

TACE是中晚期肝癌患者姑息性治療的最佳方法，然而術(shù)后患者常伴肝區(qū)疼痛癥狀，主要原因有栓塞劑導致周圍組織急性缺血缺氧；治療后腫瘤壞死導致所在器官腫脹或病灶壞死水腫牽拉包膜；腫瘤組織壞死釋放前列腺素E、緩激肽等致痛炎性介質(zhì)；誤栓臨近正常臟器導致其缺血疼痛［17］。疼痛作為第五生命體征［18］，它的出現(xiàn)嚴重影響患者休息、治療效果及醫(yī)護服務評價。

目前已有學者研究穴位按摩或者音樂療法單獨作用對患者疼痛癥狀的影響，其研究結(jié)果證實［19-21］，穴位按摩及音樂療法確實均有緩解患者疼痛癥狀、促進患者舒適體驗的作用。穴位按摩和音樂療法均屬于非藥物疼痛管理的方法，其中穴位按摩是通過點法、按法、壓法、揉法等中醫(yī)手法刺激人體特定穴位，以達到通經(jīng)活絡、調(diào)整人體功能的目的［22］，而音樂療法則是通過其對下丘腦、邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的直接影響，刺激腦垂體分泌并釋放內(nèi)啡肽，使患者在疼痛程度可接受的前提下，進一步緩解和減輕疼痛［23］，并且可以緩解多種急性和慢性疼痛，包括分娩鎮(zhèn)痛、手術(shù)鎮(zhèn)痛等［14］。本研究將穴位按摩和音樂療法聯(lián)合應用于TACE術(shù)后患者疼痛癥狀的管理，觀察聯(lián)合應用對TACE術(shù)后患者疼痛癥狀的改善情況。由表2可知，穴位按摩組、音樂療法組與聯(lián)合組之間存在組間差別（P＜0.05），同一時間內(nèi)，穴位按摩組和音樂療法組患者疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種方法的疼痛緩解作用相差不大；將兩種方法聯(lián)合使用后，同一時間內(nèi)患者疼痛程度低于單獨使用組（P＜0.05），說明TACE術(shù)后將穴位按摩和音樂療法聯(lián)合使用可以更好地緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，減輕患者痛苦，因此將穴位按摩和音樂療法聯(lián)合應用于TACE術(shù)后患者疼痛癥狀的管理工作中是有效的。此外，表2結(jié)果顯示本試驗干預方法與測量時間具有交互作用，隨著時間延長，患者疼痛評分呈下降趨勢，說明同一組內(nèi)，時間因素對疼痛干預效果也有一定的影響。在術(shù)后第7天干預結(jié)束后，本研究對患者的術(shù)后疼痛控制情況及疼痛控制滿意度進行了調(diào)查，結(jié)果見表3，可知3組患者在疼痛對身體或日常生活的影響及患者對控制或減輕疼痛方法的滿意度這兩個方面比較，穴位按摩和音樂療法組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而這2組與聯(lián)合組相比P＜0.05，說明將兩種方法相聯(lián)合時，不僅有利于減輕疼痛對患者身體和生活的影響，而且可以提高患者對疼痛控制的滿意度。

表3 三組患者HPOI量表得分比較分

表3 三組患者HPOI量表得分比較分

①、③經(jīng)LSD-t檢驗，與聯(lián)合組相比，P＜0.05②經(jīng)LSD-t檢驗，三組分別兩兩比較，P＞0.05

參數(shù) 疼痛對身體或日常生活的影響a疼痛控制教育滿意度b對控制或減輕疼痛方法的滿意度③穴位按摩組（n=44）音樂療法組（n=45）聯(lián)合組（n=48）F值 145.587 2.575 330.281 P值 0.000 0.080 0.000 34.82±1.85 46.80±1.15 56.72±1.10 35.22±1.52 46.52±1.22 56.49±1.30 30.10±1.46 47.01±1.34 62.90±1.61

綜上所述，穴位按摩和音樂療法簡便易行，安全無不良作用，將其聯(lián)合運用于TACE術(shù)后患者的疼痛治療中，能切實緩解患者疼痛癥狀，加強護患協(xié)作與交流，提高患者疾病治療效果和信心。此種聯(lián)合方法為臨床疼痛癥狀管理工作提供了新思路，具有較好的臨床價值。但是本研究仍存在一些不足，如在對患者實施音樂療法干預時，目前只是采用患者喜好的低音調(diào)管弦樂，而未經(jīng)過前期研究來個性化選擇適合肝癌患者的音樂曲目；再如只在首次行TACE術(shù)的住院患者中進行了研究，而未開展此聯(lián)合技術(shù)在其他肝癌患者及出院患者延續(xù)性護理工作中的應用研究等。在該項目的后續(xù)研究中，我們將會對以上問題進行進一步探索驗證及報道，以期在臨床上得到推廣和應用。