放射性125I粒子植入治療不可手術(shù)切除軟組織肉瘤9例

楊智杰， 高 貞， 苑徳月， 劉 洋， 梁巖松， 于慧敏， 張宏濤， 王 娟

軟組織肉瘤是發(fā)生在間葉組織的惡性腫瘤，外科手術(shù)切除是其治療最有效的方法，也是絕大多數(shù)軟組織肉瘤唯一的治愈措施［1］。異環(huán)磷酰胺和阿霉素是軟組織肉瘤化療的主要藥物，單獨應(yīng)用的反應(yīng)率為20%～30%［2］。軟組織肉瘤標準放射治療劑量為60～65 Gy，研究報道軟組織肉瘤外放療劑量≥60 Gy時將增加正常組織的損傷，故無法通過提高放療劑量來提高控制率［3-4］。而放射性125I粒子治療作為一種內(nèi)放療，能明顯提高腫瘤組織劑量而對正常組織損傷很小，可能對放、化療后復(fù)發(fā)以及外科術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤患者提供一種新的治療方案。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2008年11月—2017年3月于我院就診經(jīng)病理明確診斷為軟組織肉瘤，并由2名副高級職稱醫(yī)師證明不可手術(shù)切除的9例患者，患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

1.1.2 器材 美國Mick Radio-Nuclear公司提供Mick粒子植入槍和18 G粒子植入針。北京智博高科生物技術(shù)有限公司提供的放射性125I粒子，單個粒子長度 4.5 mm，直徑 0.8 mm，放射性活度0.3～0.8 mCi，半衰期 59.6 d，γ 射線能量 27～35 kev，外殼為鎳鈦合金包殼。美國SSGI公司提供三維治療計劃和質(zhì)量驗證系統(tǒng)。中國計量科學(xué)研究院提供RM-905a放射性活度計。美國GE公司提供的PET-CT，DiseoveryCT750HD型。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療計劃的制訂 術(shù)前1周行CT增強掃描（層厚5 mm），將 CT掃描圖像導(dǎo)入三維治療計劃系統(tǒng)（3D-TPS），設(shè)計手術(shù)入路，勾畫靶區(qū)及腫瘤周圍危及器官，應(yīng)用三維治療計劃系統(tǒng)設(shè)計粒子植入計劃，確定腫瘤靶區(qū)劑量，粒子數(shù)目、活度和空間排列，植入路徑等治療計劃。

1.2.2 粒子植入方法 術(shù)前給予精神緊張的患者鎮(zhèn)靜劑。根據(jù)患者粒子植入部位取適當?shù)捏w位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，CT掃描定位選取穿刺點，避開重要血管及神經(jīng)，確定穿刺路徑的深度與角度，依據(jù)術(shù)前治療計劃經(jīng)皮穿刺植入粒子，外周密集，中心稀疏，粒子間距在0.5～0.8 cm。植入125I粒子后，即刻行CT檢查，了解粒子分布均勻情況，必要時補植粒子。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 d內(nèi)行CT掃描，將CT圖像傳入TPS行質(zhì)量驗證。根據(jù)劑量-體積直方圖（DVH）得出腫瘤的實際受照劑量。給予患者鉛衣，床旁放置鉛擋板行放射防護。

1.2.4 觀察指標 ①局控率，術(shù)后6個月行CT掃描評價和確認療效，根據(jù)2000年實體腫瘤的療效評價標準（RECIST Version），完全緩解（CR）：目標病灶消失維持 4周；部分緩解（PR）：靶病灶長徑比基線水平減少至少30%維持4周；穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到疾病進展（PD）水平，介于兩者之間；PD：靶病灶長徑比基線水平增加≥20%或出現(xiàn)新病灶，評價腫瘤局部控制率（CR+PR+SD/總數(shù)）%。②癥狀評估，疼痛評價標準采用數(shù)字評估法（NRS），體力狀況采用PS評分標準。③并發(fā)癥，按照腫瘤放射協(xié)作組/歐洲腫瘤研究及治療（RTOC/EORTC）毒性分級標準評分。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，利用秩和檢驗對術(shù)前、術(shù)后的PS評分、NRS評分進行比較，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 局部控制率

術(shù)后6個月行CT確認療效，9例患者應(yīng)用粒子植入技術(shù)共治療局部可評價病灶10個，總的局部控制率（CR+PR+SD）為 9/10（90%），見表2。

表2 患者粒子植入情況

2.2 癥狀評估

9例患者PS評分由粒子植入術(shù)前1.6±0.7降為1.1±0.6，P＝0.046；疼痛評分由術(shù)前平均 3.8分降為1.3分，P＝0.026，植入前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 并發(fā)癥

1例患者粒子植入術(shù)后3個月出現(xiàn)皮膚潰瘍，經(jīng)清創(chuàng)換藥治療1個月后痊愈，余患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

外科手術(shù)仍然是軟組織肉瘤唯一可獲得根治的治療手段［5］。但即使行廣泛切除和三維切除后，仍有30%～50%患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移［6］。對于晚期、不可手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤患者，以蒽環(huán)類和/或異環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的方案仍然是一線標準化療方案，但有效率僅在10%～25%［7］。雖然軟組織肉瘤放療的臨床療效肯定，但對晚期反復(fù)手術(shù)復(fù)發(fā)或無手術(shù)切除可能的患者，傳統(tǒng)的外照射因放射性損傷不良反應(yīng)，包括水腫、纖維化、關(guān)節(jié)僵硬及放療后繼發(fā)惡性腫瘤等，會嚴重影響放療的效果［8-9］且患者常常不能耐受而終止治療。本研究中的放射性粒子植入術(shù)屬于近距離放射治療中組織間放射治療范疇，具有獨特的物理學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢，靶向作用強，毒副作用少［10］。

放射性粒子植入治療已廣泛應(yīng)用于實體腫瘤治療領(lǐng)域，如頭頸部惡性腫瘤、肺癌、胰腺癌、轉(zhuǎn)移癌［11-14］等。 趙丹等［15］研究125I 放射性粒子植入治療兒童口腔頜面一頭頸部軟組織肉瘤的應(yīng)用，顯示125I粒子植入聯(lián)合化療及手術(shù)的綜合治療，1年及3年局控率均為94.1%。本研究入選的軟組織肉瘤病例均為中老年不可手術(shù)切除且分期較晚的患者，經(jīng)過單純125I粒子植入術(shù)后，局部控制率達到90%，PS評分和NRS評分在術(shù)前、術(shù)后均有明顯改善，提示放射性125I治療軟組織肉瘤具有較高的局部控制率和疼痛緩解率。

本研究中處方劑量為92～169 Gy，根據(jù)放射性125I粒子植入治療腫瘤專家共識，當復(fù)發(fā)軟組織腫瘤直徑≤7 cm 時處方劑量為 140～160 Gy［16］。 本研究觀察到對于小腫瘤很容易達到這一劑量。5例腫瘤6個病灶直徑＜7 cm的患者粒子植入術(shù)后6個月無一例進展。本研究有4例軟組織肉瘤直徑＞7 cm患者，為減少因腫瘤縮小過快導(dǎo)致的并發(fā)癥，嘗試通過適當降低處方劑量以減少并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中1例患者出現(xiàn)皮膚潰瘍并發(fā)癥，考慮皮膚受量過大的原因，可能與如下有關(guān)：①腫瘤體積縮小過快。吳娟等［17］研究提示放射性125I粒子植入時，腫瘤縮小速度每個月為15%～20%可能較為適宜，＞20%提示劑量可能過高。②腫瘤邊緣距皮膚太近。因此在臨床中，當軟組織肉瘤腫瘤直徑＞7 cm，腫瘤靠近皮膚等危及器官或預(yù)計腫瘤縮小過快時，可適當降低處方劑量。