應(yīng)用Delphi法確定社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的知信行問卷內(nèi)容

葉莎莎，潘志剛，劉灣灣，朱靈平

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常，隨著人口老齡化，心房顫動(dòng)已成為老年人的常見病。估計(jì)全國有近千萬心房顫動(dòng)患者，其中非瓣膜性心房顫動(dòng)患者約占65.2%［1］。有研究顯示，中國心房顫動(dòng)及其相關(guān)卒中負(fù)擔(dān)增加顯著，近11年心房顫動(dòng)患病率增加20倍，心房顫動(dòng)患者卒中患病率增加13倍［2］。由于心房顫動(dòng)并發(fā)卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，使得抗凝治療成為心房顫動(dòng)患者治療策略的重中之重［3］。但是我國非瓣膜性心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療率低，特別是在基層醫(yī)院［4］。目前在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，心房顫動(dòng)的診治還不夠規(guī)范。促進(jìn)心房顫動(dòng)患者合理抗凝治療不僅是?？漆t(yī)生的研究重點(diǎn)，也是社區(qū)全科醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)。社區(qū)全科醫(yī)生是心房顫動(dòng)患者管理的第一道防線，其對(duì)心房顫動(dòng)規(guī)范管理的認(rèn)知直接影響患者的治療效果。知信行（KAP）問卷一般用于了解目標(biāo)人群衛(wèi)生保健的知識(shí)、態(tài)度和行為狀況，對(duì)相關(guān)內(nèi)容的需求及方法和內(nèi)容的接受程度等許多方面信息［5］。本研究以知識(shí)-信念-行為模式為理論框架、在查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)、心房顫動(dòng)管理相關(guān)指南和借鑒國外心房顫動(dòng)相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的KAP問卷（以下簡稱KAP問卷），調(diào)查社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的知識(shí)、態(tài)度、行為情況，為進(jìn)一步研究社區(qū)老年心房顫動(dòng)患者規(guī)范使用抗凝治療率低的原因和分析影響社區(qū)全科醫(yī)生KAP的因素提供調(diào)查工具。

1 研究方法

1.1 研究時(shí)間 本研究起止時(shí)間是2017年10月—2018年1月。

1.2 擬定初始KAP問卷 以知識(shí)-信念-行為模式［5］為理論框架，在查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)、心房顫動(dòng)管理相關(guān)指南和借鑒國外心房顫動(dòng)相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上形成初始KAP問卷，其包括74個(gè)條目，分為知識(shí)（24個(gè)條目）、態(tài)度（27個(gè)條目）、行為（23個(gè)條目）3個(gè)維度（見表1）。

表1 初始社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的KAP問卷Table 1 Initial KAP questionnaire for anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation

（續(xù)表1）

（續(xù)表1）

1.3 編制Delphi專家函詢問卷 Delphi專家函詢問卷主要包括課題介紹說明、填表說明、初始KAP問卷主體、專家基本資料和權(quán)威調(diào)查表。其中初始KAP問卷主體包括對(duì)初始KAP問卷的修改建議（設(shè)有初始KAP問卷每個(gè)條目及整體問卷的意見修改欄，供專家對(duì)條目提出修改建議）和條目評(píng)價(jià)（采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，專家分別從內(nèi)容代表性、條目重要性與評(píng)價(jià)可行性3個(gè)角度給每個(gè)條目評(píng)分：1分表示“很不重要”，2分表示“較不重要”，3分表示“一般”，4分表示“比較重要”，5分表示“很重要”）。專家基本資料包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域、從事工作年限。權(quán)威調(diào)查表用來評(píng)估專家在研究相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威程度，其以自我評(píng)價(jià)為主，用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，一般由2個(gè)因素決定：一個(gè)是專家判斷系數(shù)（Ca），即專家對(duì)條目做出判斷的依據(jù)，其來源分別為理論分析、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直接判斷，每個(gè)判斷依據(jù)對(duì)專家判斷的影響程度分為很大、大、中、小、很小，分別對(duì)應(yīng)不同的系數(shù)（見表2），計(jì)算各來源系數(shù)的均值即Ca，Ca接近l.00時(shí)，意味著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論分析對(duì)專家意見的影響程度較大，Ca接近0.60時(shí)，意味著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論分析對(duì)專家意見影響較小［6］；另一個(gè)是專家熟悉程度（Cs），即專家對(duì)問題的熟悉程度，設(shè)置為很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉和很熟悉5個(gè)等級(jí)，分別用1、2、3、4、5賦值，計(jì)算所有函詢專家的平均Cs。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr范圍為0～1.00，Cr越大，說明專家的權(quán)威程度越高［7］。

表2 Delphi函詢專家判斷依據(jù)Table 2 Expert judgment basis of Delphi consultation

1.4 組建Delphi專家函詢小組 選擇專家的標(biāo)準(zhǔn)：（1）專業(yè)知識(shí)豐富，有多年心血管領(lǐng)域工作的經(jīng)歷；（2）中級(jí)職稱及以上；（3）對(duì)該研究有較高的積極性，愿意參加函詢。根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)和研究可行性，采用目的抽樣法共選取來自北京和上海的15位專家組成Delphi專家函詢小組。

1.5 Delphi法函詢 采用電子郵件的方式發(fā)放Delphi專家函詢問卷，填寫周期為1周，共進(jìn)行2輪函詢，間隔4～8周。根據(jù)相似研究［8］和函詢結(jié)果確定條目的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）條目均分≥4.0分；（2）變異系數(shù)（CV）＜0.25；（3）專家沒有提出建議與疑問的條目；（4）經(jīng)課題組成員討論無異議的條目［9］。第1輪函詢后，本課題組將專家建議進(jìn)行歸納整理，對(duì)初始KAP問卷進(jìn)行修改，形成第2輪函詢問卷，再次向?qū)＜液?，專家意見趨于一致，將其建議進(jìn)行歸納整理，最終確定并形成KAP問卷。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄專家基本資料、專家積極性、專家修改建議、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度。其中專家積極性用專家積極系數(shù)表示，其通過問卷的有效回收率來判斷；專家積極系數(shù)越大，表示專家積極性越高。專家意見集中程度用每個(gè)條目內(nèi)容代表性、條目重要性、評(píng)價(jià)可行性得分的平均數(shù)表示，平均數(shù)越大，專家意見越集中，說明指標(biāo)越重要。專家意見協(xié)調(diào)程度采用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）及顯著性檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）評(píng)估。其中CV僅能說明所有專家對(duì)某一個(gè)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，CV越小說明專家的意見越一致，CV＜0.25表明指標(biāo)較好［10］；W及顯著性檢驗(yàn)可反映所有專家對(duì)總體問卷意見的協(xié)調(diào)程度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件以雙錄入形式錄入數(shù)據(jù)，采用Excel 2007軟件和SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以平均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 第1輪函詢發(fā)出15份Delphi專家函詢問卷，回收有效問卷15份，有效回收率為100.0%；第2輪函詢發(fā)出15份Delphi專家函詢問卷，回收有效問卷14份，有效回收率為93.3%。

2.2 專家基本資料 15例專家中，10例（66.7%）為女性，9例（60.0%）為40～49歲，11例（73.3%）為博士學(xué)歷，7例（46.7%）為副高級(jí)職稱，12例（80.0%）來自心血管內(nèi)科，7例（46.7%）從事工作年限為10～＜20年（見表3）。

2.3 專家積極性 第1輪函詢的專家積極系數(shù)為100.0%，第2輪函詢的專家積極系數(shù)為93.3%。

2.4 專家修改建議 第1輪函詢結(jié)果顯示，專家有6條建議，分別為刪除復(fù)雜的心房顫動(dòng)分型的具體定義、刪除新型出血評(píng)分如ORBIT評(píng)分、刪除華法林的抗凝機(jī)制、刪除有關(guān)新型口服抗凝藥種類與抗凝機(jī)制的條目、刪除新型口服抗凝藥相關(guān)適應(yīng)證與風(fēng)險(xiǎn)的條目和刪除內(nèi)容上相似與重復(fù)的條目。經(jīng)課題組討論后初始KAP問卷中知識(shí)維度刪除C3、C5、C11、C17、C23和C24，剩余18個(gè)條目；態(tài)度維度刪除D1、D12、D14、D15、D16、D19和D20，剩余21個(gè)條目；行為維度刪除E3、E6、E8和E11，剩余19個(gè)問卷?xiàng)l目。在保留的條目中，根據(jù)專家相關(guān)意見進(jìn)行了內(nèi)容修改：在D13和D15中均將“帶來獲益和風(fēng)險(xiǎn)”改為“帶來降低卒中風(fēng)險(xiǎn)和引起出血風(fēng)險(xiǎn)”；在E12和E13中分別增加患者的性別；在E14中補(bǔ)充消化道出血轉(zhuǎn)歸內(nèi)容，增加“現(xiàn)已停止出血1周”。

第2輪函詢結(jié)果顯示，專家有3條建議，分別為合并D6與D7為“我認(rèn)為‘了解心房顫動(dòng)患者的卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)'對(duì)我的心房顫動(dòng)患者很重要?！焙喜8與D9為“我不認(rèn)為‘降低心房顫動(dòng)引起的卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)'對(duì)我的心房顫動(dòng)患者不重要?！焙秃喜22與D23為“我認(rèn)為‘能夠負(fù)擔(dān)得起藥費(fèi)和遵循治療方案'對(duì)我的心房顫動(dòng)患者很重要?！钡?輪函詢后對(duì)初始KAP問卷?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)整并刪除C22和E10。

2.5 專家權(quán)威程度 Ca=0.83，Cs=0.92，Cr=0.87。

2.6 專家意見集中程度 初始KAP問卷中知識(shí)維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.93～4.89分，第2輪函詢?yōu)?.31～4.98分（見表4）；態(tài)度維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.45～4.76分，第2輪函詢?yōu)?.19～4.94分（見表5）；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.80～4.93分，第2輪函詢?yōu)?.15～4.91分（見表6）。

2.7 專家意見協(xié)調(diào)程度 初始KAP問卷中知識(shí)維度的CV第 1 輪函詢?yōu)?0.06～0.32，第 2 輪函詢?yōu)?0.02～0.10（見表4）；態(tài)度維度的CV第1輪函詢?yōu)?.09～0.47，第2輪函詢?yōu)?.03～0.10（見表5）；行為維度的CV第1輪函詢?yōu)?.04～0.38，第2輪函詢?yōu)?.03～0.10（見表6）。第1輪函詢專家意見的W=0.221，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=241.554、P＜0.001。第2輪函詢專家意見的W=0.403，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=321.699、P＜0.001。

2.8 KAP問卷 綜上，最終形成KAP問卷，其包括52個(gè)條目，分為知識(shí)（17個(gè)條目）、態(tài)度（17個(gè)條目）、行為（18個(gè)條目）3個(gè)維度（見表7）。

表3 Delphi函詢專家基本資料（n=15）Table 3 Basic information of Delphi consulted experts

3 討論

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一［1］，其危害很大，心房顫動(dòng)患者較無心房顫動(dòng)患者卒中發(fā)生率增高6倍［4，11］。我國心房顫動(dòng)患病率很高［1］，流行病學(xué)資料顯示我國心房顫動(dòng)患者卒中患病率高達(dá)24.8%［4］。心房顫動(dòng)患者常需長期、甚至是終身管理，而這種終身管理不可能在三級(jí)醫(yī)院完成，由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生提供專業(yè)、有效的管理最符合心房顫動(dòng)管理的規(guī)律和心房顫動(dòng)患者的實(shí)際需求［5］。故促進(jìn)心房顫動(dòng)患者合理抗凝治療不僅是?？漆t(yī)生的研究重點(diǎn)，也是社區(qū)全科醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)。但中國的心房顫動(dòng)抗凝管理服務(wù)剛剛起步［3］，目前在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，心房顫動(dòng)的診治還不夠規(guī)范［12］。因此社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)心房顫動(dòng)抗凝治療的知識(shí)、態(tài)度和行為的現(xiàn)況調(diào)查很有必要。但是，目前還沒有用于評(píng)價(jià)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)心房顫動(dòng)抗凝治療KAP情況的可靠且有效的問卷。

Delphi法是一種有效的直觀預(yù)測技術(shù)，廣泛應(yīng)用于許多領(lǐng)域，其是在廣泛征詢專家意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)過有組織的反復(fù)信息交流，使意見逐步趨于一致［7，13］。目前Delphi法已經(jīng)用于評(píng)價(jià)指標(biāo)與量表的開發(fā)［14-15］，但是目前還未有用該方法開發(fā)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)心房顫動(dòng)患者抗凝治療的KAP問卷，所以有必要采用Delphi法開發(fā)相關(guān)KAP問卷。

研究表明，有效回收率＞60%是可以接受的，有效回收率＞70%是非常好的［6］。本研究中，2輪函詢的專家積極系數(shù)均超過90.0%，并且多位專家提出寶貴意見，提示本研究專家具有較高的積極性。

專家權(quán)威程度是Delphi法成敗的關(guān)鍵，專家選擇的不合適可能會(huì)增加評(píng)價(jià)中的偏倚和/或?qū)е潞兊膽?yīng)答率下降［16］。本研究選擇函詢的專家來自老年科、內(nèi)科、全科、心血管內(nèi)科，涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域廣，其中從事心血管專業(yè)者高達(dá)80.0%，副高級(jí)及以上職稱者和10年及以上從事工作年限者均超過70.0%。根據(jù)相關(guān)研究，當(dāng)Cr≥0.70時(shí)，說明專家對(duì)研究所涉及的領(lǐng)域熟悉［6］；當(dāng)Cr＞0.80時(shí)，說明專家對(duì)內(nèi)容的選擇有很好的把握性［17］。本研究結(jié)果顯示，Cr為0.87，提示選

擇的專家對(duì)本研究所涉及的領(lǐng)域權(quán)威程度高，函詢結(jié)果可靠性好。

表4 初始KAP問卷中知識(shí)維度的專家意見集中程度及CVTable 4 The concentration and the CV of experts' opinions in the knowledge dimension of initial KAP questionnaire

表5 初始KAP問卷中態(tài)度維度的專家意見集中程度及CVTable 5 The concentration and the CV of experts' opinions in the attitude dimension of initial KAP questionnaire

本研究共經(jīng)過2輪函詢，第1輪函詢專家給出6條具體建議，主要是刪除一些專業(yè)性過強(qiáng)的知識(shí)條目，包括復(fù)雜心房顫動(dòng)分型的具體定義、新型出血評(píng)分如ORBIT評(píng)分、新型口服抗凝藥種類與抗凝機(jī)制和新型口服抗凝藥相關(guān)適應(yīng)證與風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)容上相似與重復(fù)的條目等，即從知識(shí)、態(tài)度、行為維度中刪除條目C3、C5、C11、C17、C23、C24、D1、D12、D14、D15、D16、D19、D20、E3、E6、E8、E11。 第 2 輪函詢專家給出3條具體建議，主要是合并心房顫動(dòng)抗凝內(nèi)容相關(guān)聯(lián)的條目，如將心房顫動(dòng)的卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合并，使條目更加精簡易懂。

專家意見的集中程度一般可用各指標(biāo)均數(shù)來反映，其數(shù)值越大說明專家認(rèn)為該項(xiàng)指標(biāo)越重要［17］。本研究結(jié)果顯示，初始KAP問卷中知識(shí)維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.93～4.89分，第2輪函詢?yōu)?.31～4.98分；態(tài)度維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.45～4.76分，第2輪函詢?yōu)?.19～4.94分；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.80～4.93分，第2輪函詢?yōu)?.15～4.91分。說明初始KAP問卷經(jīng)過兩輪函詢調(diào)整后，知識(shí)、態(tài)度、行為維度的第2輪均數(shù)較第1輪均數(shù)有所升高，即第2輪的專家意見集中程度較第1輪高。

表6 初始KAP問卷中行為維度的專家意見集中程度及CVTable 6 The concentration and the CV of experts' opinions in the practice dimension of initial KAP questionnaire

專家意見的協(xié)調(diào)程度包括CV和W。CV是反映專家對(duì)某一指標(biāo)重要性評(píng)分的波動(dòng)程度，CV越小，波動(dòng)性越小，專家意見的協(xié)調(diào)程度越高［17］。本研究結(jié)果顯示，初始KAP問卷中知識(shí)維度的CV第1輪函詢?yōu)?.06～0.32，第2輪函詢?yōu)?.02～0.10；態(tài)度維度的CV第1輪函詢?yōu)?.09～0.47，第2輪函詢?yōu)?.03～0.10；行為維度的CV第1輪函詢?yōu)?.04～0.38，第2輪函詢?yōu)?.03～0.10。說明初始KAP問卷經(jīng)過2輪函詢調(diào)整后，知識(shí)、態(tài)度、行為維度的第2輪CV較第1輪CV小，即第2輪的專家意見協(xié)調(diào)程度較第1輪高。W反映全部專家對(duì)某方案的所有指標(biāo)評(píng)價(jià)是否一致［17］。W＞0.3，說明專家意見趨于一致，顯著性檢驗(yàn)的P值＜0.05，說明專家意見非偶然趨于一致［13］。本研究結(jié)果顯示，第1輪函詢和第2輪函詢的W分別為0.221和0.403，顯著性檢驗(yàn)的P值均＜0.001，提示經(jīng)過2輪函詢后，專家對(duì)所有條目的意見趨于一致，函詢結(jié)果的可信度較高。

綜上所述，本研究以知識(shí)-信念-行為模式為理論，以大量國內(nèi)外文獻(xiàn)、心房顫動(dòng)管理相關(guān)指南和國外心房顫動(dòng)相關(guān)問卷為基礎(chǔ)，采用Delphi法構(gòu)建了KAP問卷，其包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共52個(gè)條目。且經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，專家積極系數(shù)、權(quán)威程度較高，意見較集中，函詢結(jié)果科學(xué)性、可信度和可靠性高。下一步的研究方向是運(yùn)用KAP問卷對(duì)上海市社區(qū)全科醫(yī)生展開調(diào)查，進(jìn)行信效度分析，并進(jìn)一步完善問卷。

表7 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的KAP問卷Table 7 KAP question naire for anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation

本研究局限性：

本研究通過兩輪函詢后開發(fā)的社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療的知信行（KAP）問卷應(yīng)用的人群范圍較窄，主要適用于社區(qū)西醫(yī)全科醫(yī)生，可能對(duì)社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)生來說問卷知識(shí)維度的題目較難，會(huì)影響其區(qū)分度。

作者貢獻(xiàn)：葉莎莎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；葉莎莎、潘志剛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、英文的修訂；劉灣灣進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；朱靈平進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。