輕度認(rèn)知功能障礙向癡呆進(jìn)展的危險因素及保護(hù)因素研究

周媛媛，周香蓮，王杰，王麗娜

國際助老會2015報告顯示：全球“60歲+”人口約9.01億（12.3%），至2030年老齡人口將增至14.02億（16.5%）［1］。2016年我國社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示：我國60周歲及以上人口約2.308億人，約占總?cè)丝诘?6.7%［2］。老齡化及隨年齡推進(jìn)伴發(fā)的認(rèn)知功能障礙，尤其是阿爾茨海默?。ˋD）將在養(yǎng)老、醫(yī)療等照護(hù)成本方面對家庭乃至社會造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，針對癡呆的防治策略，國內(nèi)外多數(shù)基礎(chǔ)研究及臨床研究已轉(zhuǎn)向癡呆的前臨床階段——輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）領(lǐng)域。MCI是大腦正常老化和癡呆之間的過渡狀態(tài)，被認(rèn)為是各種癡呆性、神經(jīng)變性疾病的前驅(qū)階段［3］，其認(rèn)知功能損害程度較正常老化嚴(yán)重，雖然初期常伴隨輕度的記憶障礙，但在幾年內(nèi)將逐漸發(fā)展為嚴(yán)重認(rèn)知功能損害和功能性障礙［4］。我國社區(qū)MCI患病率為18.5%［5］，在臨床中MCI向癡呆（尤其是AD）進(jìn)展的年轉(zhuǎn)化率為7.5%～16.5%，社區(qū)情境轉(zhuǎn)化率為5.4%～11.5%［6］，而正常老年人癡呆轉(zhuǎn)化率僅為1%～2%［7］。相反，MCI向正常認(rèn)知（NC）逆轉(zhuǎn)的發(fā)生率為2%～53%［8-9］?？梢姡琈CI是一個持續(xù)短、風(fēng)險高、不穩(wěn)定的階段，此階段為癡呆的防治提供了一個最佳的“干預(yù)窗口期”。

鑒于MCI與癡呆、NC之間的進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)關(guān)系，考慮到既往研究對認(rèn)知功能障礙的歸因?qū)W研究多集中在MCI階段或癡呆階段，本文聚焦MCI向癡呆進(jìn)展階段，以高危人群、可干預(yù)性影響因素為重點，探索MCI向癡呆進(jìn)展中的保護(hù)因素及危險因素，為研究MCI向癡呆進(jìn)展的發(fā)生機制，探索系統(tǒng)有效的護(hù)理干預(yù)，從而為延緩或逆轉(zhuǎn)進(jìn)展性認(rèn)知功能下降提供理論借鑒與實踐指導(dǎo)。

1 MCI概述

MCI泛指各種原因?qū)е吕夏陚€體發(fā)生輕度認(rèn)知功能損害，但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，其核心癥狀為認(rèn)知功能減退。根據(jù)病因或大腦損害部位不同，MCI可累及記憶、語言、注意、執(zhí)行、視空間、信息處理速度等對應(yīng)領(lǐng)域，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)、角度，MCI分類亦不同［10-11］，詳見表1。目前的研究基本明確MCI存在4種臨床轉(zhuǎn)歸結(jié)局，即（1）部分進(jìn)展為老年性癡呆；（2）部分進(jìn)展為其他類型癡呆；（3）不進(jìn)展，不好轉(zhuǎn)，病情保持穩(wěn)定；（4）逆轉(zhuǎn)為NC狀態(tài)［12］。

MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)有多種國際版本，包括梅奧臨床醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)［13］、國際工作組（IWG）標(biāo)準(zhǔn)［14］、美國國立衰老研究院和阿爾茨海默病協(xié)會（NIA-AA）標(biāo)準(zhǔn)［15］、精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）［16］及阿爾茨海默病神經(jīng)影像學(xué)計劃（ADNI）［17］。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然在具體條目內(nèi)容、亞類分型及認(rèn)知功能損害的界定值方面存在輕微差異，但均包含PETERSEN等［18-19］最早提出的MCI診斷要點：（1）主觀報告記憶力下降，最好有知情人提供信息佐證；（2）在客觀測試中表現(xiàn)出與年齡和受教育水平不符的記憶功能（或其他認(rèn)知功能）損害；（3）總體認(rèn)知功能相對完好；（4）日常生活功能不受影響；（5）沒有癡呆。我國MCI社區(qū)性篩查研究多運用PETERSEN等［18-19］的診斷要點，精神科臨床實踐多運用DSM-5進(jìn)行MCI診斷。

圖1 MCI向癡呆進(jìn)展的影響因素體系框架圖Figure 1 Framework diagram of the factors affecting MCI progression towards dementia

表1 MCI分類及特征Table 1 Classification and characteristics of MCI

2 MCI向癡呆進(jìn)展的危險因素及保護(hù)因素

MCI向癡呆進(jìn)展是多種復(fù)雜因素交互作用的結(jié)果，本文從社區(qū)環(huán)境、高危人群、生活方式與行為習(xí)慣3個維度總結(jié)與分析已被研究證實的有關(guān)MCI向癡呆進(jìn)展的影響因素（見圖1）。

2.1 MCI向癡呆進(jìn)展的社區(qū)環(huán)境因素

2.1.1 既往研究所關(guān)注的認(rèn)知功能相關(guān)的社區(qū)環(huán)境因素 有關(guān)環(huán)境因素，特別是社區(qū)環(huán)境對認(rèn)知功能的影響過程，國內(nèi)研究關(guān)注較少。而國外學(xué)者針對兩者之間的復(fù)雜關(guān)系早已開展探索，其所關(guān)注的社區(qū)環(huán)境因素主要包括：（1）區(qū)域剝奪，指強勢群體或區(qū)域借助政策空洞和行政強制手段，掠奪弱勢群體或區(qū)域的資源、資金、技術(shù)、人才、項目、政策傾向、生態(tài)、環(huán)境容量等，從而造成空間開發(fā)失調(diào)、資源配置失衡、政策調(diào)控能力受限甚至失效的現(xiàn)象［20］；（2）土地混合利用，其廣義概念為多種營利功能的結(jié)合，物質(zhì)和功能的空間整合，以及開發(fā)、計劃與規(guī)劃的統(tǒng)一；狹義概念指同一塊土地或建筑物中存在兩種以上的使用功能，如住宅、辦公、商店、工廠等［21］；（3）社區(qū)綠化空間，指社區(qū)中以綠化為主的各級公園、小型游園、道路綠化、居住區(qū)綠地、交通綠地、專用綠地、風(fēng)景區(qū)綠地、生產(chǎn)防護(hù)綠地等［22］；（4）社區(qū)犯罪，指在現(xiàn)代社區(qū)，由于彼此間聯(lián)系弱化，集體監(jiān)督效應(yīng)減弱而給不法分子可乘之機，導(dǎo)致犯罪案件頻發(fā)［23］。

2.1.2 社區(qū)環(huán)境因素對認(rèn)知功能的影響過程 目前，有關(guān)MCI或癡呆與社區(qū)環(huán)境各因素間的具體關(guān)系尚未明確。

（1）區(qū)域剝奪因素：既往研究表明，區(qū)域剝奪與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)［24］。從我國MCI區(qū)域發(fā)病率分布差異（西部地區(qū)14.7% ，東部地區(qū)9.6%［25］）推斷，區(qū)域剝奪可能是影響MCI發(fā)生及其向癡呆進(jìn)展的一個潛在的危險因素。一方面，區(qū)域剝奪背后是各種社區(qū)公共資源，尤其是健康資源的爭奪，包括衛(wèi)生醫(yī)療及保健資源，以及提供認(rèn)知刺激的各種設(shè)備、設(shè)施及環(huán)境，使得認(rèn)知功能在強勢區(qū)域與弱勢區(qū)域之間的分布出現(xiàn)了差異。另一方面，強勢區(qū)域?qū)】档年P(guān)注程度更好，進(jìn)而發(fā)展各項與健康相關(guān)的產(chǎn)業(yè)鏈，認(rèn)知功能障礙則可能會較早得到檢測與干預(yù)。然而，WU等［26］開展的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)加入個體人口學(xué)變量后，較高水平的區(qū)域剝奪與MCI或癡呆發(fā)生的相關(guān)性并不顯著，可見，個人社會經(jīng)濟學(xué)因素可能在區(qū)域剝奪對認(rèn)知功能的影響過程中發(fā)揮一定的調(diào)節(jié)作用。

（2）土地混合利用及社區(qū)綠化空間因素：CASSARINO等［27］通過對50歲以上居民的認(rèn)知功能進(jìn)行10年的觀察，發(fā)現(xiàn)高度土地混合利用及綠化面積與癡呆發(fā)生率下降有關(guān)，這可能與土地混合利用程度越高，社區(qū)功能越完善，社區(qū)老年人群更易獲得社區(qū)的各項服務(wù)，增加了其戶外軀體活動及社會互動行為的可能性，接受認(rèn)知刺激的深度與廣度更為顯著，從而延緩認(rèn)知功能的衰退進(jìn)程有關(guān)。然而，WU等［28］通過多元邏輯回歸探索認(rèn)知功能障礙與土地利用特征、農(nóng)村/城市類別的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)控制區(qū)域剝奪后，MCI發(fā)生率在土地混合利用水平較高的情況下略有增加，而癡呆發(fā)生率卻有所降低。分析這種現(xiàn)象可能的原因是，在土地混合利用水平高的社區(qū)環(huán)境下，正常老年人及MCI患者居住穩(wěn)定性較好，隨著時間的推移，總?cè)巳褐蠱CI發(fā)生率略有增加；而癡呆患者為了滿足接受專業(yè)治療及照護(hù)的需要，可能會遷離原來的社區(qū)，使得癡呆發(fā)生率有所下降，此項研究也再次證實了土地混合利用水平的重要影響。

（3）社區(qū)犯罪因素：高犯罪率的環(huán)境壓力會對老年人的情緒產(chǎn)生負(fù)面影響，增加其患抑郁癥的風(fēng)險，進(jìn)而增加認(rèn)知功能損害的風(fēng)險［29］。

由此可見，在社區(qū)環(huán)境下MCI向癡呆的進(jìn)展過程及結(jié)局受多重因素的影響，可能隨著時間的推移、住宅搬遷、經(jīng)濟地位、生活方式以及身心健康狀況的改變而發(fā)生變化。未來的縱向研究還需要設(shè)定平行對照，以明確社區(qū)環(huán)境因素在認(rèn)知功能損害過程中所發(fā)揮的潛在機制。

2.2 MCI向癡呆進(jìn)展的高危人群特征

2.2.1 年齡特征 年齡作為預(yù)測MCI發(fā)生的獨立危險因素，亦是MCI向癡呆進(jìn)展的主要危險因素［30］。相關(guān)的尸檢報告、流行病學(xué)研究及隊列研究結(jié)果已證實高齡及伴發(fā)的退行性MCI是進(jìn)展為癡呆的危險因素［30-32］。盡管如此，某些高齡個體最終并未出現(xiàn)癡呆相關(guān)的腦損傷［33］?？梢?，不同年齡個體間癡呆相關(guān)腦損傷的發(fā)生率存在顯著的異質(zhì)性。因此，探索特定年齡的MCI向癡呆進(jìn)展的個體差異性將為延緩癡呆進(jìn)展提供更為高效的干預(yù)思路。

2.2.2 性別特征 因診斷標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性，MCI向癡呆進(jìn)展的性別規(guī)律（性別間無差異），尚缺乏一致性結(jié)論［34-35］。亦有研究探討了年齡與性別兩因素在MCI向癡呆進(jìn)展過程中的交互作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)70～79歲男性MCI向癡呆的進(jìn)展率顯著高于女性，而80～89歲進(jìn)展率尚未呈現(xiàn)性別差異［30］。這一性別特征將有利于指導(dǎo)護(hù)理工作者鎖定特定年齡段中的高危目標(biāo)人群，開展相應(yīng)的病因機制、干預(yù)性研究或?qū)嵺`。

2.2.3 受教育程度特征 研究證實，高水平的受教育程度可以作為延緩認(rèn)知功能減退的保護(hù)性因素［30］。國內(nèi)學(xué)者梁小妞等［36］進(jìn)一步揭示，受教育程度對癡呆（含MCI）患者認(rèn)知功能的影響具有認(rèn)知域差異性，即受教育年限≥6年組被試、語言能力退化更為突出，而文盲組被試、定向功能退化尤為明顯；視空間與執(zhí)行功能在不同受教育程度間退化水平差異不顯著。由此可見，MCI向癡呆進(jìn)展的過程中，針對受教育程度對應(yīng)的優(yōu)先損害的認(rèn)知域，應(yīng)盡早選擇并實施配套的認(rèn)知訓(xùn)練（如加工速度訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、認(rèn)知控制訓(xùn)練、身體鍛煉及綜合認(rèn)知能力訓(xùn)練）可有效延緩MCI向癡呆的進(jìn)展。2.2.4 職業(yè)特征 少數(shù)研究曾揭示MCI發(fā)生的職業(yè)特征，并認(rèn)為大腦功能衰退可能與職業(yè)類型有關(guān)［37-39］。例如，DARTIGUES 等［37］的研究發(fā)現(xiàn)，與白領(lǐng)職業(yè)（即有較高教育背景和工作經(jīng)驗，且不需做大量體力勞動）人群相比，藍(lán)領(lǐng)職業(yè)（即以技術(shù)含量低的重復(fù)性體力勞動為主）人群有較高的MCI發(fā)生率。西班牙學(xué)者GRACIA REBLED等［38］亦得出相似結(jié)論，即手工職業(yè)者認(rèn)知功能損傷及向癡呆進(jìn)展的風(fēng)險顯著高于參與較高智力活動的職業(yè)者，這可能與復(fù)雜的工作及職業(yè)需求提高了腦神經(jīng)的儲備，從而減少認(rèn)知功能受損有關(guān)［39］。然而，職業(yè)并非認(rèn)知功能損害的獨立危險因素，不同職業(yè)所涉及的教育背景、經(jīng)濟水平、生活方式等均交互參與認(rèn)知功能損害過程。

圖2 地中海飲食圖譜Figure 2 Mediterranean diet schematic

2.3 MCI向癡呆進(jìn)展的相關(guān)生活方式與行為習(xí)慣因素 鑒于倫理的考慮，目前尚缺乏生活方式危險因素的隨機對照研究，但多數(shù)觀察性研究已經(jīng)證實生活方式因素在MCI向癡呆進(jìn)展中的風(fēng)險作用，相對危險度為0.5～2.0［40-41］。因此，積極開展MCI人群生活方式干預(yù)，指導(dǎo)該類人群采取健康的生活方式，對于延緩MCI向癡呆進(jìn)展具有重要意義。

2.3.1 飲食習(xí)慣 飲食習(xí)慣在延緩與年齡相關(guān)的認(rèn)知功能損害中發(fā)揮重要作用。富含海產(chǎn)品、水果、谷物、蔬菜的飲食可以預(yù)防老年人的認(rèn)知功能損害［42］。目前，在MCI向癡呆進(jìn)展的研究領(lǐng)域中，有兩種飲食習(xí)慣備受重視，一種是地中海飲食（MeDi）習(xí)慣，另一種為營養(yǎng)素飲食習(xí)慣。

（1）MeDi習(xí)慣：MeDi的特點是高攝入量的蔬菜、豆類、水果、谷物和不飽和脂肪酸（以橄欖油形式為主），中到高攝入量的魚肉類，低到中攝入量的乳制品，低攝入量的肉類和飽和脂肪酸，以及定期但適度攝入酒精［43-44］（見圖2）。MeDi的最大特征是強調(diào)多種食物的比例性攝入。具有MeDi習(xí)慣的個體發(fā)生認(rèn)知功能損害或癡呆的可能極低，并且從遺忘型MCI進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險更低［45］，這可能與MeDi可減少血管性意外、抑郁等精神疾病所致的認(rèn)知功能損害有關(guān)。MeDi可以作為延緩認(rèn)知功能衰退和降低癡呆風(fēng)險的有效預(yù)防措施，目前有關(guān)MeDi的研究仍存在一定局限性：對于食物的具體成分及攝入量尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；既往研究尚未涉及單一食物成分對認(rèn)知功能的特殊意義，以及食物之間的協(xié)同效應(yīng)；同時，MeDi對認(rèn)知功能的保護(hù)效應(yīng)多基于觀察性研究，是否存在如運動、社交等其他生活方式因素的參與，仍需要干預(yù)性研究驗證MeDi與認(rèn)知功能之間的因果關(guān)系。

（2）營養(yǎng)素飲食習(xí)慣：營養(yǎng)素飲食的特點是包含多種維生素和礦物質(zhì)的飲食，特別是富含類胡蘿卜素、維生素C、維生素B族等對認(rèn)知功能具有保護(hù)作用的食物。LU等［46］的一項橫斷面研究表明，營養(yǎng)素作為MCI發(fā)病的可調(diào)節(jié)性因素，如攝入不足，將增加MCI向癡呆進(jìn)展的風(fēng)險。低水平葉酸的攝入，可降低MCI個體血漿內(nèi)同型半胱氨酸水平（同型半胱氨酸水平過高會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、破壞機體凝血和纖溶之間平衡、引起血管平滑肌細(xì)胞增殖和膠原合成、加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程，從而導(dǎo)致葡萄糖和氧氣的運輸障礙，由此進(jìn)一步引起神經(jīng)元突觸、神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)障礙，最終累及認(rèn)知功能），從而延緩MCI的發(fā)展及降低MCI向癡呆進(jìn)展的風(fēng)險；維生素C及維生素E可限制血管炎性反應(yīng)，不僅可以延緩衰老的進(jìn)程，還可降低癡呆發(fā)生率［47］，因此，常用于老年認(rèn)知功能下降的補充劑；對于維生素B6、B12，少數(shù)隨機對照研究以及觀察性研究尚未發(fā)現(xiàn)維生素B12的攝入可延緩認(rèn)知功能損害的證據(jù)，而另一些研究卻證實維生素B6、B12可通過降低同型半胱氨酸水平（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）延緩認(rèn)知功能衰退［48-49］。可見，針對認(rèn)知功能損害，具體的營養(yǎng)素種類、營養(yǎng)素劑量-反應(yīng)關(guān)系等方面仍需要進(jìn)行細(xì)化研究。

2.3.2 吸煙 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吸煙將增加個體認(rèn)知功能損害程度［50-55］。JIA等［50］通過調(diào)查老年人群發(fā)現(xiàn)，吸煙者發(fā)生MCI的風(fēng)險比不吸煙者高2.33～3.22倍。既往吸煙但已戒煙者，認(rèn)知功能損害的相對危險度為0.74，而堅持吸煙者為2.3［51］。吸煙繼發(fā)的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低及三酰甘油（TG）增高是引起動脈粥樣硬化、血管性意外和認(rèn)知功能損害的一個核心機制［52］。因此，在戒煙行為受阻時，接受以HDL-C和TG為靶點的調(diào)脂藥物治療將有助于延緩MCI向癡呆進(jìn)展。同時，GONS等［53］發(fā)現(xiàn)，吸煙可破壞大腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的完整性，并引發(fā)認(rèn)知功能損傷，如放棄吸煙，破壞的大腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)完整性可以呈現(xiàn)逆轉(zhuǎn)性結(jié)局。然而，亦有研究認(rèn)為吸煙對認(rèn)知功能具有保護(hù)效應(yīng)，如NEWHOUSE等［54］對74例不吸煙MCI患者進(jìn)行干預(yù)性研究，結(jié)果顯示尼古丁貼片能夠在短期內(nèi)緩解MCI患者慢性記憶功能衰退，并且尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。煙草中所含的尼古丁能夠激活大腦中相對應(yīng)的受體，在大腦思維活動及記憶技巧中發(fā)揮重要作用，同時，尼古丁可通過其抗氧化效應(yīng)、降低神經(jīng)毒性等改善癡呆患者注意力和記憶能力，延緩認(rèn)知功能進(jìn)一步損害［55］。盡管如此，多維度考量吸煙的危害，仍不倡導(dǎo)吸煙。

2.3.3 飲酒 飲酒一直是醫(yī)學(xué)研究的健康問題，尤其關(guān)注不同飲酒量（從不飲酒、適量飲酒及過量飲酒）對健康的異質(zhì)性效應(yīng)。針對認(rèn)知功能損害這一臨床結(jié)局，ANTTILA等［56］研究表明，過量飲酒者及從不飲酒者發(fā)生MCI的危險是適量飲酒者的2倍，并且增加癡呆發(fā)展的可能性，適量飲酒具有認(rèn)知功能保護(hù)作用，這與GANGULI等［57］提出的輕～中度飲酒與認(rèn)知功能障礙和癡呆風(fēng)險降低相關(guān)的結(jié)論一致。長期大量飲酒可加重酒精的神經(jīng)元毒性作用，從而導(dǎo)致大腦永久性結(jié)構(gòu)和功能損傷，表現(xiàn)為損傷個體的注意力、精神運動速度、工作記憶等認(rèn)知功能［58］。然而，WILLETT等［44］研究發(fā)現(xiàn)，飲酒個體〔OR=0.85，95%CI（0.75，0.97）〕很少患有MCI，這可能與酒精可以擴張血管、減輕腦動脈的堵塞，以及增加腦部海馬中乙酰膽堿的釋放，從而提高認(rèn)知功能有關(guān)。當(dāng)然，飲酒對認(rèn)知功能的明確影響仍需要進(jìn)一步考量如下混合因素，包括酒精成分（如葡萄酒中的類黃酮有助于降低老年性癡呆的危險性［59］）、酒精量、性別與飲酒的關(guān)系、飲酒模式（如持續(xù)時間、合理的飲食結(jié)構(gòu)、是否處于戒煙期間）、個體自身伴發(fā)疾病等。同時，飲酒與吸煙之間可能存在交互作用，在交互作用顯著時，如何分離兩者對認(rèn)知功能損害的單獨效應(yīng)，如何確定不同飲酒量下煙草攝入量對認(rèn)知功能影響的差異性，尚需要深入探討。

2.3.4 社會關(guān)系 社會關(guān)系的外延較大，本文重點剖析婚姻狀況、社交狀況、興趣活動等對認(rèn)知功能損害的影響。

（1）婚姻狀況：良好婚姻狀況所提供的認(rèn)知刺激可以保護(hù)大腦記憶免受進(jìn)一步衰退，從而降低認(rèn)知功能損害。如國內(nèi)一項元分析指出，非在婚（包括喪偶、獨居、離異等）人群老年癡呆的患病率是在婚人群的2倍［60］。劉伯源等［61］的研究亦支持以上結(jié)論，即未婚者及晚年生活中非在婚者患MCI以及向癡呆進(jìn)展的風(fēng)險顯著增加。然而，WILLIAMS等［62］在分析了美國AD研究中心的病例數(shù)據(jù)后提出了與之相悖的結(jié)論，即與已婚人群相比，喪偶人群患MCI的風(fēng)險顯著降低〔HR=0.87，95%CI（0.76，0.99）〕。這可能與研究對象的種族、年齡、受教育程度、健康狀況等混雜因素非同質(zhì)有關(guān)?？梢?，未來仍需要更為細(xì)化的研究以深入闡明婚姻狀況在MCI向癡呆進(jìn)展過程中所發(fā)揮的機制，從而判斷加強婚姻關(guān)系是否成為預(yù)防癡呆的重要干預(yù)措施之一。當(dāng)然，目前的社交網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)活動等也為老年人的交際行為提供了便捷、安全的平臺，并從一定程度上減輕了老年人的孤獨感，促進(jìn)了老年人的心理健康，因而未來的研究也可從社交平臺對婚姻狀況或情感過程的影響方面探究老年人認(rèn)知功能的變化規(guī)律。

（2）社交狀況：多項研究表明經(jīng)常參加社交活動有助于預(yù)防或延緩MCI者認(rèn)知功能的進(jìn)一步衰退，并且指出社會參與度低、社交網(wǎng)絡(luò)利用率低等與罹患癡呆的風(fēng)險增加有關(guān)［63-64］。這可能與積極參與社交活動能夠減少大腦中β淀粉樣蛋白的沉積，進(jìn)而減緩老年斑的形成以及通過活動增加自我效能從而促進(jìn)認(rèn)知健康有關(guān)［65］。此外，SACHDEV 等［30］進(jìn)一步細(xì)化研究了社交關(guān)系對MCI各亞型的影響，并指出經(jīng)常參加社交活動可以降低遺忘型MCI發(fā)病率，且其對遺忘型MCI的影響大于非遺忘型MCI。由此可推斷，較少參與社交活動可能是遺忘型MCI認(rèn)知功能下降的一個標(biāo)志，針對此型患者設(shè)計適應(yīng)的社交活動更有助于認(rèn)知功能的改善。有關(guān)社交頻率、參與社會活動的方式、社會活動對不同認(rèn)知領(lǐng)域的影響等尚未達(dá)成一致性結(jié)論；同時，社交活動對認(rèn)知功能的作用還應(yīng)納入與個體心理社會機制相關(guān)的因素（如教育水平、婚姻狀況、職業(yè)狀況、生活方式、社會支持等），以減少個體間的差異。

（3）興趣活動：興趣愛好廣泛對認(rèn)知功能具有保護(hù)作用。研究表明，閱讀、棋盤游戲、彈奏樂器、跳舞以及使用電腦等休閑活動有利于減少MCI的發(fā)生，且興趣愛好越多者其患MCI的風(fēng)險越低［46，66］。這可能與興趣愛好使老年人日常活動增加，與外界的交流增多，維持大腦正常功能所需的各種信息刺激相應(yīng)增加有關(guān)。當(dāng)然，個體興趣愛好亦受受教育程度與經(jīng)濟水平的影響。城市老年人、文化程度較高的老年人興趣更為廣泛，且愿意在興趣愛好上投入更多的時間與財力。相比之下，農(nóng)村老年人的興趣愛好主要局限在花費少、文化程度限制小的項目上，例如看電視、打牌、打麻將等。因此，針對農(nóng)村老年人群開發(fā)成本低、易于推廣且益智性強的興趣活動將是未來認(rèn)知社會學(xué)領(lǐng)域一個值得探究的課題。同時，家庭及社區(qū)情境下老年興趣活動的開展，應(yīng)結(jié)合老年個體的需要、能力、身體健康程度和興趣進(jìn)行設(shè)計，為其安排任務(wù)角色，在支持認(rèn)知功能缺損的環(huán)境下推行，讓老年人參與零挫敗的活動，可在維持其功能和興趣時增加其自尊心和自信心。

2.3.5 睡眠 隨著年齡的增長，個體睡眠模式也隨之發(fā)生改變，如總睡眠持續(xù)時間和效率的降低等。雖然其中的一些變化源于正常老化，但其他變化可能來自神經(jīng)變性過程。與認(rèn)知功能相關(guān)的睡眠障礙包括失眠、晝夜節(jié)律紊亂、日間嗜睡、睡眠呼吸暫停、快速動眼期睡眠行為異常等。既往研究尚未明確睡眠障礙與認(rèn)知功能障礙間的因果關(guān)系。VAN DER LINDE等［67］研究發(fā)現(xiàn)癡呆最常見的癡呆行為心理癥狀（BPSD）便是睡眠問題（49.0%），即認(rèn)知功能障礙可引發(fā)睡眠障礙，這可能與神經(jīng)退行性病變有關(guān)，由此可推測睡眠障礙是MCI的繼發(fā)癥狀。但最新的一項元分析卻指出伴有睡眠時間短、睡眠質(zhì)量差、晝夜節(jié)律異常、失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停等睡眠問題者，其患有MCI或向癡呆進(jìn)展的風(fēng)險明顯增加［68］。可見，睡眠障礙也可作為認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素。睡眠障礙可能干擾神經(jīng)通路〔特別是γ-氨基丁酸（GABA）和環(huán)磷酸腺苷（cAMP信號傳導(dǎo)通路）〕，進(jìn)而影響突觸可塑性；而睡眠質(zhì)量差則可能破壞神經(jīng)以及促進(jìn)大腦各區(qū)域（特別是在與學(xué)習(xí)、記憶相關(guān)的海馬區(qū)）神經(jīng)炎性反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致神經(jīng)退行性疾病，進(jìn)而加劇認(rèn)知功能的損害［69］。總而言之，睡眠與認(rèn)知功能的相關(guān)性有助于篩查MCI向癡呆進(jìn)展的高危人群。同時，睡眠管理/干預(yù)可以作為MCI患者認(rèn)知治療的輔助手段。

2.3.6 體育運動 一項元分析通過收集33 816名未進(jìn)展為癡呆的MCI患者的運動數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過中至高強度的運動鍛煉后，認(rèn)知功能發(fā)生進(jìn)一步衰退的風(fēng)險至少降低35%［70］?？梢姡\動作為MCI發(fā)生的保護(hù)性因素，對于生命晚期患者的認(rèn)知功能具有保護(hù)效應(yīng)，同時也是延緩MCI向癡呆進(jìn)展的一項有效預(yù)防策略。體育運動對認(rèn)知功能的積極影響可能通過以下機制發(fā)揮作用：（1）運動可增加前額葉、扣帶前回、顳葉外側(cè)腦灰質(zhì)及白質(zhì)容量，即便是在老年期開始運動，也能增加腦容量［71］。因此，運動在一定程度上能延緩增齡性的腦衰減，甚至使其發(fā)生逆轉(zhuǎn)。（2）運動能增加神經(jīng)元再生及改變樹突結(jié)構(gòu)。新生神經(jīng)元在海馬興奮性依賴的功能活動中更易于被動員而參與神經(jīng)環(huán)路的信息傳遞，從而顯示出更強的突觸可塑性，以增強個體的認(rèn)知反應(yīng)過程［72］。（3）早年的體育運動可增加生命后期的大腦認(rèn)知功能儲備，延緩個體晚年階段的認(rèn)知功能衰退進(jìn)程［73］。運動增加腦功能儲備的生理機制尚不清楚，可能與運動誘導(dǎo)的突觸可塑性變化在運動結(jié)束后仍具有延續(xù)性，使腦內(nèi)產(chǎn)生了“分子記憶”有關(guān)［74］。目前，針對認(rèn)知功能的運動干預(yù)項目在運動類型（步行、太極、跳舞和力量訓(xùn)練結(jié)合有氧訓(xùn)練）、運動強度（低、中、高等）及運動持續(xù)時間（3、6、12個月）和頻率等方面尚缺乏同質(zhì)性結(jié)論，運動與認(rèn)知功能的提升是“依賴運動量”還是“依賴運動強度”尚需進(jìn)一步論證，這將對后期設(shè)計腦健康運動處方的強度、運動量及實施周期具有重要的指導(dǎo)意義。同時，在驗證體育運動對認(rèn)知功能的影響過程中，應(yīng)盡量控制個體年齡、性別、心肺功能、運動依從性等因素對結(jié)果造成的偏倚。在老齡化社會背景下，體育運動由于成本低、靈活多樣、便于實施的特性，可作為延緩腦老化及輔助治療退行性腦病的重要手段，并在社區(qū)情境下具有重要的推廣應(yīng)用前景。

3 小結(jié)

經(jīng)文獻(xiàn)回顧，區(qū)域剝奪、社區(qū)犯罪、高齡、食物種類少、手工職業(yè)者及吸煙是MCI向癡呆進(jìn)展的危險因素。而社區(qū)綠化空間、土地混合利用、提高受教育程度、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣（包括MeDi、營養(yǎng)素飲食習(xí)慣）、擁有良好的社會關(guān)系、培養(yǎng)廣泛的興趣愛好、改善睡眠、積極進(jìn)行體育運動均有利于緩解認(rèn)知功能的持續(xù)衰退，是MCI向癡呆進(jìn)展的保護(hù)因素。而性別及飲酒因素在MCI的發(fā)展進(jìn)程中的作用規(guī)律仍存在爭議。

當(dāng)然，本文尚存在一定局限性，尚未對MCI發(fā)生與進(jìn)展過程中的遺傳學(xué)因素的作用規(guī)律進(jìn)行評述。同時，因各類研究所采用的MCI診斷的標(biāo)準(zhǔn)、評估工具及各類方法學(xué)檢驗效能等方面存在差異，均對本文觀點產(chǎn)生一定偏移。因此，未來研究應(yīng)盡量統(tǒng)一MCI的診斷、評估標(biāo)準(zhǔn)，針對MCI發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中爭議性較大的影響因素，通過各類研究加以探索和證實，以尋求更多的保護(hù)因素，積極防治MCI的發(fā)生以及減緩MCI的進(jìn)展速度。

作者貢獻(xiàn)：周媛媛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文，進(jìn)行中英文修訂；王麗娜進(jìn)行論文的修訂、英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；周香蓮、王杰進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理。

本文無利益沖突。