化療相關(guān)性低鈉血癥病因分析與治療

王懷沖，宋曉坤

低鈉血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂之一，住院患者中低鈉血癥發(fā)生率為15%～30%［1］。低鈉血癥是指血漿（或血清）中的鈉＜135 mmol/L，常伴有血漿滲透壓的下降［2］；嚴(yán)重者可引起低鈉性腦病，早期表現(xiàn)為頭痛、躁動(dòng)、抽搐，繼而表情淡漠、昏睡，甚至發(fā)生昏迷、呼吸停止和死亡［3］。因其臨床癥狀輕重不一，鑒別診斷復(fù)雜，可能延誤治療。與化療藥物相關(guān)性的低鈉血癥已有報(bào)道，但多屬于個(gè)案，并且病因追蹤分析局限于文獻(xiàn)的直接引用，缺少規(guī)律的、明晰的、系統(tǒng)的病因追蹤方法和治療評(píng)價(jià)。本文旨在通過分析1例多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺（AC）方案化療后出現(xiàn)低鈉血癥的診治，展開病因追蹤分析、提出治療建議，以期為醫(yī)藥護(hù)人員處理相關(guān)藥物不良事件（ADE）提供借鑒。

1 病例簡介

患者，女，55歲，因“右側(cè)乳腺癌術(shù)后7周余”擬行術(shù)后輔助化療于2017-09-04收治入院?；颊哂?017年7月無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺一腫塊，直徑約3.5 cm。超聲檢查示：右側(cè)乳腺癌（BI-RADS：5）。核磁共振示：右側(cè)乳腺中上方腫物（3.0 cm×3.8 cm×3.2 cm）——乳腺癌，右腋下多發(fā)淋巴結(jié)（較大者約1.0 cm×0.8 cm）。2017-07-19行右側(cè)乳腺局部擴(kuò)大切除+右前哨淋巴結(jié)活檢+右低腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理檢查示：（右）乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)Ⅱ級(jí)，腫物大小2.5 cm×2.4 cm×2.3 cm；免疫組化檢查示：雌激素受體α（2%），孕激素受體（＜1%），人表皮生長因子受體-2（HER-2）（+++），Ki-67抗原（40%），腫瘤抑制蛋白p53（70%）；術(shù)后分期：pT2N1aM0，ⅡB期，HER-2過表達(dá)型。

患者2010年患高血壓，服用美托洛爾、氯沙坦后血壓控制尚可。2011年發(fā)現(xiàn)“甲狀腺功能減退”，服用左甲狀腺素控制良好。2011年發(fā)現(xiàn)“骨髓增生異常綜合征（血小板增高癥）”，使用過羥基脲、干擾素治療。2014年發(fā)生心肌梗死，行介入取栓術(shù)，術(shù)后口服阿司匹林、替格瑞洛。18年前行“雙乳腫物切除術(shù)”，自述病理結(jié)果良性（右側(cè)乳腺纖維腺瘤、左側(cè)乳腺囊性增生）。30年前患“結(jié)核性腹膜炎、淋巴結(jié)核”，經(jīng)藥物治療后痊愈。余無殊。

患者查體右側(cè)乳腺呈保乳術(shù)后改變，右側(cè)乳腺上方、右腋下可見術(shù)后瘢痕，愈合良好；左側(cè)乳腺未觸及腫物。淺表未觸及腫大淋巴結(jié)?；颊咭话闱闆r可，飲食、睡眠佳，二便正常，無頭暈、頭痛等，體質(zhì)量無明顯增減。患者體表面積1.73 m2，體質(zhì)指數(shù)23.87 kg/m2，Karnofsky評(píng)分90分。入院完善相關(guān)檢查：血常規(guī)（除血小板515×109/L）、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、乳腺腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能指標(biāo)大致在參考范圍內(nèi)。心電圖、血壓無殊。2017-09-06行AC方案術(shù)后輔助化療第1周期，具體為：多柔比星脂質(zhì)體（ADM）60 mg，d1，靜脈滴注+環(huán)磷酰胺（CTX）1 g，d1，靜脈滴注。當(dāng)日輸液量2 700 ml（其中0.9%氯化鈉1 150 ml），患者遵醫(yī)囑多飲水（后經(jīng)調(diào)查飲水量≥2 500 ml）?；颊呋熯^程順利，但化療后3 h（2017-09-06 18：00）患者突發(fā)意識(shí)模糊，呈昏睡狀；予呋塞米20 mg肌肉注射，精神癥狀有所好轉(zhuǎn)。7 h后（2017-09-06 22：00）患者出現(xiàn)平臥不能，四肢抽搐，似癲癇發(fā)作；予制動(dòng)，地西泮10 mg肌肉注射，甲潑尼松龍40 mg肌肉注射。急查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)基本正常；血糖回報(bào)12.42 mmol/L；電解質(zhì)檢查回報(bào)：血鈉118 mmol/L，血氯86 mmol/L，血鉀3.3 mmol/L，血鎂0.53 mmol/L，血鈣2.05 mmol/L。當(dāng)班醫(yī)師予0.9%氯化鈉500 ml加氯化鉀1 g靜脈滴注，意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)不能緩解，2017-09-07 01：30轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。予鼻導(dǎo)管吸氧，禁食，留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)液體出入量，心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治鍪靖黜?xiàng)指標(biāo)大致在參考范圍內(nèi)，予10%濃氯化鈉6 g加入0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，并予氯化鉀、硫酸鎂、氯化鈉混合溶液靜脈滴注，完善肝、腎、心、甲狀腺功能及電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝常規(guī)、乳酸、心臟標(biāo)志物、血/尿滲透壓、降鈣素原等檢查評(píng)估內(nèi)環(huán)境。次晨，患者可自主睜眼，四肢活動(dòng)可，無法語言溝通，不能遵醫(yī)囑活動(dòng)。24 h補(bǔ)液量790 ml，尿量1 470 ml。復(fù)查電解質(zhì)示血鈉122 mmol/L，血氯96 mmol/L，低鉀血癥已糾正，繼續(xù)適量補(bǔ)鈉，10%濃氯化鈉溶液3 g加入0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，并予適量其他復(fù)合電解質(zhì)、營養(yǎng)、神經(jīng)保護(hù)劑治療。2017-09-08患者輕度嗜睡，呼之應(yīng)答，可遵醫(yī)囑活動(dòng)。24 h共計(jì)補(bǔ)液量2 180 ml（口入量20 ml），尿量5 450 ml；查電解質(zhì)示血鈉135 mmol/L，血氯105 mmol/L。至2017-09-10患者電解質(zhì)紊亂已糾正，意識(shí)恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)回內(nèi)科繼續(xù)治療。

2017-09-07 02：00患者血滲透壓較低，為248 mOsm·kg-1·H2O-1（ 參 考 范 圍 275～305 mOsm·kg-1·H2O-1）；2017-09-07 02：00、2017-09-08 06：00尿滲透壓檢測(cè)均較低，分別為 247、121 mOsm·kg-1·H2O-1（參考范圍 600～1 000 mOsm·kg-1·H2O-1），血、尿滲透壓變化趨勢(shì)見圖1；血鈉、血氯變化趨勢(shì)見圖2；電解質(zhì)及血糖的檢測(cè)值詳見表1；N端-B型鈉尿肽前體（BNP）3次檢測(cè)值分別為834、392、69 pg/ml（參考范圍0～125 ng/L）；血壓于ICU初次檢測(cè)較高，下肢血壓為161/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa，后多次檢測(cè)收縮壓均較高，舒張壓正常）；肝腎功能、甲狀腺功能、尿常規(guī)、乳酸、降鈣素原多次（≥3次）檢測(cè)均顯示大致在參考范圍內(nèi)。血?dú)夥治?、血pH值大致在參考范圍內(nèi)。顱腦CT示未見明顯異常。床旁胸部X線檢查示雙肺紋理增多。治療后各項(xiàng)指標(biāo)均大致在參考范圍內(nèi)。

圖1 血、尿滲透壓變化趨勢(shì)圖Figure 1 Graph of trends in plasma and urine osmotic pressure

圖2 鈉離子、氯離子變化趨勢(shì)圖Figure 2 Graph of Na+ and Cl- levels

2 病因分析

解析低鈉血癥的因果關(guān)系，需要解答如下3個(gè)問題：（1）本次ADE的主要原因是什么？（2）導(dǎo)致低鈉血癥的因素有哪些？（3）本次低鈉血癥的主因是什么？通過追蹤分析，辨析得出相應(yīng)的結(jié)論，進(jìn)而對(duì)癥處理。同時(shí)還涉及以下3個(gè)方面問題：（1）急性低鈉血癥如何處理？（2）如何審視低鈉血癥與大量水化之間的關(guān)系？（3）如何防范或警惕低鈉血癥？首先，從患者意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)的病因分析開始。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)患者主要電解質(zhì)、血糖數(shù)值變化Table 1 Major electrolytes and blood glucose at different time points

2.1 意識(shí)障礙病因分析 意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙；多由高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損引起，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷。意識(shí)障礙病因主要包括顱內(nèi)疾病、顱外疾病兩類，顱內(nèi)疾病包括腦血管病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷性疾病、癲癇等。顱外疾病包括：（1）系統(tǒng)性疾病：肝性、肺性、腎性、心性、胰性腦病，糖尿病性昏迷，低血糖性昏迷，內(nèi)分泌疾病，物理性缺氧性損害，水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)（低滲性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒）；（2）中毒性腦損害。

本例患者開始表現(xiàn)為意識(shí)模糊，繼而抽搐，最后表現(xiàn)為意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)。顱腦CT檢查未見明顯異常，并且該患者無癲癇史，近期無感染史及相關(guān)異常指標(biāo)，無創(chuàng)傷史，無肝、肺、腎相關(guān)性疾病史，無中毒性藥物史，無肝性腦病等相關(guān)疾病發(fā)生。本例患者有甲狀腺功能低下史，但在藥物控制下維持在參考范圍內(nèi)（甲狀腺素、促甲狀腺激素、三碘甲狀腺原氨酸等化療前1次檢測(cè)，化療后2次檢測(cè)均在參考范圍內(nèi)），且無甲狀腺危象史；血糖曾一過性升高至12.42 mmol/L，但通常血糖每升高5.6 mmol/L血鈉可下降1.6～2.4 mmol/L，難以用單一因素解釋患者血納最低至118 mmol/L的原因。本例患者血糖迅速得以糾正，無酮癥酸中毒、高滲性昏迷指標(biāo)支持。BNP有過異常升高，雖然BNP可以增加尿鈉排泄，但同時(shí)可以通過腦干丘腦部位調(diào)節(jié)的作用，直接減少其自主排放量，一般不直接導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生?；颊甙l(fā)病初期體液排出量明顯減低，心室的體積和壓力增高可能導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP的升高?；颊哐猵H值A(chǔ)DE后初次檢測(cè)值為7.39，無酸堿失調(diào)證據(jù)。患者血滲透壓ADE后初次為248 mOsm·kg-1·H2O-1，血鈉為118 mmol/L，結(jié)合病史、檢測(cè)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，低滲性低鈉血癥很可能是導(dǎo)致患者意識(shí)障礙的主要因素。

2.2 低鈉血癥歸因分析 依據(jù)2014年歐洲低鈉血癥臨床診療指南［4］，（1）根據(jù)血鈉水平分為：輕度低鈉血癥（血鈉130～135 mmol/L）、中度低鈉血癥（血鈉125～129 mmol/L）、重度低鈉血癥（血鈉＜125 mmol/L），血鈉低于110 mmol/L時(shí)患者癥狀明顯且加重。（2）根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為：急性低鈉血癥（＜48 h）、慢性低鈉血癥（≥48 h）；低鈉血癥發(fā)生＜48 h更易發(fā)生腦水腫，且腦需要48 h適應(yīng)低鈉環(huán)境，但如果血鈉糾正過快，則可能再次發(fā)生腦損傷。（3）根據(jù)癥狀分為：輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀（嘔吐、心跳-呼吸窘迫、異常和深度嗜睡、癲癇樣發(fā)作、昏迷）；低鈉血癥的臨床癥狀與血鈉降低和下降速度有關(guān)。（4）根據(jù)血滲透壓分為：低滲性低鈉血癥（血清滲透壓＜280 mOsm·kg-1·H2O-1）、等滲性低鈉血癥（血清滲透壓280～295 mOsm·kg-1·H2O-1）、高滲性低鈉血癥（血清滲透壓＞295 mOsm·kg-1·H2O-1）。其中低滲性低鈉血癥根據(jù)細(xì)胞外液容量的狀況分為低容量性（直立性低血壓、心動(dòng)過速、皮膚飽滿度下降、黏膜干燥）、等容量性、高容量性（水腫、腹腔積液）。

患者癲癇樣發(fā)作時(shí)間在化療完成后7 h，繼而在10 h左右出現(xiàn)昏迷。血壓多次檢測(cè)顯示收縮壓均較高，無心動(dòng)過速，無水腫、腹腔積液，結(jié)合血鈉、血滲透壓等重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，患者最終定性為急性嚴(yán)重性等容量性低滲性低鈉血癥。

2.3 等容量性低滲性低鈉血癥誘發(fā)因素 等容量性低鈉血癥系水排泄明顯減少，引起水潴留，但非水腫性疾病，最常見的誘發(fā)因素是抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）［5］。而導(dǎo)致SIADH的主要病因包括：（1）某些腫瘤組織合成并自主性釋放抗利尿激素（ADH）：最多見的為小細(xì)胞肺癌，約80%的腫瘤相關(guān)性SIADH患者由此引起；是否出現(xiàn)SIADH取決于水負(fù)荷的程度。其他腫瘤如胰腺癌、大腸癌、淋巴瘤、肉瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。（2）肺部感染：如肺結(jié)核、肺炎等有時(shí)也可引起SIADH，可能是由于肺組織合成與釋放ADH造成。在有結(jié)核病變的肺組織中曾發(fā)現(xiàn)有ADH，但正常肺組織中則無。（3）中樞神經(jīng)病變：包括創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)、出血、腫瘤等可影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能，促使ADH釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制。（4）藥物：如化療藥物、部分降脂藥、吩噻嗪類藥、抗抑郁藥（三環(huán)類、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）、非甾體類抗炎藥等可刺激ADH釋放，從而引起SIADH［6-8］。（5）其他：左房室瓣狹窄分離術(shù)后，因左心房壓力驟減刺激容量感受器，可反射性地促使ADH分泌增多。少數(shù)患者找不到明確的原因，可能是腎小管對(duì)ADH的敏感性增加所致等。除SIADH外，糖皮質(zhì)激素缺乏、腺垂體功能減退、甲狀腺功能減退、大量攝入水或低鈉溶液等亦可引起等容量性低鈉血癥。當(dāng)尿滲透壓≤100 mOsm·kg-1·H2O-1，水?dāng)z入相對(duì)過量是低滲性低鈉血癥的主要原因。

患者尿滲透壓最低檢測(cè)值為121 mOsm·kg-1·H2O-1，因此，大量攝入水可能是本次低鈉血癥的充分條件，而非必要條件，SIADH可能是患者誘發(fā)低鈉血癥主要因素，并且CTX可能是患者導(dǎo)致SIADH的主要原因。

2.4 SIADH關(guān)聯(lián)性分析

2.4.1 SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn) SIADH是指多種原因引起的內(nèi)源性ADH分泌異常增多或活性增加，從而導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及與稀釋性低鈉血癥等有關(guān)的臨床表現(xiàn)的一組綜合征。此綜合征由SCHWARTZ等［9］于1957 年首次報(bào)道。主要診斷指標(biāo)包括：（1）低血滲透壓；（2）尿滲透壓＞100 mOsm·kg-1·H2O-1；（3）臨床等容量（無低容量或高容量性臨床表現(xiàn)）；（4）尿鈉＞40 mmol/L（正常鈉攝入情況下）；（5）甲狀腺和腎上腺功能正常；（6）近期未使用噻嗪類利尿劑；（7）輔助指標(biāo)，如血尿酸＜238 μmol/L、血尿素氮降低＜3.75 mmol/L，0.9%氯化鈉溶液補(bǔ)液無效，ADH升高?；颊咂べ|(zhì)醇和ADH未行常規(guī)檢測(cè)，但結(jié)合臨床、影像和腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，皮質(zhì)醇基本推斷為正常。ADH測(cè)定為SIADH診斷中輔助指標(biāo)，不推薦患者常規(guī)測(cè)量，因?yàn)镾IADH 中 ADH 分泌模式有4 種不同類型，單純血漿ADH測(cè)定水平不能診斷或者排除SIADH［6］。患者化療前尿酸、尿素氮分別為274 μmol/L（參考范圍154.7～357.0 μmol/L）、4.4 mmol/L（參考范圍 2.8～7.2 mmol/L），化療后初次檢測(cè)183 μmol/L、3.7 mmol/L，呈下降表現(xiàn)并低于SIADH輔助診斷指標(biāo)；尿鈉初次檢測(cè)值為55 mmol/L；近期未使用過噻嗪類利尿劑；并且ADE后初始靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液未能改善昏迷癥狀；結(jié)合血滲透壓、尿滲透壓等檢測(cè)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，患者符合SIADH診斷。

2.4.2 ADH、SIADH與低鈉血癥相互關(guān)系 SIADH使機(jī)體ADH分泌增多。ADH是由9個(gè)氨基酸殘基組成的小肽，在下丘腦合成，由垂體后葉釋放，通過血液循環(huán)到達(dá)腎臟，結(jié)合并激活腎髓質(zhì)遠(yuǎn)端集合管與遠(yuǎn)曲小管基底細(xì)胞膜的V2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，增加腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量，環(huán)磷酸腺苷作用于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的蛋白激酶A，后者使位于細(xì)胞內(nèi)囊泡的水通道蛋白-2氧化磷酸化，再經(jīng)微管和肌動(dòng)蛋白絲的作用使囊泡向管腔側(cè)細(xì)胞膜移動(dòng)并融入管腔側(cè)細(xì)胞膜，使細(xì)胞膜對(duì)水的通透性增高，腎小管對(duì)水回吸收增加，細(xì)胞外液容量增加，醛固酮分泌受到抑制，尿鈉排出增加；血容量增加還引起心房利鈉肽分泌增加，共同作用使尿鈉排出增多，導(dǎo)致低鈉血癥和低滲狀態(tài)。通常單純ADH增加不引起低鈉血癥，在ADH增加基礎(chǔ)上胃腸道攝入或靜脈滴注過量低滲液體才引起低鈉血癥［10-11］。

2.4.3 SIADH需與腦耗鹽綜合征（CSWS）鑒別 存在神經(jīng)系統(tǒng)受損的患者，在發(fā)生低鈉血癥時(shí)須鑒別SIADH和CSWS。CSWS是指在顱內(nèi)病變的進(jìn)程中，因鈉鹽經(jīng)下丘腦-腎臟途徑丟失而導(dǎo)致的低鈉血癥，臨床表現(xiàn)為血容量和總鈉含量降低，且常伴血肌酐和尿素氮的升高。兩者治療原則不同，CSWS患者以補(bǔ)液、補(bǔ)鈉為主，而SIADH需以限水、補(bǔ)鈉為主。

3 ADE判別與佐證

3.1 CTX導(dǎo)致SIADH的可能機(jī)制 JAYACHANDRAN等［12］報(bào)道CTX可能同時(shí)影響控制ADH合成的下丘腦視上核和室旁核以及具備內(nèi)分泌功能的腫瘤細(xì)胞，并且CTX可能通過其代謝產(chǎn)物間接導(dǎo)致ADH增加。為預(yù)防出血性膀胱炎，使用CTX同時(shí)大量水化，在ADH分泌增加的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重了低鈉血癥。另外，CTX本身被認(rèn)為具有抗利尿作用，該作用可能與其烷基化代謝物對(duì)集合管上皮細(xì)胞的直接影響有關(guān)，CTX作用于水通道，增強(qiáng)ADH誘發(fā)的水分子傳遞。

3.2 文獻(xiàn)證據(jù) 通過對(duì)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)現(xiàn)，截至2017年9月CTX與抗腫瘤化療相關(guān)性重度低鈉血癥的報(bào)道已有10余例患者［13-19］，其中聯(lián)合化療方案均傾向于認(rèn)為CTX是引起低鈉血癥的主要原因，且與CTX使用劑量大小無關(guān)。參照Baxter Oncology GmbH生產(chǎn)的CTX 2011-09-02修訂版說明書，CTX的偶見藥物不良反應(yīng)（ADR）包括SIADH伴有低鈉血癥和水潴留，精神、神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、驚厥、眩暈等?；颊邞?yīng)用AC方案中的ADM，參照Merck & Co.說明書并未發(fā)現(xiàn)低鈉血癥和水潴留的ADR，并且缺少相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。CTX導(dǎo)致SIADH引發(fā)低鈉血癥可能性很大，可通過國際通用Naranjo ADR評(píng)判表和我國改良“ADR評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行相關(guān)性評(píng)價(jià)分析。

3.3 Naranjo ADR評(píng)判分析 本例患者CTX發(fā)生低鈉血癥ADR根據(jù)Naranjo ADR評(píng)判表符合：“（1）該藥是否曾引起此類反應(yīng)”，是；“（3）有無其他誘發(fā)因素”，否；“（4）藥物作用時(shí)間與ADR出現(xiàn)時(shí)間是否相關(guān)”，是；“（5）停藥或采取相應(yīng)解救措施后，ADR是否改善或消失”，是；合計(jì)評(píng)判分值為6分，判斷為“很可能”，具體參考表2。

3.4 我國ADR評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) CTX發(fā)生低鈉血癥ADR根據(jù)我國ADR判斷標(biāo)準(zhǔn)符合“合理的時(shí)間順序”“已知藥物的反應(yīng)類型”“去除原因可以改善”，且無另外可行解釋，CTX相關(guān)性ADR評(píng)價(jià)為“很可能”。

因此，ADR因果關(guān)系評(píng)價(jià)再次佐證了CTX很可能是本次低鈉血癥主要原因的判斷，并且通過SIADH機(jī)制引發(fā)。

表2 Naranjo ADR評(píng)判表Table 2 Table of Naranjo ADR assessment

4 化療相關(guān)性低鈉血癥治療與轉(zhuǎn)歸

低鈉血癥治療目標(biāo)主要包括治療原發(fā)病和糾正低鈉血癥。歐洲低鈉血癥臨床診療指南建議，嚴(yán)重低鈉血癥患者第1 h推薦立即靜脈輸注3%高滲氯化鈉注射液150 ml（20 min以上），20 min后復(fù)查血鈉，必要時(shí)重復(fù)上述輸液，直到達(dá)到血鈉水平增加5 mmol/L［4］。補(bǔ)鈉過程應(yīng)緩慢，嚴(yán)重低鈉血癥糾正過速極易引起滲透性神經(jīng)脫髓鞘綜合征，特別是伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、酒精中毒、肝功能不全的患者［20-21］。推薦補(bǔ)鈉速度第1個(gè)24 h血鈉水平升高＜10 mmol/L，隨后每24 h血鈉水平升高＜8 mmol/L，血鈉水平達(dá)到130 mmol/L或臨床癥狀改善，停止輸入高滲氯化鈉注射液［4］。中重度低鈉血癥，目標(biāo)為每24 h血鈉水平升高5 mmol/L。2016年《老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議》［22］認(rèn)為，對(duì)于急性嚴(yán)重癥狀低鈉血癥，血鈉的糾正速度不必嚴(yán)格限制，也不必降低過度糾正引起的血鈉升高。對(duì)于發(fā)生抽搐的患者，應(yīng)當(dāng)給予抗驚厥藥物以及適當(dāng)?shù)妮o助通氣。另外，糾正血鈉同時(shí)糾正其他電解質(zhì)紊亂，如糾正低鉀血癥可能有助于血鈉增加。如果血鈉上升而癥狀無改善，應(yīng)多因素分析或?qū)ふ移渌?。SIADH對(duì)癥治療包括限制液體總量，可選擇使用高滲氯化鈉注射液、髓袢利尿藥、口服鈉、尿素、血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）等［23-24］。

患者化療后3 h突發(fā)意識(shí)模糊，7 h后出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，10 h后出現(xiàn)昏迷，期間檢測(cè)電解質(zhì)并予0.9%氯化鈉聯(lián)合氯化鉀靜脈滴注糾正電解質(zhì)紊亂未能緩解。事件發(fā)生突然，緊急轉(zhuǎn)科處置及時(shí)。提示臨床，整個(gè)化療周期均是重點(diǎn)監(jiān)測(cè)時(shí)段，如發(fā)生意識(shí)障礙應(yīng)及時(shí)綜合分析，辨析病因或誘因，及時(shí)檢測(cè)關(guān)聯(lián)指標(biāo)并積極對(duì)癥處理。發(fā)生嚴(yán)重化療相關(guān)性低鈉血癥，辨明原因后建議更改方案或更換導(dǎo)致低鈉血癥藥物；輕中度癥狀低鈉血癥可以更改方案或在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下維持原方案，預(yù)防性補(bǔ)鈉或預(yù)防性優(yōu)化水化方案，限制無電解質(zhì)液體的總液占比，做好注意事項(xiàng)交代并密切觀察病情變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)液體出入量和電解質(zhì)變化。本例患者后續(xù)治療更換為紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗方案，未再出現(xiàn)低鈉血癥，血鈉水平維持在139～142 mmol/L。

5 化療相關(guān)性低鈉血癥臨床建議

嚴(yán)重低鈉血癥臨床風(fēng)險(xiǎn)高，但初始表現(xiàn)隱匿性強(qiáng)，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致抽搐、昏迷等嚴(yán)重后果，故應(yīng)引起臨床重視。當(dāng)腫瘤患者化療后出現(xiàn)乏力、頭痛、嗜睡、尿量減少等癥狀警惕為低鈉血癥的早期癥狀，應(yīng)密切觀察患者意識(shí)和精神狀態(tài)，及時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)濃度、滲透壓水平等，適時(shí)完善影像學(xué)檢查。病因診斷是第一要素，除了等容量性低滲性低鈉血癥誘發(fā)因素外，化療相關(guān)性低鈉血癥還可能與以下因素有關(guān)：腎毒性化療藥物因大量水化造成非電解質(zhì)液體輸入過多，尿量減少；化療直接損傷腎小管上皮細(xì)胞干擾鈉的重吸收；化療引起胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致鈉攝入不足，丟失過多或非滲透性刺激ADH釋放作用；應(yīng)用利尿劑、脫水劑經(jīng)腎丟失或者大量出汗經(jīng)皮膚丟失等。低鈉血癥病因診斷后停止一切誘發(fā)因素或治療原發(fā)病，按不同病因規(guī)范補(bǔ)鈉、利尿、鎮(zhèn)靜和必要時(shí)限液等積極對(duì)癥治療，需要時(shí)留置鼻飼管及導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄定時(shí)出入量。SIADH機(jī)制引發(fā)的嚴(yán)重低鈉血癥需嚴(yán)格控制液體總量，包括靜脈和胃腸道攝入量，開始一般控制在500～1 000 ml為宜。

臨床應(yīng)用可能影響低鈉血癥的化療藥物，如CTX、異環(huán)磷酰胺、順鉑、卡鉑、長春新堿、甲氨蝶呤等；或伴有其他疾病需要同時(shí)應(yīng)用氯磺丙脲、卡馬西平、噻嗪類利尿劑、吩噻嗪類藥、抗抑郁藥等可能影響血鈉水平的藥物時(shí)，應(yīng)該引起足夠重視。特別是有化療相關(guān)性低鈉血癥病史或化療周期中發(fā)現(xiàn)低鈉血癥早期癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，并配好3%高滲氯化鈉溶液，以備應(yīng)急所需。伴有甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退，腫瘤相關(guān)性內(nèi)分泌異常，肺部感染，慢性充血性心力衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等的患者，需治療和改善原發(fā)疾病，不要過度限鹽或采用低鹽及無鹽飲食，以預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生。目前化療前水化預(yù)處理缺少相關(guān)指南規(guī)范，水化攝入液體總量（包括靜脈和胃腸道途徑）如何標(biāo)準(zhǔn)定量，電解質(zhì)溶液占水化總量如何配比，如何預(yù)防性補(bǔ)鈉和預(yù)防性采取積極措施，尚缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和參考規(guī)范，有待臨床工作中進(jìn)一步探討、歸納、總結(jié)。

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腫瘤患者化療引起的低鈉血癥臨床風(fēng)險(xiǎn)高，隱匿性強(qiáng)，可能延誤治療。本文通過多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺（AC）方案化療后出現(xiàn)低鈉血癥的診治，從臨床癥狀展開病因追蹤，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，闡明化療藥物可通過抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）機(jī)制誘導(dǎo)低鈉血癥，并提出治療建議；診斷思路清晰，為醫(yī)藥護(hù)人員處理相關(guān)藥物不良事件（ADE）提供借鑒。但不同藥物引起的低鈉血癥除了SIADH機(jī)制還可能存在其他機(jī)制，限于篇幅不能逐一展開，具體藥物還需區(qū)別對(duì)待。

作者貢獻(xiàn)：王懷沖進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、病例資料/文獻(xiàn)收集與整理，撰寫論文；宋曉坤進(jìn)行文章的修訂、審校，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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