疼痛科進修醫(yī)生培養(yǎng)的經(jīng)驗總結(jié)

楊立強　李小琳　曹國慶

[摘要] 疼痛科是當代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，涉及多個學(xué)科的疾病。目前大多數(shù)醫(yī)院疼痛科醫(yī)生沒有得到正規(guī)的疼痛醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，故繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育更為重要。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）通過對進修醫(yī)生進行特色的理論教學(xué)、實踐教學(xué)、自主研學(xué)、學(xué)術(shù)交流、后勤保障，進修醫(yī)生的臨床水平、科研能力和職業(yè)素養(yǎng)得到了全面的提高，從而更加規(guī)范地診治疼痛患者，更加有效地為患者祛除疼痛。本文將對我院疼痛科進修醫(yī)生的培養(yǎng)經(jīng)驗進行總結(jié)，為疼痛科進修醫(yī)生的培養(yǎng)提供參考。

[關(guān)鍵詞] 疼痛醫(yī)學(xué)；進修醫(yī)生；培養(yǎng)；經(jīng)驗

[中圖分類號] G642.0；R441.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0156-04

Experience summary of training doctors in Pain Department

YANG Liqiang LI Xiaolin CAO Guoqing GUO Yu′na HE Liangliang NI Jiaxiang

Pain Department， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Pain department is an important part of contemporary medicine， involving many disciplines of the disease. At present， pain doctors in most of the hospitals do not get the formal knowledge of pain medical training， so continuing medical education is particularly important. Through the characteristics of the theoretical study of doctors， practice teaching， independent research， academic exchange， logistical support， the clinical level， scientific research ability and professional accomplishment of training doctors in Xuanwu Hospital， Capital Medical University （“our hospital” for short） have been fully improved， so as to treat pain patients more normatively and remove pain of patients more effectively. This article will summarize the training experience of doctors in Pain Department of our hospital， so as to provide reference for training doctors in Pain Department.

[Key words] Pain medicine； Training doctors； Cultivate； Experience

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，臨床治療應(yīng)不僅僅關(guān)注于疾病的本質(zhì)，更需要解決疾病帶來的疼痛癥狀。疼痛科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，涉及外科、皮膚科、神經(jīng)科以及腫瘤科等許多臨床學(xué)科的疾病，它是一個多學(xué)科相互滲透、相互交叉的臨床科室[1]，它需要較強的診斷功底以及精準的穿刺技術(shù)，是一門復(fù)雜的綜合學(xué)科。疼痛醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，它最近幾十年發(fā)展迅速，顯示出了強大的發(fā)展趨勢[2]。

目前，許多醫(yī)院的疼痛科醫(yī)生是由麻醉科、中醫(yī)科、康復(fù)科等其他專業(yè)的醫(yī)生轉(zhuǎn)來的，由于沒有得到正規(guī)的疼痛醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，因此，之后的繼續(xù)教育顯得尤為重要。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于國內(nèi)較早成立疼痛科，我院疼痛科承擔疼痛科進修醫(yī)生的教學(xué)及培養(yǎng)任務(wù)，目前每年接受半年至一年制進修醫(yī)生70余人，在多年的進修醫(yī)生培養(yǎng)過程中，針對如何提高進修醫(yī)生的綜合實力方面積累了一定的經(jīng)驗和方法，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 理論教學(xué)

1.1 崗前培訓(xùn)

醫(yī)院教務(wù)部在進修醫(yī)生報到后會組織為期1周的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括醫(yī)院的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)以及職業(yè)道德的強化教育，不斷提高進修醫(yī)生對于患者的責(zé)任感，遵守醫(yī)院的紀律。再由本科室的教學(xué)秘書對進修學(xué)員就疼痛科的具體制度、臨床分工進行講解培訓(xùn)。最后將進修學(xué)員分為門診與病房兩大組，告知進修學(xué)員輪轉(zhuǎn)計劃。

醫(yī)療文書不僅是患者病情整個診療經(jīng)過的具體反映和患者用于會診、復(fù)診等的參考依據(jù)，而且還是處理醫(yī)療糾紛等醫(yī)療事故程序中醫(yī)院舉證的最重要的法律文件[3]。我院疼痛科要求在入院24 h之內(nèi)完善入院記錄；其他醫(yī)療文書包括：術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、術(shù)后連續(xù)3 d的病程記錄以及上級醫(yī)生查房記錄；在每份病例中必須反映三級查房制度，除此之外，還有其他病歷需要額外重點書寫的內(nèi)容都要進行著重培訓(xùn)，由于我院疼痛科患者住院周轉(zhuǎn)率較快，因此，病歷書寫方面需要更要注意細節(jié)，加強進修醫(yī)生的病歷基本功規(guī)范化培訓(xùn)顯得更加重要。

醫(yī)囑是醫(yī)生與護士之間的橋梁，我院疼痛科護士長期在疼痛科工作，對于常規(guī)醫(yī)囑相對了解，因此，在工作中，鼓勵醫(yī)生和護士要相互交流，護士對于他們與科室規(guī)定不符的一些行為，要言語柔和地及時給予提醒，幫助他們盡快融入團隊，進修醫(yī)生可以將在醫(yī)囑方面的困惑及時說出來，和上級醫(yī)生探討，共同維護團隊的和諧。

1.2 專業(yè)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)

萬丈高樓平地起，只有先打好基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)這一座大廈才能永立不倒。進入我院疼痛科學(xué)習(xí)的進修醫(yī)生大多數(shù)沒有從事過疼痛科的臨床工作，掌握疼痛科的理論知識較少，需要進行專業(yè)基礎(chǔ)理論知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，這樣不僅可以提高他們的專業(yè)水平，為日后開展疼痛科門診以及病房工作打下堅實的理論基礎(chǔ)，也使他們在我院疼痛科的工作中能夠理論聯(lián)系實際，避免不必要的失誤，從而避免損及患者的切身利益。

我院疼痛科常見的慢性疼痛疾病有三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、膝關(guān)節(jié)炎、慢性內(nèi)臟痛、椎間盤源性神經(jīng)痛等?；颊叩牟∈份^長甚至長達數(shù)十年，疼痛性質(zhì)多樣，一個合格的疼痛科醫(yī)生必須能從患者的復(fù)雜病史中尋找診斷的線索[4-5]，這不僅需要扎實的基礎(chǔ)理論知識，還需要豐富的臨床經(jīng)驗，因此，我們不僅要求進修醫(yī)生學(xué)習(xí)相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科的理論知識，同時，在門診時間教學(xué)如何接診、詢問病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等。

疼痛科以老年患者居多，由于老年患者機體組織器官的衰退而導(dǎo)致整體功能減退，適應(yīng)能力下降，表現(xiàn)出生理和心理的特殊性[6]。對待老年患者需要在精神上給予他們更多的支持，生活中給予更多的照顧，用輕柔而禮貌的語言與之交談，認真傾聽患者的不適，解決他們的各項問題，取得患者以及家屬的信任[7]。因此，指導(dǎo)進修醫(yī)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)知識，同情患者、關(guān)心患者、樹立為患者服務(wù)的思想也是尤為重要，只有待患者如親人才能調(diào)整工作中產(chǎn)生的消極態(tài)度。

疼痛科有些疾病的診斷離不開影像學(xué)的進一步確診[8]，因此，影像學(xué)知識的積累必不可少。臨床中，我們會利用空閑時間，將每一位典型患者的影像學(xué)材料進行仔細解讀。我們對進修醫(yī)生在影像學(xué)方面能力的培養(yǎng)越來越重視，一名合格的疼痛科醫(yī)生，需要在影像學(xué)資料方面具有準確的判斷力以及敏銳的識別能力，除此之外，我們還需要進修醫(yī)生能夠熟悉閱讀X線胸片、心電圖，提前做好面臨手術(shù)各種狀況的預(yù)案，保證患者生命體征平穩(wěn)。

2 實踐教學(xué)

2.1 教學(xué)查房

進修醫(yī)生作為科室的一線醫(yī)生，每天應(yīng)該多次查房，特別是對新收的患者、危重患者，實時掌握患者的病情動態(tài)變化。

傳統(tǒng)的教學(xué)查房是臨床教師帶教進修醫(yī)生相對集中學(xué)習(xí)的方式，一般是聽取下級醫(yī)生匯報病情，醫(yī)患問答，講解病情以及提出治療方案，這是一種培養(yǎng)進修醫(yī)生觀察、診治患者、學(xué)習(xí)和處理醫(yī)患關(guān)系、把理論與臨床實踐相結(jié)合的一項重要的臨床教學(xué)活動。教學(xué)查房不僅需要有扎實的醫(yī)學(xué)理論，而且還需要很好的醫(yī)患溝通能力，嫻熟的臨床技能和團結(jié)合作的能力[9]。我院疼痛科進修醫(yī)生的學(xué)習(xí)周期通常是半年至一年，臨床教學(xué)查房結(jié)合醫(yī)院三級檢診制度來實施[10]，大部分時間是跟隨我院疼痛科高年資副主任醫(yī)師以及主任醫(yī)師查房。

我院疼痛科在教學(xué)查房方面會著重以下幾個方面：①帶教老師會提前告知進修醫(yī)生查房的典型案例以及應(yīng)該熟悉的基礎(chǔ)理論知識；②帶教醫(yī)生提前準備教學(xué)臨床基礎(chǔ)知識；③帶教老師會利用脊柱模型、顱骨模型、解剖APP軟件等進行形象的知識講解以及手術(shù)入路途徑等；④在帶教老師的指導(dǎo)下，進修醫(yī)生完成體格檢查，解讀影像學(xué)資料結(jié)果，得出診斷，提出治療原則以及治療方案；⑤帶教醫(yī)生提問并做總結(jié)，離開病房會指出進修醫(yī)生不足之處。

2.2 訓(xùn)練精準的疼痛科手術(shù)穿刺方法

疼痛科的核心技術(shù)是微創(chuàng)介入手術(shù)[11]，它是疼痛?？崎L期發(fā)展的關(guān)鍵技術(shù)，對疼痛科的發(fā)展具有決定性意義，依靠CT、超聲等來進行引導(dǎo)，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短以及并發(fā)癥少等的優(yōu)勢。

我院疼痛科擁有一間獨立的手術(shù)室，可以使用CT以及超聲，由帶教老師現(xiàn)場講解手術(shù)的基本操作，提醒進修醫(yī)生術(shù)中要注意影像學(xué)材料與手術(shù)過程相結(jié)合，包括體位擺放、CT、超聲等影像學(xué)引導(dǎo)設(shè)備的使用。在手術(shù)過程中，我院疼痛科帶教老師會進行實時教學(xué)，指導(dǎo)穿刺的方向與角度，每次拍下的影像資料會進行講解，對于典型的解剖圖像實時保存。像帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛進行背根神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融或者三叉神經(jīng)痛進行射頻消融的過程中，當射頻針觸及到神經(jīng)附近，在神經(jīng)損毀的手術(shù)階段中會出現(xiàn)劇烈的疼痛，需要術(shù)前給予舒芬太尼或者芬太尼，除此之外，術(shù)前談話的時候，需要用通俗易懂和恰如其分的語言介紹手術(shù)過程，提前讓患者有一定的心理準備，術(shù)中當患者出現(xiàn)疼痛，言語輕和地與患者溝通交流，鼓勵他們不要有大幅度的動作，保證手術(shù)的精準位置以及手術(shù)效果，保證射頻針精確的位置之后再給予患者丙泊酚等鎮(zhèn)靜催眠藥物，當進修醫(yī)生上臺參加手術(shù)的時候，帶教醫(yī)生會對每一個步驟應(yīng)該注意的問題逐一講解，并會給予他們親自動手操作的機會，這樣進修醫(yī)生會有更為直觀的手法感受，同時，對于術(shù)中出現(xiàn)的不規(guī)范操作給予實時糾正和示范。

3 自主研學(xué)

3.1 PBL教學(xué)

有一些進修醫(yī)生已經(jīng)具備了一定的臨床工作經(jīng)驗，傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)顯然并不能滿足他們的培養(yǎng)，如何調(diào)動他們學(xué)習(xí)的積極性已成為進修醫(yī)生培養(yǎng)的難題，目前，多種調(diào)動學(xué)習(xí)積極性的教學(xué)模式在不斷進行探索[12]。在20世紀初，美國醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)生需要記憶的知識點不斷增多，很容易在死記硬背中忽略了獨立思考的能力，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的停滯。20世紀60年代，加拿大麥克馬斯特將以“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)模式開始應(yīng)用于教育行業(yè)便引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛興趣[13]。1969年神經(jīng)病學(xué)教授Barrows將該教學(xué)方式命名為problem-based learning（PBL），PBL教學(xué)法在教學(xué)過程中以進修醫(yī)生為主體，進修醫(yī)生通過查找資料和討論來解決問題，這樣可以不斷提高進修醫(yī)生的自學(xué)能力、解決問題的能力，有效開發(fā)了進修醫(yī)生的創(chuàng)造力，調(diào)動了進修醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性[14]。我國引入PBL教學(xué)法將近30年，已經(jīng)取得了滿意的教學(xué)效果，我院疼痛科在2014年[15]以及2016年[16]將PBL應(yīng)用于進修醫(yī)生培養(yǎng)并作為首選教學(xué)模式，最后結(jié)果顯示，進修醫(yī)生通過PBL教學(xué)模式不斷加強了他們學(xué)習(xí)的主動性、自覺性以及創(chuàng)新性，并在臨床實踐中靈活應(yīng)用書本知識，取得了預(yù)期效果。

3.2 病例討論

疼痛醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，只有不斷思考、分析、總結(jié)才能真正領(lǐng)會[17]。病例討論導(dǎo)入式教學(xué)中，一方面，通過對臨床資料和輔助檢查結(jié)果的分析和應(yīng)用，進修醫(yī)生可以把疼痛科基礎(chǔ)知識與臨床知識相結(jié)合，為以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)；另一方面，通過對疾病診斷、治療的討論分析，進修醫(yī)生可以進行臨床思維的培養(yǎng)。

帶教老師會提前將下一周的病例討論主題交給管床的進修醫(yī)生進行PPT的制作以及其他準備，每周一的下午，帶教醫(yī)生會組織進修醫(yī)生進行病例討論，進修醫(yī)生來自于多個學(xué)科專業(yè)，比如麻醉科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等，他們在自己的專業(yè)領(lǐng)域都有一定的對于特定疾病的獨特認識，因此，在討論中讓進修醫(yī)生發(fā)表個人的想法，暢所欲言，各抒己見，并在聽取各種不同發(fā)言時進行比較，相互啟發(fā)，取長補短，帶教老師同時也會提前認真準備，正確引導(dǎo)，恰到好處地控制，真正達到調(diào)動大家學(xué)習(xí)積極性、不斷擴展進修醫(yī)生知識的目的。

3.3 定期晨課

每周三上午我院疼痛科帶教老師會針對一種疼痛科疾病進行系統(tǒng)講解，授課知識大部分是以圖片形式展現(xiàn)，包括解剖基礎(chǔ)、穿刺路徑，以及手術(shù)過程的拍攝視頻。這屬于以一種直觀的容易感知的圖示方式傳遞信息的可視化教學(xué)的過程[18]，它可以更有效地、生動形象地帶動進修醫(yī)生進入臨床角色，每周三周期性地講課可以幫助進修醫(yī)生形成系統(tǒng)的知識體系框架。晨課結(jié)束之后，我院疼痛科會安排碩士研究生進行最新文獻總結(jié)匯報，主要內(nèi)容是針對疼痛醫(yī)學(xué)最新的發(fā)病機制觀點、最新的治療方案以及最新技術(shù)治療成功的個案等。

4 學(xué)術(shù)交流

4.1 英語教學(xué)

在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展、知識更新和信息交流頻繁的當今世界，英語在臨床中教學(xué)的實施對于培養(yǎng)具有國際競爭力、高層次的醫(yī)學(xué)人才具有重要的意義，這在廣大醫(yī)學(xué)教育工作者中早已達成共識[19]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)英語是廣泛的，幾乎包括了所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以及臨床專業(yè)的詞匯，屬于博而不精的一類學(xué)科[20]。進行疼痛科專業(yè)英語學(xué)習(xí)的主要目的有3個方面：一是培養(yǎng)口語交際能力，使進修醫(yī)生在已有的醫(yī)學(xué)英語專業(yè)水平上，繼續(xù)鞏固和不斷提高關(guān)于疼痛科醫(yī)學(xué)英語的語言能力，能夠用于英語在疼痛科方面的話題以及在遇到外國患者的臨床工作中進行交流；二是培養(yǎng)科研能力，通過疼痛科英語專業(yè)學(xué)習(xí)的不斷積累，進修醫(yī)生能夠以英語為工具，閱讀專業(yè)文獻，獲得專業(yè)所需要的外文信息，能為將來進行臨床工作開展打下基礎(chǔ)；三是不斷汲取外文文獻的醫(yī)學(xué)進展，一步步與國際疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展接軌。因此，醫(yī)學(xué)專業(yè)英語教學(xué)培養(yǎng)模式必須是有目的的教學(xué)，才可以在較短時間內(nèi)達到預(yù)期的教學(xué)水平[21]，不僅提高了進修醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)，而且開闊了眼界和思路，更能夠適應(yīng)國際化趨勢的挑戰(zhàn)。

我院疼痛科主要是進行疼痛科專業(yè)英語講學(xué)，在臨床教學(xué)查房、案例分析等方面會著重進行英語學(xué)習(xí)的開展。在科室內(nèi)，每天施行英語早交班，進行英語口語的訓(xùn)練，下午空閑時間會進行英語詞匯的積累，不斷擴大疼痛科專業(yè)詞匯量，教學(xué)查房時間會有規(guī)劃地進行雙語講解臨床知識，以上方式均達到了一定的英語提高的效果。

4.2 學(xué)術(shù)會議學(xué)習(xí)

每年我院疼痛科會舉辦2次全國性疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會以及至少2次疼痛醫(yī)學(xué)治療的學(xué)習(xí)班，進修醫(yī)生可以到場進行實時學(xué)習(xí)，不僅可以得知最新的疼痛醫(yī)學(xué)進展狀況，還可以與全國各省市的疼痛科醫(yī)生進行專業(yè)上的交流。

5 后勤保障

進修醫(yī)生大多來自于外省地區(qū)，我們需要幫助他們克服生活上的困難，關(guān)心和幫助他們，安排好進修醫(yī)生的住宿問題，使他們能愉快地、全身性地投入到學(xué)習(xí)和工作中，順利地完成進修任務(wù)[13]。我院疼痛科大部分的進修醫(yī)生住宿會安排在一個小區(qū)，這樣方便進修醫(yī)生結(jié)伴出行，下班后交流臨床知識與技能。隨著微信的走紅，新媒介再次引領(lǐng)潮流，借助微信方便快捷的功能，“微信時代”的醫(yī)療文化傳播找到了新的突破口[22]，周末在北京舉行的醫(yī)療學(xué)術(shù)會議可以進行轉(zhuǎn)發(fā)，這樣進修醫(yī)生不僅可以增長知識，還可以利用周末的時間聚會得到放松?？傊?，對于生活中的問題做到及時幫助與解決，我們會讓每一位進修醫(yī)生始終保持自己是宣武醫(yī)院的一份子的感覺。

對于有計劃開展臨床科研工作的進修醫(yī)生給予支持，在不損害患者和患者經(jīng)濟負擔的前提下，幫助他們開展一些臨床觀察，空閑時間，我院疼痛科帶教醫(yī)生會督促進修醫(yī)生進行文獻檢索及閱讀，并和大家一起分享，要求每一位進修醫(yī)生結(jié)業(yè)時交一篇論文，并適當為他們講一些基本的統(tǒng)計學(xué)知識以及文獻檢索軟件的使用方法與技巧，指導(dǎo)他們撰寫論文，修改論文。

6 小結(jié)

十余年來，通過上述各方面的努力，我院疼痛科順利完成了700名左右進修醫(yī)生的培養(yǎng)教學(xué)任務(wù)，為各選送單位培養(yǎng)了一批醫(yī)學(xué)素養(yǎng)高、思想好、技術(shù)強的醫(yī)生，同時與各大醫(yī)院建立了良好的友誼。即使進修醫(yī)生離開后，我院疼痛科會建立全面的電子通訊方式，方便以后不斷的技術(shù)交流。這也為我院疼痛科影響力從區(qū)域向全國的擴展奠定了良好的基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2018-01-09 本文編輯：張瑜杰）