支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力引導(dǎo)雙腔管插管的臨床教學(xué)應(yīng)用

黃劍峰 陳麗妮 冼海燕 黃子津 侯小瓊

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，南寧市 530021)

雙腔管插管是臨床麻醉的難點(diǎn)，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生采用傳統(tǒng)插管方法進(jìn)行臨床操作時(shí)感到難度較大，不好掌握[1]。結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們通過支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力變化來引導(dǎo)雙腔管插管管端定位，取得很好的效果，故將其應(yīng)用于臨床教學(xué)中?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在我院住院的胸科手術(shù)患者40例，其中男30例，女10例；年齡18～80歲，平均65歲；肺腫瘤20例，食管腫瘤10例，氣胸10例，ASAⅠ～Ⅲ級；排除困難氣道患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為兩組，其中支氣管套囊壓力組20例，男15例，女5例；年齡19～80(56.9±10.3)歲，體重50～80(56.9±9.9)kg，身高153～180(165.3±7.3)cm；肺腫瘤10例，食管腫瘤5例，氣胸5例。傳統(tǒng)方法組20例，男15例，女5例，年齡18～80(60.2±9.5)歲，體重59～86(58.6±10.8)kg，身高160～178(167.7±8.1)cm；肺腫瘤10例，食管腫瘤5例，氣胸5例。兩組性別、年齡、體重、身高及病種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選擇實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生20人，均為臨床麻醉專業(yè)大學(xué)本科四年級醫(yī)學(xué)生，由同一位帶教老師進(jìn)行雙腔管氣管插管的臨床操作教學(xué)指導(dǎo)。

1.2 麻醉與插管方法 所有患者均根據(jù)胸部CT片或X線片氣管、左支氣管內(nèi)徑測量值，選擇適宜型號的左側(cè)雙腔支氣管套件(河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))；采用咪達(dá)唑侖3～5 mg、依托咪脂肪0.1～0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨10～20 mg按順序靜脈注射行全身麻醉誘導(dǎo)。注藥完畢5 min后將雙腔支氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。①支氣管套囊壓力組采用支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力法進(jìn)行雙腔支氣管插管，導(dǎo)管插入氣管距門齒20～22 cm時(shí)，氣管套囊充氣，接呼吸機(jī)，保證氧氣供應(yīng)，聽診器聽兩肺呼吸音為后面的單肺通氣提供對比。然后氣管套囊抽氣，支氣管套囊充氣4 mL，左手拇指、食指輕捏支氣管套囊測壓小囊，右手緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，當(dāng)感覺小囊壓力明顯增加時(shí)，說明導(dǎo)管遠(yuǎn)端進(jìn)入支氣管，此時(shí)記錄導(dǎo)管對門齒位置的刻度。接著抽盡支氣管套囊氣體后再推進(jìn) 1～2 cm，重新給予支氣管套囊及氣管套囊充氣，固定位置，隨后行單肺通氣，再根據(jù)聽診雙肺呼吸音進(jìn)行微調(diào)即實(shí)現(xiàn)最終定位。②傳統(tǒng)方法組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行雙腔支氣管插管，即憑經(jīng)驗(yàn)根據(jù)患者的身高把導(dǎo)管插至一定深度或者插到底。兩組患者均由實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在同一位帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管操作，每名學(xué)生從兩組患者中各選擇1例進(jìn)行操作，均采用聽診法調(diào)整導(dǎo)管位置，聽診對位滿意后采用纖支鏡觀察導(dǎo)管就位和氣道損傷情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察插管對位成功例數(shù)、一次對位成功例數(shù)、插管至對位完畢時(shí)間及氣道損傷的發(fā)生情況。對位成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：使用纖支鏡檢查，通過雙腔管的氣管腔可以見到氣管隆突，而無氣囊遮蓋，左側(cè)支氣管開口處恰好可以見到支氣管套囊的上緣，即為插管對位成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

支氣管套囊壓力組一次對位成功率高于傳統(tǒng)方法組，插管至對位完畢時(shí)間少于傳統(tǒng)方法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組插管對位成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。纖支鏡檢查顯示，支氣管套囊壓力組氣道擦傷13例，傳統(tǒng)方法組18例，主要表現(xiàn)為在隆突和左支氣管處黏膜有充血、小出血點(diǎn)。支氣管套囊壓力組氣道損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.269，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者插管情況比較

3 討 論

雙腔支氣管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用使胸內(nèi)手術(shù)更安全，是心胸外科麻醉的一大進(jìn)步，術(shù)中可酌情實(shí)施單肺或雙肺通氣，但雙腔支氣管插管管端定位一直是臨床上的一大難點(diǎn)[2]。年輕的臨床麻醉醫(yī)生都不易掌握，對于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生而言困難更甚。傳統(tǒng)憑經(jīng)驗(yàn)的“盲法”插管，沒有一定的參考指標(biāo)[3]，容易造成氣道損傷。有報(bào)告采用傳統(tǒng)插管方法插管，導(dǎo)管一次就位率為50%左右，約半數(shù)患者需胸部反復(fù)聽診、導(dǎo)管數(shù)次進(jìn)退、套囊反復(fù)充放氣，增加了氣道黏膜擦傷概率[4-6]。

我們在臨床實(shí)踐與教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，采用支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力法進(jìn)行雙腔管插管，當(dāng)管端進(jìn)入左支氣管，充氣的支氣管套囊被變窄的支氣管擠壓，壓力明顯增加，并傳導(dǎo)到測壓小囊，術(shù)者的手指能明顯感知，相較于傳統(tǒng)方法僅憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和患者的身高隨意估計(jì)插管深度，這是一個(gè)更為直觀和明確的指標(biāo)信號。此時(shí)抽空小套囊，再推進(jìn)導(dǎo)管1 cm(相當(dāng)于進(jìn)入一個(gè)小套囊的長度)即可正確就位，故實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生更容易掌握，插管管端定位更為準(zhǔn)確。本研究中，支氣管套囊壓力組一次就位成功率達(dá)到75.0%，高于傳統(tǒng)方法組的30.0%(P<0.05)，并且減少了插管時(shí)間。此外，在氣管內(nèi)充氣的支氣管套囊在管端形成“保護(hù)圈”，避免較硬的管端與氣管黏膜接觸；同時(shí)，充氣的小套囊會堵在左支氣管的開口，防止管端深入支氣管內(nèi)與支氣管黏膜直接接觸，從而減少氣道損傷。本研究結(jié)果顯示，支氣管套囊壓力組氣道損傷的發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法組(P<0.05)?？梢?，采用支氣管套囊測壓小囊壓力法進(jìn)行雙腔支氣管插管管端定位效果更好，操作方法更易于掌握。

綜上所述，采用支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力引導(dǎo)雙腔管插管是一種安全、簡易、有效的雙腔管插管方法，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生更易于掌握，可將其納入雙腔管插管臨床教學(xué)內(nèi)容中。建議今后可采取多媒體技術(shù)和模型相結(jié)合方式，讓學(xué)生在實(shí)際插管前進(jìn)行模擬插管并反復(fù)練習(xí)，仔細(xì)體會支氣管套囊測壓小囊壓力變化，可以使學(xué)生在臨床實(shí)際操作中更好地掌握支氣管套囊測壓小囊壓力引導(dǎo)雙腔管插管。