胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺葉切除患者快速康復(fù)的影響

張濟(jì)文

青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東青島 266400

快速康復(fù)外科理念指的是在術(shù)前與術(shù)中或者是術(shù)后應(yīng)用各種已經(jīng)證實(shí)有效的方法減少應(yīng)激與并發(fā)癥的出現(xiàn)，借此促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的效果。隨著相關(guān)理論的不斷成熟，這一理論也逐漸的在胸外科與普通外科等方向應(yīng)用。胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用在胸科鎮(zhèn)痛與治療的過程中，可以通過輔助性的麻醉效果實(shí)現(xiàn)。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷比較小，手術(shù)之后恢復(fù)快，但是手術(shù)之后的疼痛程度仍比較嚴(yán)重。胸椎旁組滯用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果好，副作用少，明顯降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。該次研究探討胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺葉切除患者康復(fù)的影響，為臨床提供更多的經(jīng)驗(yàn)，選擇在2016年1月—2018年3月進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的100例患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究所選擇的對象為進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的100例患者。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡為 46～70 歲，BMI＜25 kg/m2,既往無疼痛史，不使用鎮(zhèn)痛與苯二氮類藥物，可以正確的理解疼痛視覺模擬評分與使用自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)前的呼吸功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)為：脊柱畸形、椎旁間隙占位病變、合并膿胸及穿刺部位感染，嚴(yán)重肝腎功能不全或者是患有冠心病與瓣膜疾病或者是改為開胸手術(shù)患者。將患者隨機(jī)分為胸椎旁神經(jīng)阻滯組與單純?nèi)榻M。每組患者有50例。實(shí)驗(yàn)組患者男性有20例，女性有20例，年齡為46～70歲，患病時(shí)間為1～4年，對照組患者男性有29例，女性有21例，年齡為47～70歲，患病時(shí)間為1～4年。兩組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,可以進(jìn)行比較。

該次研究所選擇患者均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有的患者知情并簽署了知情同意書。

1.2 方法

麻醉方法及過程：患者在入室之后吸氧，監(jiān)測心電、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓與脈搏氧飽和度等情況。實(shí)驗(yàn)組患者在神經(jīng)刺激儀和B超的引導(dǎo)下，在T4、5間隙進(jìn)行手術(shù)側(cè)胸椎旁間隙穿刺置管，在患者患病一側(cè)的鎖骨中線處測定痛覺阻滯平面，如果不到兩個(gè)節(jié)段則證明穿刺工作失敗，從本組中剔除[1]。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均通過注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，雙腔氣管插管機(jī)械通氣，纖維支氣管鏡定位。麻醉維持以吸入七氟烷為主，靜注芬太尼及維庫溴銨維持腦電雙頻指數(shù)40～60。書中需要注意保溫，并控制輸液。按照血壓與心率調(diào)節(jié)麻醉的深度，保證波動(dòng)幅度基本上在20%左右[2]。術(shù)后患者清醒后拔除雙腔管，送恢復(fù)室。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：0.375%羅哌卡因100 mL，負(fù)荷劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，最大劑量2 mL。對照組通過靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物主要是嗎啡1 mg/mL，參數(shù)為負(fù)荷劑量2 mg，持續(xù)輸注劑量0.5 mg/h，一次給藥劑量為2 mg，時(shí)間為5 min。兩組鎮(zhèn)痛需要維持在手術(shù)之后的48 h。術(shù)后早期需要立即進(jìn)行床上鍛煉，第1天進(jìn)行早期床邊活動(dòng)[3]。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

鎮(zhèn)痛開始之后每12 h進(jìn)行VAS評分，鎮(zhèn)靜程度評分，測定患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束之后與手術(shù)結(jié)束之后的24 hCRP、皮質(zhì)醇與血管緊張素Ⅱ的情況。

通過床旁肺功能測試儀測量患者手術(shù)之后48 h的用力肺活量與第一秒肺活量等測試數(shù)值，每項(xiàng)數(shù)據(jù)需要經(jīng)過三次測量工作，在手術(shù)之后的48 h之后停止吸氧5 min，檢查患者動(dòng)脈血?dú)?，分析測量PaO2、PaCO2的情況[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS.19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組沒有因?yàn)橥从X阻滯平面不足兩個(gè)節(jié)段的患者，兩組均沒有在經(jīng)過術(shù)后1 h不能拔管的患者，沒有剔除病例的情況。

從相關(guān)數(shù)據(jù)可知，實(shí)驗(yàn)組芬太尼用量大約為（0.44±0.10）mg，相較于對照組的（0.50±0.14）mg，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

通過分析數(shù)據(jù)可知，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)之后的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛與鎮(zhèn)靜評分相較于對照組來講都要更低，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛與鎮(zhèn)靜評分情況[（±s），分]

表1 兩組患者疼痛與鎮(zhèn)靜評分情況[（±s），分]

指標(biāo)組別1 2 h 2 4 h 3 6 h 4 8 h安靜痛咳嗽痛鎮(zhèn)靜實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組2.4±0.4 3.2±0.7 3.6±0.9 4.4±1.2 2.4±0.4 2.8±0.4 2.6±0.5 3.3±0.7 3.7±1.1 4.6±1.2 2.2±0.3 2.6±0.5 2.6±0.5 3.2±0.7 3.9±1.2 4.6±1.3 2.1±0.4 2.6±0.4 2.7±0.6 3.3±0.8 3.8±1.2 4.7±1.4 2.1±0.3 2.5±1.3

實(shí)驗(yàn)組患者的拔管與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間相較于對照組來講更短，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)后周轉(zhuǎn)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)后周轉(zhuǎn)情況比較（±s）

組別 拔管時(shí)間(m i n)監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(h)手術(shù)之后住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值6.2±1.9 7.6±2.3 5.1 7 0.0 1 2 5 1 4.5±3.6 1 7.4±4.3 4.3 4 0.0 1 4 7 5.1±1.3 5.6±1.2 0.2 8 4 0.1 3 4

相較于麻醉之前，兩組患者在手術(shù)結(jié)束之后的24 h血CRP、皮質(zhì)醇與ATⅡ水平都有比較明顯的升高，前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)結(jié)束之后的24 h血CRP、皮質(zhì)醇與ATⅡ水平相較于對照組都會更低，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者不同階段應(yīng)激激素水平比較（±s）

表3 兩組患者不同階段應(yīng)激激素水平比較（±s）

指標(biāo) 組別 麻醉前 手術(shù)結(jié)束 手術(shù)結(jié)束2 4 h血C R P(m g/L)皮質(zhì)醇(μ g/d L)A TⅡ水平(n g/L)實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)驗(yàn)組對照組4.2±1.3 4.0±1.1 2 1 7±3 6 2 2 3±4 0 4 7±1 0 4 8±9 1 4.8±4.1 2 0.2±6.5 1 7 8±5 2 3 4 2±6 4 5 8±1 4 7 9±1 7 1 8.4±6.3 2 5.6±8.7 2 5 7±6 6 3 0 8±5 8 6 2±1 2 7 5±1 7

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)之后的用力肺活量、第1秒用力肺活量明顯的高于對照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PaCO2情況要低于對照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后呼吸功能比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后呼吸功能比較（±s）

組別用力肺活量（%）第1秒用力肺活量（%）F E V/F V C P a C O 2（m m H g）P a O 2（m m H g）實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值6 8±1 5 5 9±1 2 5.1 2 0.0 1 2 4 5 8±1 2 5 0±9 6.2 4 0.0 1 3 6 8 2±1 7 7 8±1 9 0.4 3 5 0.2 3 4 0 7 5.1±4.4 7 3.4±4.1 0.6 2 4 0.1 6 7 0 4 0.7±2.4 4 3.1±2.7 0.5 1 4 0.2 0 4 0

3 討論

胸腔鏡手術(shù)已成為當(dāng)前比較具有代表性的微創(chuàng)外科手術(shù)之一，具有非常明顯的優(yōu)點(diǎn)，例如切口比較小，手術(shù)之后恢復(fù)比較快，特別適合在快速康復(fù)外科理念下進(jìn)行的手術(shù)。但是手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)，術(shù)后疼痛仍很明顯，而在圍術(shù)期有效地進(jìn)行鎮(zhèn)痛可以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者更快的恢復(fù)，這也是相關(guān)理念中比較重要的核心點(diǎn)[5]。

實(shí)驗(yàn)組芬太尼用量大約為（0.44±0.10）mg，相較于對照組的（0.50±0.14）mg，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 實(shí)驗(yàn)組的拔管時(shí)間為（6.2±1.9），監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間為（14.5±3.6），對照組的拔管時(shí)間為（7.6±2.3），監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間為（17.4±4.3），實(shí)驗(yàn)組患者的拔管與監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間相較于對照組來講更短，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)之后的用力肺活量（68±15）%、第1秒用力肺活量（58±12）%明顯的高于對照組（59±12）、（50±9）。 兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在該次研究中證明，胸椎旁神經(jīng)阻滯可以降低疼痛評分，相較于單純?nèi)閬碇v會有更大的優(yōu)點(diǎn)，可以減少芬太尼的用量，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯可以帶來良好的鎮(zhèn)痛效果，將局部麻醉劑注射到椎旁間隙，可以通過肋骨頭與肋骨頸向上或者向下擴(kuò)散，通過椎間孔擴(kuò)散到對側(cè)，向外到肋間水平，從而阻滯其運(yùn)動(dòng)、感覺與交感神經(jīng),發(fā)揮臨床作用。在有關(guān)學(xué)者研究的過程中提出，將胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡肺葉切除術(shù)患者，可以降低手術(shù)之后鎮(zhèn)痛藥的需求，而且可以加快患者的周轉(zhuǎn)速度。從周蓉等人的研究結(jié)果中顯示[6]，其實(shí)驗(yàn)組的PaCO2（37.8±3.4）mmHg 與 PaO2（82.6±3.2）mmHg，對照組的PaCO2（36.9±3.6）mmHg 與 PaO2（83.2±3.0）mmHg，兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與該文的研究結(jié)果相似，證明該文與前人的研究結(jié)果基本相同。而該學(xué)者在文章就平均動(dòng)脈壓等方面進(jìn)行了研究與該文存在一定的差異。在相關(guān)研究中，回顧性的總結(jié)了胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)患者的資料，證明其良好的鎮(zhèn)痛，對于患者的康復(fù)具有一定的促進(jìn)效果。該次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)速度較快，手術(shù)之后拔管時(shí)間與監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間也明顯的縮短，加快了周轉(zhuǎn)速度，可能是因?yàn)樵谑中g(shù)的過程中芬太尼使用量少，鎮(zhèn)痛效果好，手術(shù)完成之后也沒有使用阿片類藥鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜程度較低[7]。

血CRP、皮質(zhì)醇與ATⅡ水平可以有效地體現(xiàn)出應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，是機(jī)體維持適度應(yīng)激的重要保護(hù)機(jī)制。患者的血CRP、皮質(zhì)醇與ATⅡ水平情況在手術(shù)之后都有一定程度的提升，證明兩組患者都發(fā)生了應(yīng)急反應(yīng)。而實(shí)驗(yàn)組患者的應(yīng)激激素水平相對較低，可能是因?yàn)樽蹬陨窠?jīng)阻滯阻滯了交感鏈與傳入神經(jīng)，阻止了傷害性刺激的傳遞與疼痛信號向中樞神經(jīng)的傳遞，更好的控制了應(yīng)激反應(yīng)的水平[8]。

該次研究之所以所選擇的胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者，并且相關(guān)患者在手術(shù)之前呼吸功能基本正常，是因?yàn)樾枰蟪潭鹊臏p少手術(shù)方式對呼吸功能檢測的影響。FVC可以有效地體現(xiàn)出個(gè)體排除肺內(nèi)氣體的能力與肺容量，而FEV1則是體現(xiàn)出氣道阻塞程度的指標(biāo)[9]。PaCO2與PaO2可以體現(xiàn)出肺部的換氣與通氣功能。在該次研究中證明在手術(shù)之后的48 h實(shí)驗(yàn)組的患者在相關(guān)數(shù)據(jù)方面均要優(yōu)于對照組，證明實(shí)驗(yàn)組患者的肺部功能更好，呼吸功能恢復(fù)也比較快，在CO2蓄積風(fēng)險(xiǎn)上會比較低，通過分析，認(rèn)為這一情況可能與沒有使用阿片類藥物與減輕呼吸抑制有比較大的關(guān)系[10]。胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以降低患者的呼吸功能鍛煉造成的疼痛，通氣功能更好的改善，通氣與血流比例平衡，為患者周轉(zhuǎn)時(shí)間縮短提供定幫助。

綜上所述，通過對比觀察，胸腔旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)患者可以明顯的減輕患者的術(shù)后疼痛，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)患者的肺功能，縮短患者的住院時(shí)間，使患者快速康復(fù)。