腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診療新進(jìn)展

成水芹 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)是終末期腎病和急性腎損傷患者的替代治療方式之一，具有保護(hù)殘余腎功能、減少血源性疾病傳播、居家操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、回歸社會(huì)等優(yōu)勢(shì)。但PD相關(guān)腹膜炎是PD患者在臨床中最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響腹膜超濾和透析效能，隨著診療技術(shù)的提高及無(wú)菌操作技術(shù)的改進(jìn)，腹膜炎發(fā)病率已顯著下降，但仍然是患者退出PD甚至死亡的首要原因[1]。積極預(yù)防和及時(shí)處理腹膜炎是保證患者長(zhǎng)期PD成功的關(guān)鍵[2]。本文在2016年最新國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南基礎(chǔ)上[3]，結(jié)合近期相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了PD相關(guān)腹膜炎的診斷、預(yù)防及治療進(jìn)展。

病因及危險(xiǎn)因素

PD相關(guān)腹膜炎發(fā)病的固有危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、原發(fā)病、伴隨的慢性疾病及殘余腎功能等。年齡越大，發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越高[4]，女性因生殖系統(tǒng)的特殊性，發(fā)生腹膜炎的概率比男性高。原發(fā)病為糖尿病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較高；有慢性感染或伴發(fā)心腦血管并發(fā)癥的患者易出現(xiàn)腹膜炎。殘余腎功能水平與腹膜炎也具有相關(guān)性，殘余腎功能水平越低，發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。此外，認(rèn)知障礙、記憶力下降是PD相關(guān)腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。PD相關(guān)腹膜炎可改變的危險(xiǎn)因素則包括社會(huì)因素、醫(yī)療因素、透析相關(guān)因素及感染相關(guān)因素(表1)[7]。去除和規(guī)避可改變的危險(xiǎn)因素，能減少腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)。值得重視的是，出口處感染及隧道感染是PD相關(guān)腹膜炎的主要原因[8]。

診斷及臨床表現(xiàn)

符合以下三條中的兩條即可診斷PD相關(guān)腹膜炎[3]：(1)臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛和(或)腹膜透析液(PDF)渾濁；(2)PDF白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl或0.1×109/L(PDF留腹時(shí)間至少為2h)，并且中性粒細(xì)胞>50%；(3)PDF病原學(xué)檢查陽(yáng)性。疑診PD相關(guān)腹膜炎時(shí)，需行PDF細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞分類、革蘭染色及培養(yǎng)等檢查。如出現(xiàn)PDF渾濁，需要積極治療直到確診或排除感染。

PD相關(guān)腹膜炎常有PDF渾濁和腹痛癥狀。除在感染性腹膜炎，PDF渾濁也見(jiàn)于以下情況：化學(xué)性腹膜炎、使用鈣通道阻滯劑、腹腔積血、惡性腫瘤、乳糜性PDF、“干”腹中提取的標(biāo)本等[9]。部分腹膜炎患者有PDF渾濁但沒(méi)有或僅有輕度腹痛癥狀，也有部分患者PDF清亮伴有腹痛癥狀。除了PDF渾濁和腹痛癥狀之外，還應(yīng)詢問(wèn)患者最近有無(wú)接觸污染源、有無(wú)內(nèi)鏡或婦科手術(shù)史，以及有無(wú)腹瀉和便秘。此外，還應(yīng)著重詢問(wèn)患者既往有無(wú)腹膜炎、出口處或隧道感染病史。出現(xiàn)腹膜炎后，體格檢查常發(fā)現(xiàn)腹部觸痛，有時(shí)伴反跳痛；局部壓痛應(yīng)該懷疑隧道及出口處感染，需仔細(xì)檢查，必要時(shí)行超聲檢查。腹部疼痛和觸痛的嚴(yán)重程度，常決定患者是否需要住院。

懷疑腹膜炎時(shí)，應(yīng)該排干透析液，送檢PDF常規(guī)及培養(yǎng)，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行腹部X線及血培養(yǎng)檢查。如患者出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)，則需留取血培養(yǎng)。留取PDF常規(guī)及培養(yǎng)后需立即進(jìn)行抗感染治療，而非等待標(biāo)本結(jié)果回報(bào)。PDF中白細(xì)胞計(jì)數(shù)很大程度取決于留腹時(shí)間。當(dāng)患者行快速循環(huán)的自動(dòng)化腹膜透析(APD)治療時(shí)，留取的PDF標(biāo)本應(yīng)該使用中性粒細(xì)胞百分比而不是白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PDF中性粒細(xì)胞百分比>50%是診斷腹膜炎的強(qiáng)有力證據(jù)，盡管此時(shí)PDF白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能<100個(gè)/μl。APD患者出現(xiàn)腹痛，因日間無(wú)液體交換所以無(wú)PDF可以引流，在這種情況下，應(yīng)注入1 L的透析液，留腹1～2h，然后進(jìn)行PDF的檢查。

預(yù) 防

PD置管為清潔手術(shù)，新的ISPD指南建議置管前預(yù)防性使用抗生素，可選用一代頭孢或萬(wàn)古霉素，根據(jù)PD中心常見(jiàn)致病菌及耐藥情況選擇。此外加強(qiáng)出口處及鼻部護(hù)理，預(yù)防性使用莫匹羅星或慶大霉素軟膏可降低腹膜炎的發(fā)生。接受侵入性操作前可預(yù)防性靜脈使用抗生素，Al-Hwiesh等[10]對(duì)93例行結(jié)腸鏡檢查的糖尿病PD患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)防使用抗生素能降低腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于便秘、腹瀉、低鉀等腸源性疾病，需對(duì)癥給予通便、止瀉、糾正低鉀血癥等干預(yù)，以降低腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[11]。在治療PD相關(guān)腹膜炎細(xì)菌感染的同時(shí)需預(yù)防性使用抗真菌藥物。Alfayez等[12]研究表明凝固酶陰性的葡萄球菌為PD相關(guān)腹膜炎最常見(jiàn)的病原菌，提示預(yù)防接觸感染可降低腹膜炎發(fā)生率。此外，口腔衛(wèi)生習(xí)慣良好的PD患者發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較低[13]。

PD為居家透析方式，患者管理、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)及再培訓(xùn)至關(guān)重要，加強(qiáng)患者無(wú)菌操作觀念，可減少操作污染所致的腹膜炎。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)管理理念可在PD中心實(shí)施，通過(guò)優(yōu)化措施及調(diào)整，使PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率控制在最低水平[14]。作為CQI計(jì)劃的一部分，PD中心應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者腹膜炎的發(fā)生率[7]。給患者制定新的腹膜教育計(jì)劃(NPEP)可顯著降低PD相關(guān)腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要在患者教育方面盡一切可能[15]。除了總體腹膜炎的發(fā)生率，還應(yīng)監(jiān)測(cè)特定人群的腹膜炎發(fā)生率和藥物敏感性，有助于更好地選擇抗生素預(yù)防和治療方案。

出口處感染及隧道感染是PD相關(guān)腹膜炎的主要原因，在臨床中應(yīng)著重對(duì)出口處感染及隧道感染進(jìn)行預(yù)防，每個(gè)PD中心可根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕V及耐藥性選擇抗生素。沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較不同置管手術(shù)方式(腹腔鏡vs傳統(tǒng)腹部切開(kāi)手術(shù))、導(dǎo)管類型(直管vs卷曲管)的腹膜炎發(fā)生率。

最新指南建議使用Y型腹透管裝置，在灌水之前進(jìn)行管道沖洗可有效降低腹膜炎發(fā)生率。和傳統(tǒng)裝置相比，Y型管可使PD相關(guān)腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)下降三分之一[16]。與持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)相比，APD可顯著提高患者的存活率，但在第一次發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的時(shí)間上無(wú)差異[17]。

醫(yī)護(hù)人員及患者的規(guī)范操作能對(duì)PD相關(guān)腹膜炎產(chǎn)生有益的影響，除了對(duì)患者的最初培訓(xùn)，再培訓(xùn)同樣至關(guān)重要，可減少因患者PD操作不當(dāng)所致的腹膜炎。一項(xiàng)研究表明PD治療6個(gè)月后，很多患者會(huì)縮短操作流程，自行改動(dòng)換液標(biāo)準(zhǔn)或者沒(méi)有完全按照無(wú)菌規(guī)范進(jìn)行操作，需要對(duì)患者的操作進(jìn)行再培訓(xùn)[18]。如出現(xiàn)以下情況時(shí)即需要對(duì)患者進(jìn)行PD操作再培訓(xùn)[3]：長(zhǎng)期住院后；腹膜炎和(或)導(dǎo)管感染后；反應(yīng)能力、視力或精神狀態(tài)改變后；更換PDF品牌或連接導(dǎo)管型號(hào)；PD治療的中斷(如期間行血液透析治療)。PD護(hù)士家庭訪視能發(fā)現(xiàn)患者在透析過(guò)程中存在的一些問(wèn)題，需及時(shí)進(jìn)行再培訓(xùn)以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

PDF類型也影響PD相關(guān)性腹膜炎，研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)PDF組相比，中性pH值、低葡萄糖降解產(chǎn)物的PDF能顯著降低嚴(yán)重腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外糾正導(dǎo)致PD相關(guān)腹膜炎的其他危險(xiǎn)因素，如低蛋白血癥、抑郁、飼養(yǎng)寵物、維生素D缺乏等，可減少PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生(表1)。

表1 腹膜透析相關(guān)腹膜炎可改變的危險(xiǎn)因素[7]

治 療

指南推薦一旦確診PD相關(guān)腹膜炎，在留取PDF標(biāo)本后應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。革蘭氏陽(yáng)性菌是引起PD相關(guān)性腹膜炎的主要原因，約四分之三的致病菌對(duì)推薦的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療敏感?？股氐姆桨甘歉鶕?jù)PD中心的病原微生物特點(diǎn)進(jìn)行選擇，革蘭陽(yáng)性菌推薦選用萬(wàn)古霉素或一代頭孢，革蘭陰性菌選用三代頭孢或氨基糖苷類抗生素?？股氐闹委熌繕?biāo)是快速抗炎和保護(hù)腹膜。作為經(jīng)驗(yàn)性的治療方法，尚未證實(shí)優(yōu)于其他固定搭配的抗生素方案。值得注意的是廣泛使用頭孢菌素類或喹諾酮類抗生素易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)耐藥病原體并相應(yīng)地改變經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇。

發(fā)生腹膜炎后首選腹腔內(nèi)注入抗生素，出現(xiàn)膿毒癥時(shí)才需要靜脈使用抗生素，此時(shí)應(yīng)該行血培養(yǎng)?？股乜沙掷m(xù)或間斷腹腔注入(如每日1次)。其中氨基糖苷類抗生素需要每日間斷腹腔內(nèi)注入。腹腔內(nèi)間斷注入萬(wàn)古霉素，需要保持血清萬(wàn)古霉素濃度高于15 μg/ml。頭孢菌素兩種給藥方式均可。間斷腹腔注入抗生素需要至少留腹6h。腹膜炎時(shí)許多抗生素的吸收能力顯著增加。

研究表明多種抗生素在腹腔內(nèi)保持穩(wěn)定性和相容性[20]。在臨床實(shí)際操作中，可以同一袋PDF中混合萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類和頭孢菌素類抗生素，不影響生物活性。氨基糖苷類和頭孢菌素類抗生素可以添加到同一袋PDF中，但是氨基糖苷類抗生素與青霉素具有化學(xué)不相容[20]，不宜置入同一袋PDF，必須分別單獨(dú)添加。

圖1總結(jié)了PD相關(guān)腹膜炎后的初始治療方案。除抗生素外，還強(qiáng)調(diào)了綜合治療。革蘭陽(yáng)性球菌(圖2)和革蘭陰性桿菌或混合細(xì)菌感染(圖3)的治療方案也有所不同。2016年ISPD腹膜炎指南對(duì)于常見(jiàn)病原菌感染、特殊類型病原菌感染、抗生素的選擇、抗生素的用藥劑量及用藥時(shí)間進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)留取PDF培養(yǎng)標(biāo)本后應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，再根據(jù)留取標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用[21]。對(duì)于難治性、復(fù)發(fā)、再發(fā)、真菌、特殊類型的腹膜炎及難治性隧道或出口處感染應(yīng)拔除腹膜透析導(dǎo)管(表2)，必要時(shí)重新置管或變更為血液透析治療。

圖1 腹膜透析相關(guān)腹膜炎的初始治療方案

表2 腹膜透析相關(guān)腹膜炎拔除導(dǎo)管的指征[3]

圖2 革蘭陽(yáng)性球菌相關(guān)性腹膜炎的后續(xù)治療方案

圖3 革蘭陰性桿菌或混合細(xì)菌相關(guān)性腹膜炎的后續(xù)治療方案

小結(jié)： PD相關(guān)腹膜炎需早期診斷，積極預(yù)防及治療，尤其強(qiáng)調(diào)主動(dòng)防治，去除可能的PD相關(guān)腹膜炎相關(guān)因素，在侵入性操作前預(yù)防性使用抗生素，出現(xiàn)腹膜炎癥狀后立即經(jīng)驗(yàn)性地予以抗生素治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，某些情況下需要拔除腹膜透析導(dǎo)管。后續(xù)仍需對(duì)PD相關(guān)腹膜炎進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)，尋找最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為腹膜透析患者謀福祉。