醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用

古瑞娟

摘要：《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》中的“技術(shù)難度”和“風(fēng)險(xiǎn)程度”兩大要素具備了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)、勞務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)的量化指標(biāo)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理定價(jià)提供了有力依據(jù)，使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值能夠得到更真實(shí)、合理的體現(xiàn)，利用信息化技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)了新舊規(guī)范的數(shù)據(jù)對照，為醫(yī)院績效管理結(jié)構(gòu)性調(diào)整進(jìn)行了有益的嘗試。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院績效管理 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 醫(yī)院信息系統(tǒng)

一、引言

國家發(fā)改委同國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部共同發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知》，正式對外發(fā)布了《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》 （以下簡稱新《規(guī)范》），要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。新《規(guī)范》此次在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵，涉及近9360多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，新增的“技術(shù)難度”和“風(fēng)險(xiǎn)程度”兩大要素客觀地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)含量、勞務(wù)負(fù)荷、風(fēng)險(xiǎn)水平等實(shí)際的“含金量”，從而為確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格提供了重要依據(jù)，該要素使得醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)性價(jià)值有望得到更真實(shí)、合理的體現(xiàn)，為醫(yī)院績效分配結(jié)構(gòu)性調(diào)整創(chuàng)造良好契機(jī)。實(shí)施后必將對醫(yī)院運(yùn)營和績效分配產(chǎn)生重大影響。

二、新《規(guī)范》中技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的特點(diǎn)分析

新《規(guī)范》的主要變化是新增了“技術(shù)難度”、“風(fēng)險(xiǎn)程度”、“人力消耗及耗時(shí)”等要素。該舉措意在回歸醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值本位，為實(shí)行“醫(yī)藥分家”做基礎(chǔ)性制度鋪墊，同時(shí)也為醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)性調(diào)整創(chuàng)造了良好契機(jī)。

“技術(shù)難度” 是指由醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的復(fù)雜程度、技術(shù)投入程度及操作者技術(shù)要求（包括技術(shù)投入程度、操作者技術(shù)職稱、專業(yè)培訓(xùn)成本）等因素綜合評價(jià)出來的該項(xiàng)目技術(shù)操作的難易程度。技術(shù)難度分為診療操作的復(fù)雜程度和技術(shù)投入兩個(gè)方面，是臨床開展的各類診療項(xiàng)目的難度系數(shù)和物耗投入的一個(gè)“標(biāo)尺”。

“風(fēng)險(xiǎn)程度”分為并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的發(fā)生概率兩個(gè)方面。特指依據(jù)綜合評估操作中患者發(fā)生并發(fā)癥概率及產(chǎn)生不良后果的嚴(yán)重程度確定的該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)操作相對風(fēng)險(xiǎn)程度。

“技術(shù)難度” 和“風(fēng)險(xiǎn)程度”是由字母和數(shù)字組成，其中字母代表系統(tǒng)和專業(yè)，數(shù)字代表技術(shù)難度分值。外科、內(nèi)科、醫(yī)技、綜合、放療、牙科、精神 、理療 、康復(fù)、麻醉、 中醫(yī)專業(yè)的項(xiàng)目的技術(shù)難度在本專業(yè)內(nèi)由易至難，按 1-100 分賦值；特殊的，臨床實(shí)驗(yàn)室類項(xiàng)目因主要依賴大型醫(yī)療設(shè)備，故目前沒有賦值。

三、新《規(guī)范》對醫(yī)院績效管理的影響

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院管理正朝著精細(xì)化、科學(xué)化、公開化、透明化的方向發(fā)展。醫(yī)院績效一直是醫(yī)院管理中的一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。但如何采用科學(xué)的方法對醫(yī)務(wù)人員的工作量進(jìn)行準(zhǔn)確評估是績效分配實(shí)施的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

基于資源的相對值表（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）是世界上第一個(gè)用于測算醫(yī)生費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的一種方法。自1986年首先由美國提出，其目的是為了合理調(diào)整和分配國家醫(yī)療資源，至1992年Medicare率先嘗試成功實(shí)施該方法，以此作為支付醫(yī)生薪酬的標(biāo)準(zhǔn)。隨后法國、德國及我國臺(tái)灣地區(qū)也紛紛參考美國相對值的概念，建立了各自的支付標(biāo)準(zhǔn)。但是，我們必須認(rèn)識(shí)到，由于國情民情體制的不同，我們不能完全照搬美國的RBRVS標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)槊绹尼t(yī)生是自由個(gè)體，RBRVS是用于支付臨床醫(yī)生的薪酬，而在我國，醫(yī)生依附于醫(yī)院，無法自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)護(hù)的薪酬來自醫(yī)院，而醫(yī)院依賴醫(yī)保部門進(jìn)行支付結(jié)算。

因此，在參考了歐美相對值理論方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合新《規(guī)范》中的“技術(shù)難度” 和“風(fēng)險(xiǎn)程度”的分值并根據(jù)中國國情及臨床操作的特點(diǎn)，將“技術(shù)難度” 和“風(fēng)險(xiǎn)程度”的量化數(shù)據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)際工作量的評價(jià)中，并將結(jié)果納入績效考核參與分配，就能夠更加準(zhǔn)確客觀地反映臨床工作的實(shí)際負(fù)荷和醫(yī)院的資源投入，從而促進(jìn)醫(yī)院績效的公平分配。

四、使用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)新舊《規(guī)范》的對照

利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)將醫(yī)院目前實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與新《規(guī)范》項(xiàng)目進(jìn)行比對，通過數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)清洗，將新《規(guī)范》的“技術(shù)難度” 和“風(fēng)險(xiǎn)程度”引入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，通過對歷史數(shù)據(jù)的測算，研究并制定出相應(yīng)的績效分配方案，為進(jìn)一步構(gòu)建出相對科學(xué)公平的工作量與勞動(dòng)強(qiáng)度的績效方案提供依據(jù)。具體實(shí)施步驟為：

（1）使用PowerBuilder中的data pipeline（數(shù)據(jù)管道）工具建立表1.新規(guī)范項(xiàng)目字典表，字段包括：項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度。由于技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度為字母+數(shù)字的表述方式，在今后的計(jì)算和合并中會(huì)造成困難，故使用ORACLE中的substr函數(shù)將難度和風(fēng)險(xiǎn)中帶字母前綴的部分分離出來，重新表述為前綴、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度。

（2）建立表2新舊規(guī)范對照表，字段包括：新規(guī)范項(xiàng)目編碼、新規(guī)范項(xiàng)目名稱、舊規(guī)范項(xiàng)目編碼、舊規(guī)范項(xiàng)目名稱、標(biāo)識(shí)，其中標(biāo)識(shí)列的值域?yàn)椋涸⒉?、增，在新《?guī)范》中共計(jì)有9360條項(xiàng)目，其中與2004版舊規(guī)范一致的原項(xiàng)目有2954條；從舊規(guī)范中拆分項(xiàng)目有6032條；新增的項(xiàng)目有374條。

（3）根據(jù)醫(yī)院N年內(nèi)實(shí)際發(fā)生的患者費(fèi)用明細(xì)表建立表3醫(yī)院診療項(xiàng)目字典表，字段包括：本院代碼、項(xiàng)目名稱、規(guī)格、數(shù)量 、單位、發(fā)票類別、舊規(guī)范項(xiàng)目編碼、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度。

（4）以新舊規(guī)范項(xiàng)目編碼為連接條件，通過表連接語法將表1、表2、表3 合并，把醫(yī)院診療項(xiàng)目字典表的數(shù)據(jù)分為三類：第一類是表2中的標(biāo)識(shí)為“原”，根據(jù)連接條件，直接更新表3中的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度；第二類是表2中的標(biāo)識(shí)為“拆”，可以依據(jù)連接條件，對技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的結(jié)果求平均或者數(shù)值最高原則對表3進(jìn)行更新；第三類是表2中的標(biāo)識(shí)為“增”，通常醫(yī)院中的診療字典中無數(shù)據(jù)，不需更新。

通過上述步驟初步建立了包含技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的醫(yī)院診療項(xiàng)目字典表，為績效方案的調(diào)整與實(shí)施落實(shí)了數(shù)據(jù)源。

五、討論與展望

衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的“九不準(zhǔn)”中明確指出醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值不得與醫(yī)療業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，新《規(guī)范》中的“技術(shù)難度”和“風(fēng)險(xiǎn)程度”無疑成為衡量醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際價(jià)值的可量化指標(biāo)，既為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理定價(jià)提供了有力依據(jù)，又能夠使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值能夠得到更真實(shí)、合理的體現(xiàn)，我們利用信息化技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)了新舊規(guī)范的數(shù)據(jù)對照，為醫(yī)院績效管理結(jié)構(gòu)性調(diào)整進(jìn)行了有益的嘗試。

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（通訊作者：趙鋒）