構(gòu)建以崗位勝任能力為導向的床邊教學模式探討

韓旭 汪悅 張來根 楊帆 郝紀婷 包桉冰

[摘要] 在衛(wèi)生領域“醫(yī)教協(xié)同”改革進程不斷加快的大背景下，附屬醫(yī)院學生培養(yǎng)工作中的短板突顯出來，關乎學生培養(yǎng)質(zhì)量的床邊教學模式需要新的內(nèi)涵支撐發(fā)展。針對目前床邊教學中存在的一些突出問題，本文從教學、學習、管理、督導和評價五個方面闡明具體的要求和目標，在此基礎上提出構(gòu)建以崗位勝任能力為導向的“教、學、督、管、評”五位一體床邊教學模式的設想，從而使床邊教學真正收到實效，提高床邊教學質(zhì)量，為構(gòu)建床邊教學管理模式提供新路徑。

[關鍵詞] 崗位勝任能力；床邊教學模式；教學質(zhì)量；評估體系

[中圖分類號] G642.45 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0057-04

Discussion on the construction of bedside teaching mode oriented to the position competence

HAN Xu WANG Yue ZHANG Laigen YANG Fan HAO Jiting BAO Anbing

Educational Inspector Office， Jiangsu Province Hospital of TCM Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Under the background of “medical education synergy” accelerating reform in the health field， the short board of student training in affiliated hospitals is highlighted. The bedside teaching mode needs a new connotation to support the development. This paper aims to analyze some prominent problems existing in bedside teaching， and expound specific requirements and objectives from five aspects： teaching， learning， management， supervision and evaluation. On the basis above， this paper puts forward the idea of construction bedside teaching methods including teaching， learning， supervision， management and evaluation， so that the bedside teaching will work effectively to improve bedside teaching quality and provide a new path for constructing bedside teaching management mode.

[Key words] Position competence； Bedside teaching mode； Teaching quality； Evaluation system

醫(yī)學學科是以經(jīng)驗傳承的方式發(fā)展下去的，在現(xiàn)代醫(yī)學教育模式的探索中出現(xiàn)了床邊教學模式，帶教老師將自己的理論知識、臨床技能、臨床經(jīng)驗傳授給學生。床邊教學是以臨床帶教老師為主導、學生為主體、患者為中心的臨床教學模式[1]。當前，高等醫(yī)學類院校臨床專業(yè)醫(yī)學生在學校學習完理論課程之后，在高校附屬醫(yī)院進行臨床實習，加強臨床技能的掌握。臨床實習作為醫(yī)師走向工作崗位非常重要的一個過程，實習效果能直接影響到學生的理論知識與實踐能力，影響到從學生成為一個合格醫(yī)師的蛻變過程[2]。因此，帶教老師的帶教水平直接影響未來醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，對床邊教學模式的新探索也一直受到關注。

1 床邊教學工作主要問題之反思

1.1 社會環(huán)境影響廣泛，壓力與挑戰(zhàn)并存

近年來，醫(yī)患矛盾事件對醫(yī)護人員和患者雙方關系造成影響，醫(yī)患關系緊張化。醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)是正常事件，產(chǎn)生的原因是多方面的，但是在被媒體過多地報道之后，會對新就醫(yī)的患者造成情緒上的對立?；颊唠[私意識加強，在開展床邊教學時不愿意配合帶教工作，準備好的課程內(nèi)容無法完成。

1.2 教學激勵措施不力，床邊教學意識缺乏

缺乏教學激勵機制是影響師資培訓積極性的一大因素[3]。缺乏教學質(zhì)量評估體系，帶教工作得不到有效考核，導致帶教老師之間競爭意識較差；帶教老師承擔的床邊教學工作量，在工資收入上得不到體現(xiàn)，多數(shù)對帶教工作態(tài)度消極。

1.3 積極性和主動性不高，臨床能力訓練不夠

學生忙于準備考研和找工作，大部分時間和精力投入到其中，實習科室缺少相應應對機制，對學生的監(jiān)管力度、考核力度都不達標，學生學習主動性差，床邊教學的學習質(zhì)量難以保證。傳統(tǒng)醫(yī)德觀念受到?jīng)_擊。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中對一些有創(chuàng)醫(yī)療操作行為有明確規(guī)定，禁止無醫(yī)師資格者從事相關工作，一些患者抗拒參與教學過程，限制了醫(yī)學生臨床學習。同時很多學生在問診、查體、診療操作中，不善于與患者交流、溝通[4]。

1.4 床邊教學質(zhì)控管理不足，評估體系仍需完善

床邊教學管理規(guī)章制度建設、評價體系建立、教學質(zhì)控量化考核等，目前仍不夠細化。學校對于床邊教學已經(jīng)制訂出部分規(guī)章制度，對各床邊教學點也有相應要求，但是各種細則仍然不夠完善，對于各臨床教學點的評估體系缺乏嚴格的把控[5]。帶教老師的任選多是通過科室內(nèi)部協(xié)調(diào)、口頭通知的形式聘任，平時臨床工作突出的人員未必適合帶教工作，沒有一系列的篩選機制。對于帶教老師的教學工作沒有完整的質(zhì)量評估體系，學生對于帶教老師的評教工作尚未開展，帶教隊伍缺乏淘汰機制，帶教老師的整體水平得不到提升。

2 構(gòu)建“教、學、督、管、評”五位一體床邊教學模式之探究

2.1 以崗位勝任能力為導向，教學重視臨床思維的培養(yǎng)

2.1.1 建立附院床邊教學目標責任制 加強帶教老師的床邊教學意識，對不同專業(yè)科室?guī)Ы汤蠋煹膸Ы搪氊熡兴鶇^(qū)分，并要求提交帶教工作計劃；其次，確立床邊教學目標責任制，把床邊教學工作與個人職稱考評和崗位晉升相聯(lián)系，以激勵臨床教師實現(xiàn)床邊教學目標。

2.1.2 堅持以崗位勝任能力為導向 必須堅持以崗位勝任能力為導向，倡導并實施“早臨床、多臨床、反復臨床”醫(yī)學教育理念，構(gòu)建“課程見習-床邊教學-臨床實習-名醫(yī)跟師學習”多載體、復合交叉、一體化的臨床實踐教學模式。

2.1.3 重視醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng) 臨床思維是指訓練有素的醫(yī)師應用科學的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，根據(jù)已知科學知識與原理，結(jié)合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，做出臨床決策的過程[6]。因此，擁有科學的臨床思維方式是每個醫(yī)學生和臨床工作者的首要目標[7]。床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維的主要途徑，在教學過程中，帶教老師通過提問、啟發(fā)引導學生主動思索問題總結(jié)經(jīng)驗，培養(yǎng)用醫(yī)學理論知識與臨床實踐結(jié)合的能力，不斷提高臨床決策能力。

2.1.4 采用復合式教學方法和技巧 床邊教學的授課方式方法要區(qū)別于課堂理論教學，帶教老師結(jié)合床邊教學的環(huán)境特點，對學生進行互動式教學，啟發(fā)學生獨立思考問題，并采用問題式教學方法，培養(yǎng)學生全面眼光看待臨床問題，做到診治患者有自己的見解。

2.2 規(guī)范遵守規(guī)章制度，學習注重崗位技能的培訓

2.2.1 規(guī)范遵守規(guī)章制度 規(guī)律的學習生活作息是提高臨床能力的基礎保障，在附屬醫(yī)院實習期間，學生會面臨各方面的事情困擾，比如準備研究生考試、準備投簡歷找工作、學位論文的撰寫。這些都會分散學生的時間和精力，對現(xiàn)有的床邊教學課程計劃安排造成影響。

2.2.2 注重崗位技能的培訓 積極開展崗位培訓，搭建?？婆R床能力培訓平臺、臨床思維能力培訓平臺、基礎臨床能力培訓平臺、研究創(chuàng)新能力培訓平臺，綜合系統(tǒng)提供學生崗位技能培訓的機會，為盡早具備在崗醫(yī)生的職業(yè)能力打下基礎。另外，加強學生人際交往技能、職業(yè)行為和醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)。同時，應善于發(fā)現(xiàn)問題并帶著問題學習。鼓勵實習生多聽、多問、多思考，引導學生多看、多想、多參與[8]。最后，增強文獻檢索和論文寫作能力，追蹤醫(yī)學領域最新進展，培養(yǎng)臨床科研意識。

2.2.3 培養(yǎng)正確的臨床思維 臨床思維影響臨床決策結(jié)果。治療患者的過程中需要做出一系列的臨床決策，決策正確與否關系到患者的康復速度和治愈水平，臨床決策失誤可能直接造成醫(yī)療事故的發(fā)生。臨床思維的養(yǎng)成不是一蹴而就的，需要長時間的引導培養(yǎng)，實行啟發(fā)式、討論式、小型化教學，開闊視野，有助于拓寬臨床思維。醫(yī)學是靠經(jīng)驗積累摸索發(fā)展的，帶教老師要積極引導學生自己思考問題，鼓勵大家分享自己的想法，形成良好的探索創(chuàng)造氛圍。

2.2.4 重視醫(yī)德培養(yǎng) 醫(yī)德教育這門學科的興起是源于人們對醫(yī)學教育中人文主義及人道主義日漸缺失的擔憂，對應這些擔憂和問題，醫(yī)德教育涵蓋了醫(yī)學倫理、道德、法律基礎、臨床倫理學以及公共衛(wèi)生政策等學科的內(nèi)容[9]。醫(yī)德是醫(yī)術的保障[10]，各醫(yī)療單位要重視理性教育，要正面引導，教育醫(yī)務工作者進行換位思考，多想想自己的責任和患者的困難[11]。醫(yī)學生要具備高尚的道德情操，醫(yī)生的職責是治愈患者，僅依賴藥物醫(yī)療技術不是一名合格醫(yī)生的體現(xiàn)。醫(yī)治患者要考慮到患者的尊嚴，在治療過程中積極和患者溝通，嚴格保證患者的隱私權(quán)，展現(xiàn)人文關懷，讓患者感受到溫暖。

2.3 建立健全組織機構(gòu)和運行機制，全面實施教學質(zhì)量管理系統(tǒng)

2.3.1 加強領導和建立組織機構(gòu) 床邊教學是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院的眾多科室共同努力才能保證教學質(zhì)量，而各個科室之間屬于平行機構(gòu)，依靠相互間溝通來推進工作開展，經(jīng)常出現(xiàn)難以達成一致意見的情況，既費時又費力。因此，需要醫(yī)院層級部門協(xié)同組織各個科室之間的教學工作，通過開展主題討論會的形式，召集大家研究工作，制訂合理的教學方案。同時，成立職能科室，由院領導分管，專門負責實習生帶教實習工作。

2.3.2 健全床邊教學管理實施系統(tǒng) 附屬醫(yī)院要重視教研室負責人選拔工作，選舉學術水平高、帶教能力強、組織協(xié)調(diào)能力好的人員擔任教研組主任，同時，設立秘書處負責與各科室的協(xié)調(diào)工作，確保床邊教學工作高質(zhì)量的執(zhí)行。

2.3.3 建立床邊教學激勵競爭機制 將管理學中的激勵原理應用于帶教工作的開展中，物質(zhì)獎勵和精神獎勵并重。設立教學工作考核指標，從帶教次數(shù)和教學質(zhì)量綜合考核各科室?guī)Ы汤蠋煟瑢⒖己私Y(jié)果與職稱評審掛鉤，同時算作并記錄在醫(yī)療業(yè)務成績內(nèi)?？己私Y(jié)果與工資收入掛鉤，設立專門獎項獎勵優(yōu)秀帶教老師，同時公開表揚。

2.3.4 全面推行臨床導師負責制 導師負責制教學法是強化導師責任意識[12]。實行臨床導師負責制，帶教老師直接對學生的培養(yǎng)目標負責，老師和學生明確床邊教學中應擔負的責任義務，帶教老師的帶教責任意識得到加強，學生主動學習意識提高。

2.3.5 實施床邊教學質(zhì)量的監(jiān)控 ①加強臨床教師教學質(zhì)量控制。從帶教老師的責任意識、臨床經(jīng)驗、授課質(zhì)量綜合選評任選，對教學質(zhì)量進行跟蹤調(diào)查。②提高學生病歷書寫能力。病歷書寫字體要工整、內(nèi)容要準確反映診治信息，把病歷書寫當作臨床基本功訓練。③構(gòu)建“課程見習-床邊教學-臨床實習-名醫(yī)跟師學習”多載體、復合交叉、一體化的臨床實踐教學模式，要求臨床教師不僅要教技能，更要帶思想、帶作風。④嚴格把關實習生出科考試。帶教老師不參評，由科主任組建專門考核小組，防止走過場現(xiàn)象。

2.3.6 優(yōu)化床邊教學考核評估系統(tǒng) 考核內(nèi)容應突出對醫(yī)學生在臨床實踐中的醫(yī)德醫(yī)風、臨床思維、基本技能（病史采集、體格檢查、醫(yī)療文書、病程記錄、診療操作等）、職業(yè)行為能力、醫(yī)療規(guī)章制度的掌握等方面進行客觀、真實的評價，合理地確定各項指標在考核中的權(quán)重，進行量化計分，醫(yī)療教育工作者必須深刻認識到這點[13]。

2.3.7 加強醫(yī)德醫(yī)風建設與考核 在床邊教學中，帶教老師要增加醫(yī)學人文知識的講解，培養(yǎng)學生人文素質(zhì)，并做到以身作則，彰顯醫(yī)家高尚品德。在學生出科考試、實習結(jié)束考試時，增加醫(yī)學人文、醫(yī)學倫理知識的考察，建立起實習生醫(yī)德醫(yī)風評價體系，對日常行為表現(xiàn)開展評價，并設立表揚、預警雙機制，對表現(xiàn)優(yōu)秀者通報表揚，對表現(xiàn)差者及時開展教育。

2.3.8 接軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[14]。要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的基礎上，制訂住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評價指標體系、學科評價指標體系和工作評價指標體系，使培訓工作管理科學化、制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化[15]。帶教老師在開展床邊教學工作之前，需要醫(yī)院層面對帶教老師從政策文件、醫(yī)院資源、學生情況等方面集中開展培訓，各專業(yè)科室對本科帶教老師從教學目標、科室資源利用、規(guī)章制度等方面進一步開展培訓，使臨床教師的臨床帶教更規(guī)范，整體床邊教學水平有一個質(zhì)的飛躍，為接軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓打下夯實基礎。

2.4 督導評價床邊教學環(huán)節(jié)和方法，努力提升床邊教學質(zhì)量

2.4.1 建立健全教學督導委員會和章程 教學督導委員會全面監(jiān)督帶教老師帶教質(zhì)量、實習生學習情況，在人員設立上聘請對帶教工作有深入了解、公正廉潔、學術水平高的專家教授，章程內(nèi)容要正確體現(xiàn)委員會的作用地位，將督查結(jié)果及時上報高校和附屬醫(yī)院。

2.4.2 督導評價課堂教學 督導委員會人員和實習生填寫臨床評教調(diào)查表，按分數(shù)對應的等級對教學質(zhì)量開展評估，指出教學中存在的問題給出參考建議；注重追蹤反饋，下次督導檢查時對上次檢查指出的問題進行評價，再次對改進效果給出評語。

2.4.3 督導評價示范性講課 定期組織督導專家們參加試講、集體備課、“教學名（明）星”示范授課、觀摩課等教學活動，通過督導專家示范性講授以及對每位參賽教師的具體指點，提高中青年教師的講課水平和教學質(zhì)量。

2.4.4 督導評價床邊見習及床邊實習 填寫臨床督學調(diào)查問卷，對學生上課質(zhì)量進行評價，及時發(fā)現(xiàn)學生存在的問題，針對問題的種類采取相應的方式，幫助學生提高臨床能力。要意識到學生問題出現(xiàn)的深層次原因，注意入院實習和實習期末兩個時間段，多關心實習生學習生活。

2.4.5 督導評價教學方法和教學手段 積極探索PBL、討論式、病例式等教學方法，積極倡導臨床教師要適應“互聯(lián)網(wǎng)+”時代要求，依托現(xiàn)代數(shù)字智能化技術，打造以MOOCS、SPOC為代表的開放共享的數(shù)字化床邊教學課程平臺，從而取得較好的床邊教學效果。

2.4.6 開展床邊教學評教評學工作 附院要建立基于大數(shù)據(jù)的床邊教學質(zhì)量監(jiān)控平臺，定期開展床邊教學評教評學工作；教學督導專家通過床邊教學評教評學工作，發(fā)現(xiàn)床邊教學中存在的問題，及時向醫(yī)院教學處和高校教育處反映情況，并給出改進意見，發(fā)揮督導辦公室的職能，保證臨床教學質(zhì)量不斷提高。

綜上所述，目前醫(yī)學模式正由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學向現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，對醫(yī)生的診治能力有了新的要求，相應的醫(yī)生培養(yǎng)模式也需要做出調(diào)整。同時，當今患者對醫(yī)療質(zhì)量重視度提高，就醫(yī)會綜合考慮醫(yī)生醫(yī)療技術水平和個人醫(yī)德。因此，探索以崗位勝任能力為導向的“教、學、督、管、評”五位一體床邊教學模式，通過實習階段的培養(yǎng)提高臨床綜合能力以及適應醫(yī)學學科的發(fā)展，都具有一定意義。

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（收稿日期：2018-01-30 本文編輯：張瑜杰）