精確放射治療中的影像引導(dǎo)技術(shù)成像原理和應(yīng)用

李宏奇 王穎杰 劉承利 夏廷毅

[摘要] 立體定向消融治療是代表性的精確放療技術(shù)，具有精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)照射、高效微創(chuàng)等特點(diǎn)，已在腦轉(zhuǎn)移瘤、早期非小細(xì)胞肺癌治療中取得與手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。其中影像引?dǎo)技術(shù)在精確放療過(guò)程管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用，分為單一成像系統(tǒng)和組合成像系統(tǒng)。前者有超聲引導(dǎo)、電子射野成像引導(dǎo)、錐形束和扇形束CT引導(dǎo)、核磁引導(dǎo)以及電磁追蹤等技術(shù)，后者有ExacTrac X射線六維立體定向引導(dǎo)系統(tǒng)等。本文將回顧當(dāng)前應(yīng)用的影像引導(dǎo)技術(shù)，分析成像原理以及如何改善治療準(zhǔn)確性和縮小腫瘤周圍正常組織受照射體積，探索未來(lái)融合發(fā)展前景。

[關(guān)鍵詞] 放射治療；影像引導(dǎo)；成像原理；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R815.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（a）-0030-04

Imaging principle and application of image-guided technology in the precise radiotherapy

LI Hongqi1 WANG Yingjie1 LIU Chengli2 XIA Tingyi1

1.Department of Radiation Oncology， Airforce General Hospital， Beijing 100142， China； 2.Department of Hepatic Surgery， Airforce General Hospital， Beijing 100142， China

[Abstract] Stereotactic ablative radiation therapy is one of representative precise radiotherapy technology and has characteristics of precise simulation， accurate delivery， good performance and minimal adverse effect， which has acquired similar results with surgery in the treatment of brain metastasis and early stage non-small cell lung cancer. During the precise delivery management， the image-guided technologies play an important role， which include single imaging system and the combination of imaging system. The former are guided by ultrasound， electron beam， cone beam computer tomography （CT）， fan beam CT， nuclear magnetic image and electromagnetic tracking technology； the latter are guided by ExacTrac X-ray six dimensional directional guidance system， etc. This article will review current application of image-guided technology and analyze imaging principle and how to improve the accuracy and shrink surrounding normal tissues irradiated volume， explore the future development.

[Key words] Radiotherapy； Image-guided； Imaging principle； Application

放射治療是重要的腫瘤治療手段，目前已經(jīng)進(jìn)入精確放射治療時(shí)代。精確放療的最大優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在精確打擊腫瘤，正常組織損傷輕微，但實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需具備準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腫瘤、精準(zhǔn)定位腫瘤和精細(xì)控制腫瘤動(dòng)度等條件，這些前提條件都需要通過(guò)影像引導(dǎo)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，影像引導(dǎo)技術(shù)是精確放療發(fā)展的必要條件和質(zhì)量保證，它的成像質(zhì)量、速度和模式很大程度上影響了放療的結(jié)果。目前臨床上采用了很多不同模式的影像引導(dǎo)技術(shù)，種類繁雜，各有優(yōu)缺點(diǎn)，深入了解各種影像引導(dǎo)技術(shù)的成像原理、技術(shù)參數(shù)和應(yīng)用環(huán)境，對(duì)臨床醫(yī)生正確選擇恰當(dāng)?shù)挠跋褚龑?dǎo)方式，最大程度改善精確放療效果有重要意義。本文將這些技術(shù)分為兩大類：?jiǎn)我怀上裣到y(tǒng)和組合成像系統(tǒng)，并結(jié)合目前應(yīng)用的產(chǎn)品來(lái)剖析基本原理，歸納技術(shù)特征，闡述臨床應(yīng)用效果，探索未來(lái)發(fā)展前景。

1 單一成像系統(tǒng)

1.1 光學(xué)影像引導(dǎo)系統(tǒng)

光學(xué)影像引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)在于獲取影像速度快，在治療過(guò)程中實(shí)時(shí)、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者面部位移等誤差；監(jiān)測(cè)過(guò)程中沒(méi)有輻射，有利于增加影像引導(dǎo)技術(shù)的使用頻率。目前使用的2個(gè)產(chǎn)品分別是：AlignRT系統(tǒng)（英國(guó)倫敦VisionRT公司）和C-Rad哨兵系統(tǒng)（瑞典烏普薩拉C-RAD AB公司），二者在放療過(guò)程中通過(guò)面部照相和攝影測(cè)量法產(chǎn)生患者面部三維模型，同時(shí)利用參考點(diǎn)來(lái)確定患者與治療室等中心的位置關(guān)系。這些系統(tǒng)利用嚴(yán)格的身體轉(zhuǎn)換來(lái)實(shí)施最小二次方擬合，從而把計(jì)劃中的三維模型相對(duì)于等中心的空間差異最小化[1]。例如AlignRT系統(tǒng)采用多個(gè)立體照相機(jī)來(lái)獲取三維影像，從而追蹤皮膚表面，并與預(yù)設(shè)位置相對(duì)比，達(dá)到亞毫米級(jí)的準(zhǔn)確性；如果患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)移動(dòng)，超出了預(yù)定位置范圍，AlignRT系統(tǒng)可以給放療系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送信號(hào)暫停照射。而C-Rad哨兵系統(tǒng)通過(guò)一個(gè)照相機(jī)和激光系統(tǒng)進(jìn)行線性掃描來(lái)實(shí)現(xiàn)這個(gè)過(guò)程。Wiant等[2]報(bào)道AlignRT系統(tǒng)在亞毫米水平可以保證準(zhǔn)確性和重復(fù)性，特別是乳腺癌放療患者配準(zhǔn)方面，能夠顯著縮小計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）外擴(kuò)邊界。

1.2 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)

治療室內(nèi)的超聲引導(dǎo)系統(tǒng)從20世紀(jì)90年代后期開始應(yīng)用，最初僅用于前列腺癌[3]，之后逐步用于腹部腫瘤和乳腺癌。超聲引導(dǎo)過(guò)程包括在模擬定位時(shí)獲取靶區(qū)的CT和超聲圖像，據(jù)此勾畫靶區(qū)并傳輸?shù)街委熓摇７暖熐?，在治療體位獲取靶區(qū)的實(shí)時(shí)超聲圖像，再利用軟件把實(shí)時(shí)超聲數(shù)據(jù)模擬產(chǎn)生靶區(qū)輪廓，與之前勾畫的靶區(qū)輪廓重疊比對(duì)從而調(diào)整和配準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)有很多優(yōu)點(diǎn)，例如無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、時(shí)間短（3～5 min）、花費(fèi)少、軟組織顯像清晰等；但對(duì)操作者訓(xùn)練水平和經(jīng)驗(yàn)依賴性強(qiáng)，因此，與基準(zhǔn)點(diǎn)標(biāo)記和錐形束CT（Cone Beam Computer Tomography，CBCT）相比，超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性有所下降；而且，采集靶區(qū)數(shù)據(jù)時(shí)，超聲探頭需對(duì)腹部加壓，可能引起靶區(qū)移動(dòng)；另外勾畫靶區(qū)的模擬定位CT系統(tǒng)與超聲系統(tǒng)相互融合具有一定的困難[4]，位于骨骼后方的器官受到骨骼遮擋，超聲波無(wú)法透過(guò)，其應(yīng)用受限。

1.3 電磁追蹤系統(tǒng)

電磁追蹤系統(tǒng)在腫瘤內(nèi)植入電磁發(fā)射器實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)追蹤腫瘤的功能，例如瓦里安公司的Calypso系統(tǒng)，主要包括安裝在治療室內(nèi)的1個(gè)移動(dòng)式電磁控制臺(tái)、1個(gè)接收器、3個(gè)紅外線光學(xué)照相機(jī)和1個(gè)集散器；安裝在控制室內(nèi)的無(wú)線轉(zhuǎn)發(fā)器和追蹤工作站。Calypso系統(tǒng)可以檢測(cè)細(xì)微的腫瘤移動(dòng)，并微調(diào)修正擺位誤差，從而避開周圍健康組織直接向腫瘤投照最大放射劑量。Franz等[5]報(bào)道采用Calypso系統(tǒng)在前列腺癌定位時(shí)，有利于縮小外擴(kuò)邊界，減輕正常組織毒性。

1.4 核磁引導(dǎo)系統(tǒng)

核磁共振相對(duì)于CBCT而言，軟組織成像對(duì)比度高，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、腹部和盆腔腫瘤以及重要的正常組織是非常有益的[6]。將核磁共振與放療系統(tǒng)無(wú)縫整合在同一個(gè)平臺(tái)，可以同步實(shí)現(xiàn)核磁影像引導(dǎo)和放射治療，從而縮小PTV外擴(kuò)邊界[7]，這樣可以進(jìn)一步提升靶區(qū)劑量和單次照射劑量[8-9]。但將這兩個(gè)獨(dú)立的、完全不同的，而且一定程度上是互不相容的操作系統(tǒng)整合在一個(gè)狹窄的物理空間內(nèi)協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，具有很大技術(shù)難度。第一臺(tái)核磁引導(dǎo)系統(tǒng)是Viewray公司的MRIdian？誖放射治療系統(tǒng)。

1.5 電子射野成像系統(tǒng)

直到1990年，由加速器射束產(chǎn)生的射野驗(yàn)證片還主要通過(guò)膠片成像，醫(yī)生將射野驗(yàn)證片與模擬膠片在觀片燈下互相對(duì)比，用彩色鉛筆來(lái)標(biāo)示體位變化。后來(lái)，電子射野成像系統(tǒng)（Electron Portal Imaging Device System，EPIDs）替代了傳統(tǒng)膠片成像，是目前主流影像引導(dǎo)技術(shù)之一。EPIDs使醫(yī)生能通過(guò)數(shù)字化手段對(duì)比所有圖像，并且當(dāng)患者躺在治療床上時(shí)，仍能夠?qū)崟r(shí)調(diào)整患者體位。Li等[10]報(bào)道EPIDs在射野中心的幾何準(zhǔn)確性達(dá)到1～2 mm。EPIDs基本原理是基于間接檢測(cè)有源矩陣平面平板成像系統(tǒng)（Indirect Detection Active Matrix Flat Panel Imagers，AMFPIs）。AMFPI系統(tǒng)分為3層，最上層是金屬板，中間層是磷光體，第三層是由成對(duì)的光電二極管和薄膜晶體管組成的矩陣探測(cè)器。入射光子經(jīng)過(guò)最上層金屬板時(shí)被轉(zhuǎn)換成電子，同時(shí)低能散射線被吸收掉，電子經(jīng)過(guò)磷光體時(shí)被轉(zhuǎn)換成可見的光子，最后可見的光子被探測(cè)器陣列接收，從而成像。因此，EPIDs探測(cè)的是兆伏級(jí)射線（Megavoltage Ray，MV ray）。兆伏級(jí)（Megavolt，MV）EPIDs優(yōu)點(diǎn)包括可直接參考膠片成像的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，直接使用加速器射束成像，在放療過(guò)程中實(shí)時(shí)成像等；但與千伏級(jí)（kilovoltage，KV）圖像相比，其圖像對(duì)比度差，獲取MV圖像所需照射劑量顯著高于獲取KV圖像所需劑量[11]（與KV-CBCT相似）。

1.6 CBCT引導(dǎo)系統(tǒng)

CBCT引導(dǎo)系統(tǒng)把CBCT直接安裝在加速器上，結(jié)合可伸縮的常規(guī)X射線管和非晶硅X射線探測(cè)器實(shí)現(xiàn)影像引導(dǎo)。獲取圖像后，根據(jù)骨性解剖結(jié)構(gòu)或軟組織密度差異配準(zhǔn)圖像，配準(zhǔn)后通過(guò)遙控治療床矯正平移和旋轉(zhuǎn)誤差[12]。CBCT引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)包括獲取容積數(shù)據(jù)速度快，數(shù)據(jù)量豐富，并且與很多解剖位置、體位、擺位設(shè)施都能互相兼容。另外，CBCT提供了三維體積和解剖數(shù)據(jù)，可以評(píng)估平移和旋轉(zhuǎn)擺位誤差，對(duì)于確定靶區(qū)和多方位對(duì)比是有益的。但CBCT的中心射束和邊緣射束的檢測(cè)值有差異，需要校正[13-14]；而且，在掃描過(guò)程中需要通過(guò)治療床移動(dòng)患者，可能造成擺位誤差。根據(jù)CT種類分為KV-CBCT和MV-CBCT。KV-CBCT通過(guò)提高平板探測(cè)器的幀頻、降低散射線干擾，增強(qiáng)解剖結(jié)構(gòu)清晰度，圖像質(zhì)量顯著改善，降低了成像所需劑量[15]。KV-CBCT的缺點(diǎn)是，當(dāng)體內(nèi)存在骨骼固定鋼板、人造關(guān)節(jié)假體等致密金屬物體時(shí)，由于KV級(jí)X射線光子衰減，會(huì)產(chǎn)生條形偽影。MV-CBCT的優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)產(chǎn)生條形偽影，其缺點(diǎn)在于康普頓效應(yīng)導(dǎo)致其圖像對(duì)比度低于KV-CBCT，并且對(duì)于前列腺、胰腺、肝臟等對(duì)比度低的器官，需更高的成像劑量（約10 cGy）[16]。

1.7 扇形束CT引導(dǎo)系統(tǒng)

扇形束CT引導(dǎo)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)是CT機(jī)架安裝在一個(gè)軌道上，可移動(dòng)CT去覆蓋患者，而不是像傳統(tǒng)CT那樣把患者移動(dòng)到掃描系統(tǒng)中。通過(guò)把治療床旋轉(zhuǎn)到不同角度對(duì)著CT掃描系統(tǒng)，軌道上的CT掃描系統(tǒng)可以沿著床的方向直線移動(dòng)并獲取患者三維CT圖像，而患者始終保持著固定好的治療體位，有利于減小擺位誤差。而且，扇形束KVCT可以產(chǎn)生診斷級(jí)質(zhì)量的CT圖像，用來(lái)與原始治療計(jì)劃中的CT圖像配準(zhǔn)比對(duì)，改善了軟組織靶區(qū)定位準(zhǔn)確性，降低了判斷圖像配準(zhǔn)時(shí)操作人員之間的差異[17]。但扇形束CT成像系統(tǒng)和放療設(shè)備分別使用獨(dú)立的機(jī)架，患者的移動(dòng)、治療床讀數(shù)和控制的精確程度等都會(huì)造成擺位的不確定性。扇形束MVCT操作簡(jiǎn)便，患者輻射劑量低，通常每次1～3 cGy，可以每天獲取MVCT圖像；MVCT還可用于監(jiān)測(cè)放療過(guò)程中患者解剖結(jié)構(gòu)變化，測(cè)量靶區(qū)和正常組織劑量。

2 組合成像系統(tǒng)

2.1 光學(xué)影像和X射線正交影像引導(dǎo)系統(tǒng)

該系統(tǒng)將光學(xué)定位和KV級(jí)X射線成像相結(jié)合的方法定位患者，并在線矯正體位誤差。例如，德國(guó)BrainLAB AG公司的ExacTrac X射線六維立體定向引導(dǎo)系統(tǒng)（ExacTrac X-ray），包括2個(gè)子系統(tǒng)：①一套用于初始擺位的光學(xué)定位系統(tǒng)（ExacTrac），可以監(jiān)測(cè)患者的呼吸，并為加速器的跟蹤和門控治療系統(tǒng)提供信號(hào)，其準(zhǔn)確性達(dá)到亞毫米級(jí)[18]；②一套根據(jù)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)或植入的基準(zhǔn)點(diǎn)標(biāo)記來(lái)進(jìn)行位置驗(yàn)證或調(diào)整的六維KV級(jí)X射線成像系統(tǒng)。ExacTrac X-ray系統(tǒng)最初僅用于腦和脊髓病變的無(wú)框架立體定向治療，目前也用于肺、肝、頭頸部以及婦產(chǎn)科領(lǐng)域[19]。Infusino等[20]報(bào)道采用ExacTrac X-ray系統(tǒng)在所有方向上的擺位誤差均小于2 mm。另一種技術(shù)是瓦里安公司的Novalis Tx，它把ExacTrac的光學(xué)引導(dǎo)和X射線定位系統(tǒng)與在線影像引導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)合，全部安裝在同一臺(tái)直線加速器上[21]，從而改善治療前的軟組織容積成像，促進(jìn)固定目標(biāo)和移動(dòng)靶區(qū)的定位。

2.2 二維KV級(jí)X射線立體影像引導(dǎo)系統(tǒng)

該技術(shù)包括實(shí)時(shí)腫瘤跟蹤系統(tǒng)、賽博刀和VERO等。實(shí)時(shí)腫瘤跟蹤系統(tǒng)（Real-time Tumor Tracking Radiotherapy System，RTRT，北海道大學(xué)醫(yī)學(xué)院和三菱電子公司研制）包括4個(gè)X射線照相系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)都配備一個(gè)具有固定準(zhǔn)直器的X線球管、圖像增強(qiáng)器和高壓X線發(fā)生器，它通過(guò)在腫瘤內(nèi)植入基準(zhǔn)點(diǎn)標(biāo)記來(lái)實(shí)時(shí)跟蹤腫瘤，并根據(jù)獲取的信息來(lái)控制直線加速器[22]，這個(gè)直線加速器受到門控調(diào)節(jié)，只有當(dāng)標(biāo)記點(diǎn)的實(shí)際位置相對(duì)于等中心處于一個(gè)可接受的范圍時(shí)，才能照射腫瘤。RTRT最早被用于肺癌和肝癌[23]，對(duì)于肺癌，實(shí)時(shí)跟蹤可以把照射束開放時(shí)的腫瘤動(dòng)度降低到5 mm以下[24]。賽博刀機(jī)器人放射外科系統(tǒng)，包括1個(gè)安裝在機(jī)器人機(jī)械手臂上的緊湊型X射線直線加速器。機(jī)械手臂引導(dǎo)射線到2個(gè)正交X射線成像系統(tǒng)射線束的交叉點(diǎn)，通過(guò)整合2個(gè)角度圖像來(lái)為治療過(guò)程提供影像引導(dǎo)[25]。VERO系統(tǒng)有2個(gè)X線球管和平板探測(cè)器，通過(guò)初始的治療床運(yùn)動(dòng)和一對(duì)側(cè)位X線片來(lái)對(duì)齊患者。治療床的平移可以調(diào)整計(jì)劃等中心和機(jī)器等中心的粗對(duì)準(zhǔn)，而且，能夠三維矯正擺位誤差。在初始擺位以后，機(jī)載成像子系統(tǒng)激活來(lái)對(duì)圖像配準(zhǔn)進(jìn)行微調(diào)，利用一對(duì)側(cè)位X線片通過(guò)觀察骨性標(biāo)志評(píng)價(jià)平移、旋轉(zhuǎn)、傾斜和偏移方面的擺位誤差，并補(bǔ)償器官運(yùn)動(dòng)。

3 小結(jié)

目前，放射治療已進(jìn)入精確放療時(shí)代，由于精確放療單次劑量高、治療分次少，要求更加精細(xì)地控制定位精度和靶區(qū)動(dòng)度。在此推動(dòng)下，影像引導(dǎo)技術(shù)從光學(xué)發(fā)展為電子成像，從平面發(fā)展為立體成像，從靜態(tài)發(fā)展為動(dòng)態(tài)成像，從輻射發(fā)展為無(wú)輻射成像，從單一模式發(fā)展為復(fù)合模式成像；成像階段從治療前成像發(fā)展為治療全程實(shí)時(shí)成像。未來(lái)，影像引導(dǎo)技術(shù)必然向成像質(zhì)量更高、速度更快、輻射更低、準(zhǔn)確性更高的方向發(fā)展，為精確放療精準(zhǔn)導(dǎo)航，進(jìn)一步改善放射治療效果，降低正常組織損傷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bu L，Ma X，Tu Y，et al. Optical image-guided cancer therapy [J]. Curr Pharm Biotechnol，2013，14（8）：723-732.

[2] Wiant D，Pursley J，Sintay B. SU-D-213CD-02：the accuracy of alignrt guided set-up for whole breast and chestwall irradiation [J]. Med Phys，2012，39（6 Part3）：3617-3618.

[3] Ricardi U，F(xiàn)ranco P，Munoz F，et al. Three-dimensional ultrasound-based image-guided hypofractionated radiotherapy for intermediate-risk prostate cancer：results of a consecutive case series [J]. Cancer Invest，2015，33（2）：23-28.

[4] Li M，Ballhausen H，Hegemann NS，et al. A comparative assessment of prostate positioning guided by three-dimensional ultrasound and cone beam CT [J]. Radiat Oncol，2015，10：82.

[5] Franz AM，Schmitt D，Seitel A，et al. Standardized accuracy assessment of the calypso wireless transponder tracking system [J]. Phys Med Biol，2014，59（22）： 6797-6810.

[6] Cao Y，Tseng CL，Balter JM，et al. MR-guided radiation therapy：transformative technology and its role in the central nervous system [J]. Neuro Oncol，2017，19（suppl_2）：ii16-ii29.

[7] Torresin A，Brambilla MG，Monti AF，et al. Review of potential improvements using MRI in the radiotherapy workflow [J]. Z Med Phys，2015，25（3）： 210-220.

[8] Fallone BG，Murray B，Rathee S，et al. First MR images obtained during megavoltage photon irradiation from a prototype integrated linac-MR system [J]. Med Phys， 2009， 36（6）：2084-2088.

[9] Kirkby C，Stanescu T，Rathee S，et al. Patient dosimetry for hybrid MRI-radiotherapy systems [J]. Med Phys，2008， 35（3）：1019-1027.

[10] Li J，Burman C，Chan M. SU-E-J-14：Evaluation of mechanical accuracy of electronic portal imaging devise on its use in patient specific IMRT QA [J]. Med Phys，2012， 39（6Part6）：3655.

[11] Mege JP，Wenzhao S，Veres A，et al. Evaluation of MVCT imaging dose levels during helical IGRT：comparison between ion chamber，TLD，and EBT3 films [J]. J Appl Clin Med Phys，2016，17（1）：143-157.

[12] Meyer J，Wilbert J，Baier K，et al. Positioning accuracy of cone-beam computed tomography in combination with a HexaPOD robot treatment table [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67（4）：1220-1228.

[13] Delishaj D，Ursino S，Pasqualetti F，et al. Set-up errors in head and neck cancer treated with IMRT technique assessed by cone-beam computed tomography：a feasible protocol [J]. Radiat Oncol J，2018，36（1）：54-62.

[14] Kaliyaperumal V，Raphael CJ，Varghese KM，et al. Study of variation in dose calculation accuracy between kV cone-beam computed tomography and kV fan-Beam computed tomography [J]. J Med Phys，2017，42（3）：171-180.

[15] Boda-Heggemann J，Lohr F，Wenz F，et al. kV cone-beam CT-based IGRT：a clinical review [J]. Strahlenther Onkol，2011，187（5）：284-291.

[16] Sutton MW，F(xiàn)ontenot JD，Matthews KL，et al. Accuracy and precision of cone-beam computed tomography guided intensity modulated radiation therapy [J]. Pract Radiat Oncol，2014，4（1）：e67-e73.

[17] Li XA，Chen X，Zhang Q，et al. Margin reduction from image guided radiation therapy for soft tissue sarcoma：secondary analysis of Radiation Therapy Oncology Group 0630 results [J]. Pract Radiat Oncol，2016，6（4）：e135-e140.

[18] Stanley DN，Papanikolaou N，Gutierrez AN. Development of image quality assurance measures of the ExacTrac localization system using commercially available image evaluation software and hardware for image-guided radiotherapy [J]. J Appl Clin Med Phys，2014，15（6）：4877.

[19] Keeling V，Hossain S，Jin H，et al. Quantitative evaluation of patient setup uncertainty of stereotactic radiotherapy with the frameless 6D ExacTrac system using statistical modeling [J]. J Appl Clin Med Phys，2016，17（3）：111-127.

[20] Infusino E，Trodella L，Ramella S，et al. Estimation of patient setup uncertainty using BrainLAB Exatrac X-Ray 6D system in image-guided radiotherapy [J]. J Appl Clin Med Phys，2015，16（2）：5102.

[21] Lo WL，Yang KY，Huang YJ，et al. Experience with Novalis stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas [J]. Clin Neurol Neurosurg，2014，121：30-34.

[22] Harada K，Katoh N，Suzuki R，et al. Evaluation of the motion of lung tumors during stereotactic body radiation therapy（SBRT）with four-dimensional computed tomography（4DCT）using real-time tumor-tracking radiotherapy system（RTRT） [J]. Phys Med，2016，32（2）：305-311.

[23] Shirato H，Seppenwoolde Y，Kitamura K，et al. Intrafractional tumor motion：lung and liver [J]. Semin Radiat Oncol，2004，14（1）：10-18.

[24] Katoh N，Soda I，Tamamura H，et al. Clinical outcomes of stage Ⅰand ⅡA non-small cell lung cancer patients treated with stereotactic body radiotherapy using a real-time tumor-tracking radiotherapy system [J]. Radiat Oncol，2017，12（1）：3.

[25] Kocher M，Semrau R，Temming S，et al. Stereotactic radiotherapy with the cyberknife [J]. Dtsch Med Wochenschr，2014，139（20）：1059-1063.

（收稿日期：2018-03-21 本文編輯：李岳澤）