基于CTC模式的健康宣教在肱骨髁上骨折患兒中的應(yīng)用效果

陸映霞 陳婉敏 伍微 周彩柳

[摘要] 目的 探討兒童互助（CTC）模式對(duì)肱骨髁上骨折患兒的應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年1～8月在佛山市中醫(yī)院接受治療的肱骨髁上骨折患兒93例作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間順序分為對(duì)照組（46例）和CTC組（47例），對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理教育模式，CTC組采用CTC干預(yù)模式進(jìn)行健康宣教，比較兩組患兒治療依從性、Mayo評(píng)分及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 結(jié)果 CTC組患兒治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)前兩組疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及生活自理能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后兩組上述評(píng)分均降低，且CTC組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后CTC組屈曲、背屈、旋前和旋后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于CTC模式的健康宣教可有效提升肱骨髁上骨折患兒的治療依從性，改善肘關(guān)節(jié)功能，對(duì)于促進(jìn)患兒的疾病康復(fù)具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 肱骨髁上骨折；CTC模式；護(hù)理教育；依從性；肘關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（a）-0163-05

The application effect of CTC mode-based nursing health education on children with supracondylar fracture of humerus

LU Yingxia CHEN Wanmin WU Wei ZHOU Cailiu

The Tenth Department of Orthopedics， Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of child to child （CTC） mode-based nursing health education on children with supracondylar fracture of humerus. Methods A total of 93 children with supracondylar fracture of humerus treated in Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to August 2017 were selected and divided into the control group （46 cases） and the CTC group （47 cases） according to the admission time. The control group was given routine nursing education， while the CTC group was given CTC nursing health education. The treatment compliance， Mayo scores and range of mobility （ROM） in elbow joint in the two groups were compared. Results The treatment compliance in the CTC group was better than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of pain， swelling， joint ROM and self-care ability between the two groups （P > 0.05）. After intervention， the scores above in the two groups were significant lower than those of control group and the scores above in the CTC group were lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After intervention， flexion， dorsiflexion， pronation and supination of the elbow joint ROM in the CTC group were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion CTC mode-based nursing health education can effectively improve the treatment compliance and elbow joint function in children with supracondylar fracture of humerus， and positively accelerate the rehabilitation.

[Key words] Supracondylar fracture of humerus； Child to child mode； Nursing education； Compliance； Elbow joint function

肱骨髁上骨折是最常見的兒童骨折類型，占所有兒童骨折的30%～40%[1]。由于解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，在創(chuàng)傷發(fā)生后可發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)翻畸形或Volkmann缺血性肌攣縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果[2]。早期的功能鍛煉是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和預(yù)防各類并發(fā)癥的有效措施，但由于肱骨髁上骨折多發(fā)生于學(xué)齡期兒童，患兒的自律性較差，且缺乏對(duì)疾病的必要認(rèn)知，大多數(shù)患兒康復(fù)鍛煉的依從性均相對(duì)較低，從而容易誘發(fā)不同程度的肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙[3-4]。兒童互助（child to child，CTC）模式是在20世紀(jì)70年代由倫敦大學(xué)兒童健康與教育研究所提出的兒童健康教育模式，該模式認(rèn)為兒童在合作的狀態(tài)下具備對(duì)健康問題的發(fā)現(xiàn)、分析及解決能力，通過兒童相互之間的知識(shí)傳授、技能示范等活動(dòng)可提升患兒參與健康管理的積極性[4]，目前該模式已經(jīng)應(yīng)用于疾病預(yù)防及健康教育等多個(gè)領(lǐng)域，并取得了一定的臨床效果[4]。本研究將CTC模式引入肱骨髁上骨折患兒的護(hù)理健康教育中，以提升其治療依從性和改善肘關(guān)節(jié)功能，為促進(jìn)患兒的護(hù)理健康教育提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～8月在佛山市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受治療的肱骨髁上骨折患兒93例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線確診，符合Garland Ⅲ型的肱骨髁上骨折；②年齡6～14歲；③骨折為閉合、新鮮的骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性、開放性或陳舊的骨折；②合并骨結(jié)核或骨腫瘤等影響骨骼功能的疾??；③伴有神經(jīng)或血管損傷癥狀；④伴隨神經(jīng)及血管的損傷；⑤中途患兒或家屬要求自動(dòng)退出。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。按照入院時(shí)間不同將2017年1～4月收治的46例患兒設(shè)為對(duì)照組，2017年5～8月收治的47例患兒設(shè)為CTC組。兩組患兒在性別、年齡、受傷肢側(cè)、受傷原因和治療方式上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)鍛煉 兩組患者均采用常規(guī)的康復(fù)鍛煉，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患兒的疾病恢復(fù)特點(diǎn)指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉：①術(shù)后或復(fù)位第2～3天，每天早晚進(jìn)行握拳及屈伸手指的運(yùn)動(dòng)鍛煉，時(shí)間20～30 min；②術(shù)后或復(fù)位第4～7天，每日進(jìn)行3次腕部屈伸及肩部搖晃鍛煉，20～30 min/次；③術(shù)后或復(fù)位第1～2周，每天早中晚進(jìn)行屈、伸、內(nèi)收、外展及聳肩等主動(dòng)肩部鍛煉，20～30 min/次；④術(shù)后或復(fù)位第2～3周，每天早中晚3次在吊帶的保護(hù)下進(jìn)行屈、伸、旋前及旋后的主動(dòng)肘關(guān)節(jié)鍛煉，20～30 min/次；⑤術(shù)后或復(fù)位第3～4周，進(jìn)行去除吊帶下的屈、伸、旋前及旋后等主動(dòng)肘關(guān)節(jié)鍛煉，鍛煉以無痛為安全范圍，3～4次/d，20～30 min/次；⑥術(shù)后1～3個(gè)月，逐步進(jìn)行飲水、更換衣物、洗漱等抗阻力練習(xí)。

1.2.2 健康宣教形式 對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理健康教育，即入院時(shí)由主管護(hù)士對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行入院教育，內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、探視安排、陪護(hù)安排、疾病的主要癥狀、檢查配合及治療流程等；在術(shù)前對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行圍術(shù)期教育，內(nèi)容包括飲食安排、麻醉相關(guān)知識(shí)、體位要求、手術(shù)過程、止痛藥應(yīng)用及康復(fù)鍛煉等；出院教育內(nèi)容包括日常生活起居注意事項(xiàng)、藥物知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防、肢體功能鍛煉及隨訪要求等，對(duì)于家長(zhǎng)存在的疑問及時(shí)進(jìn)行解答；患兒出院后3、6、12周進(jìn)行電話隨訪，在第6、12周進(jìn)行門診復(fù)診，了解患兒的恢復(fù)進(jìn)程并給予針對(duì)性的指導(dǎo)。

CTC組在常規(guī)護(hù)理健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施基于CTC模式的健康教育，①構(gòu)建CTC管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由2名骨科醫(yī)師及4名護(hù)士組成，在干預(yù)前由研究者對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行CTC模式相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)課時(shí)為2學(xué)時(shí)；②搭建CTC互助平臺(tái)，選擇6名年齡較大、依從性較高、康復(fù)效果較好、積極自我表現(xiàn)的患兒作為健康教育的主體，由研究者對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的肱骨髁上骨折護(hù)理健康教育，將剩余的41例患兒進(jìn)行分組，每組6～7例，每組設(shè)定1名醫(yī)護(hù)人員，患兒及家屬共同參與，并各自建立微信溝通群；③開展家庭參與式健康宣教：采取圖片、游戲和PPT等形式，由負(fù)責(zé)實(shí)施健康教育的兒童向其他兒童幼兒進(jìn)行疾病知識(shí)、鍛煉動(dòng)作、日常注意事項(xiàng)等內(nèi)容的健康宣教；在游戲教育方面由年長(zhǎng)的兒童陪同幼兒實(shí)施游戲式功能鍛煉。初期的腕指功能鍛煉包括捏橡皮圈、撐橡皮筋、插棍和擰螺絲等游戲，中期的肩肘關(guān)節(jié)鍛煉采用我院骨科編排的關(guān)節(jié)鍛煉操進(jìn)行鍛煉，后期的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉采用Motomed康復(fù)儀進(jìn)行游戲，康復(fù)儀內(nèi)置有采蘑菇、打羽毛球、乒乓球等游戲，在宣教中由患兒和家屬共同參與完成。并由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助康復(fù)依從性良好的患兒進(jìn)行PPT案例分享，在分享過程中由醫(yī)護(hù)人員控制電腦，與患兒的內(nèi)容進(jìn)行同步呈現(xiàn)，適時(shí)對(duì)講解兒童進(jìn)行表揚(yáng)和鼓掌。④健康教育的延伸：出院后定期組織患兒及家屬通過微信群進(jìn)行互動(dòng)交流，由家長(zhǎng)引導(dǎo)患兒講述自我在康復(fù)過程中的各種活動(dòng)和感受，對(duì)患兒的進(jìn)步及時(shí)進(jìn)行表揚(yáng)，對(duì)尚有不足的患兒引導(dǎo)其他患兒對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)。

干預(yù)時(shí)間從患兒入院持續(xù)至出院后，共12周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療依從性及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度在干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估，Mayo評(píng)分在干預(yù)前及干預(yù)24周后進(jìn)行評(píng)估。①治療依從性。采用唐偉偉[5]設(shè)計(jì)的學(xué)齡期骨折患兒功能鍛煉依從性量表對(duì)兩組患兒的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表用于評(píng)價(jià)患兒在康復(fù)功能鍛煉中的適應(yīng)性、趨避性、節(jié)律性、持久性和活動(dòng)水平等情況，包括5個(gè)條目，各條目采用李克特5級(jí)評(píng)分法，分別為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，患兒的依從性越好。其中總分>20～25分為完全依從，>13～20分為部分依從，0～13分為不依從。該量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.88，分半信度系數(shù)為0.90，重測(cè)信度系數(shù)為0.82，內(nèi)容效度為0.72。②肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用改編的Mayo評(píng)分表對(duì)患兒的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分表由吳文英等[6]在原量表的基礎(chǔ)上結(jié)合肱骨髁上骨折的臨床特點(diǎn)制訂，包括疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及生活自理能力4個(gè)方面，采用Likert 1～5分5級(jí)評(píng)分制，得分越高，肘關(guān)節(jié)功能越差。③肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能的直接指標(biāo)，包括屈曲、背屈、旋前和旋后4個(gè)方面，由骨科醫(yī)師利用游標(biāo)卡尺在干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估和收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較

CTC組治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組Mayo評(píng)分比較

干預(yù)前兩組疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及生活自理能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后兩組上述評(píng)分均降低，且CTC組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組干預(yù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

干預(yù)后CTC組屈曲、背屈、旋前和旋后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 加強(qiáng)對(duì)肱骨髁上骨折患兒健康教育的必要性

隨著骨科技術(shù)的發(fā)展，臨床廣泛使用克氏針或彈性髓內(nèi)針進(jìn)行內(nèi)固定，由于其固定效果不及鋼板，在復(fù)位后需采用石膏固定4周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，長(zhǎng)期的固定可影響局部血液循環(huán)，誘發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)度異常、骨筋膜室綜合征或肌肉萎縮，影響術(shù)后康復(fù)效果[7]。尹紅霞等[8]指出，通過實(shí)施早期的功能鍛煉能在很大程度上消除局部組織的水腫狀態(tài)，抑制創(chuàng)傷肌肉組織的攣縮反應(yīng)，對(duì)于促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。此外還有研究指出，發(fā)生肱骨髁上骨折的患兒年齡相對(duì)較差，心智功能尚未發(fā)展成熟，其理解溝通能力相對(duì)較低，大部分患兒可能由于接收健康指令的能力不足或治療依從性較差而未能有效完成功能鍛煉[9]。護(hù)理健康教育是促進(jìn)功能鍛煉得到切實(shí)落實(shí)的重要干預(yù)手段，但常規(guī)的健康教育多以文字資料派發(fā)或臨床護(hù)士言傳身教為主，具有內(nèi)容抽象、枯燥乏味及受護(hù)士個(gè)人能力影響等缺點(diǎn)，難以在小兒健康教育中推廣應(yīng)用[10]。因此，為提升肱骨髁上骨折患兒對(duì)治療的依從性及改善臨床治療結(jié)局，如何根據(jù)患兒的特點(diǎn)制訂行之有效的健康教育策略成為了眾多護(hù)理學(xué)者的關(guān)注焦點(diǎn)及亟待解決的臨床難題。

3.2 基于CTC模式的護(hù)理健康教育對(duì)肱骨髁上骨折患兒的影響

本研究結(jié)果顯示，基于CTC模式的護(hù)理健康教育能有效提升肱骨髁上骨折患兒的治療依從性及改善肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。骨折患者執(zhí)行康復(fù)鍛煉的依從性受恐懼、疼痛、氣質(zhì)特征、家庭和社會(huì)等因素影響[5]，CTC模式是一種注重兒童相互之間的自主性、互相幫助和進(jìn)步、共享知識(shí)資源的健康教育方式[4]。本研究將護(hù)理健康教育與疾病自我管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，患兒及家屬能在傾聽、分享及游戲的過程中獲得相應(yīng)的健康知識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)“寓教于樂”的目的，可有效提升患兒及家屬的康復(fù)知識(shí)水平，而健康知識(shí)水平的提升可降低疾病所誘發(fā)的恐懼感[11]。另外，家屬對(duì)患兒的心理反應(yīng)將直接影響患兒的依從性，通過提升家屬的健康知識(shí)水平，發(fā)揮家屬在積極引導(dǎo)患兒康復(fù)鍛煉中的作用[12]。其次，在CTC模式選擇健康教育的主體時(shí)根據(jù)兒童的言語表達(dá)能力及個(gè)人氣質(zhì)特征，可將患兒健康知識(shí)獲取及向同伴宣教達(dá)到最佳狀態(tài)，在故事分享、游戲功能訓(xùn)練過程中所獲得的健康知識(shí)均來源于同齡或年齡稍大的患兒，內(nèi)容更淺顯易懂且更貼近兒童疾病特點(diǎn)，患兒也更樂于接受和掌握。再者，患兒具有活潑好動(dòng)及模仿能力較強(qiáng)的性格特征[13]，通過故事分享、游戲功能鍛煉或微信群組視頻聊天，能為患兒提供良好的治療范例，進(jìn)而提升其康復(fù)鍛煉的依從性。

通過早期合理的康復(fù)鍛煉，可有效改善患肢局部血液及淋巴循環(huán)，漿液纖維蛋白可及時(shí)通過循環(huán)進(jìn)行轉(zhuǎn)移而減少其殘留于關(guān)節(jié)囊、滑膜及肌肉間隙，可有效減輕局部組織的粘連、腫脹及關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙[6]。此外，積極的康復(fù)鍛煉可減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激性攣縮反應(yīng)，改善肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提升患兒的生活自理能力，促進(jìn)疾病康復(fù)。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后對(duì)照組肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能也得到了明顯改善，可能與患兒的疾病恢復(fù)能力較強(qiáng)及常規(guī)的護(hù)理健康教育能起到督促和警示作用有關(guān)[14]，這也進(jìn)一步提示了加強(qiáng)護(hù)理健康教育對(duì)于改善肱骨髁上骨折患兒治療結(jié)局是不可或缺的。CTC模式是一種專門針對(duì)兒童制訂的健康教育策略，因而在實(shí)施過程中還應(yīng)充分考慮兒童的特點(diǎn)，在進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)盡量選擇淺顯易懂的疾病知識(shí)[15-16]，并應(yīng)用生動(dòng)形象的方式進(jìn)行展示，以幫助其理解[17-18]。在CTC模式的實(shí)施過程中，醫(yī)護(hù)人員或者家長(zhǎng)還應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控和適當(dāng)引導(dǎo)[19-24]，以確保健康教育內(nèi)容傳遞的正確性[25-32]。

綜上所述，基于CTC模式的護(hù)理健康教育能有效提升肱骨髁上骨折患兒的治療依從性，改善肘關(guān)節(jié)功能，對(duì)于促進(jìn)患兒的疾病康復(fù)具有積極的作用，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-23 本文編輯：王 娟）