急性腦梗死患者預(yù)后與血清N端腦鈉肽前體和血壓變異性相關(guān)性的研究進展

張兆 張千 陸芳 黃芳 徐寧 覃麗娜 王一媚

摘要 腦梗死是目前臨床中最為常見的疾病之一，目前其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。腦梗死常遺留多種并發(fā)癥，對患者的健康和生活產(chǎn)生嚴重的影響，甚至危及患者的生命。本文介紹急性腦梗死患者預(yù)后與血清N-端腦鈉肽前體和血壓變異性相關(guān)性的研究進展，為臨床提供探討。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死；預(yù)后；血清N-端腦鈉肽前體

急性腦梗死早期血壓變化

近20年來缺血性腦血管病正在以平均每年8.7%的速度在不斷增長，腦血管病已經(jīng)成為我國人口死亡的最主要原因。在全部腦卒中里有60%～ 80%為急性缺血性腦梗死，是臨床中最多見的腦卒中類型，由于其致殘率、病死率高，已成為人們生活中的常見疾病，更是威脅生命最嚴重的一種常見病。引起腦卒中等疾病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素包括高血壓等。研究顯示有80%的急性缺血性腦梗死病患在急性期出現(xiàn)了高血壓反應(yīng)，其目的在于增加腦組織存活的可能，保障顱內(nèi)血流灌注，盡可能挽救處于邊緣狀態(tài)的缺血半暗帶腦組織。但如果急性期血壓增高過于強烈，缺血半暗帶區(qū)域灌注壓高于某特定的臨界值時.也可能會出現(xiàn)腦水腫加重，甚至梗死組織出血轉(zhuǎn)化等不良后果。因此，缺血性腦梗死急性期降壓時機的把握、降壓目標(biāo)值等多方面問題一直是目前臨床研究的熱點。國外文獻報道，患者出現(xiàn)缺血性腦梗死后即使血壓控制較好，未來依然不能從中獲益，其可能原因是老年患者夜間頻繁出現(xiàn)低血壓事件，影響患者最終預(yù)后。王惠等則認為缺血性腦卒中早期血壓呈白發(fā)性下降趨勢；研究結(jié)果還表明腦梗死患者既往如無高血壓病史，其急性期血壓升高與腦梗死進展加重有關(guān)，而急性期血壓增高或許對于有高血壓病史的腦梗死患者發(fā)揮保護作用。中同急性缺血性卒中的降壓試驗（CATIS）納入4071例發(fā)病48h以內(nèi)的腦梗死患者，所有患者被隨機納入降壓治療組和非降壓治療組，研究結(jié)果表明，患者14d的死亡率及殘疾率在降壓組和非降壓組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管目前一級預(yù)防和二級預(yù)防指南中均強調(diào)降低血壓可能在降低血管事件發(fā)生風(fēng)險中獲益，但急性腦梗死后血壓管理與預(yù)后之間的關(guān)系依然不明朗。因而，如何動態(tài)掌握腦梗死急性期血壓變化趨勢，從而有針對性地分層管理血壓，為患者個體化精準治療提供依據(jù)，有較大的理論及實踐意義。

動態(tài)血壓監(jiān)測對急性腦梗死的臨床應(yīng)用

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）指的是監(jiān)測期間多個時間點的血壓變化情況，可以擇時、多次、連續(xù)地監(jiān)測血壓變化，能客觀地反映觀察期間血壓晝夜變化規(guī)律以及波動特點。缺血性腦梗死患者急性期間血壓存在晝夜節(jié)律的改變，因此，臨床常用的隨機測量血壓或每日早晨測量血壓，并不能真實地反映患者急性期血壓波動情況。而24 h動態(tài)血壓監(jiān)測囚其突出的優(yōu)勢，是臨床中最佳選擇之一。血壓變化對腦梗死預(yù)后的影響是明顯的，也是臨床中可調(diào)控性最強的因素之一。盡早掌握血壓早期變化情況，擇時調(diào)控血壓，還能根據(jù)血壓狀況判斷可能的預(yù)后，利于治療方案的及時調(diào)整。

由于近年來腦梗死早期血壓逐步受到更多關(guān)注，動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)也得到不斷發(fā)展，在急性期血壓波動方面的研究逐步成為熱點。血壓變異性（BPV）-般使用該時間段內(nèi)血壓讀數(shù)的標(biāo)準差或變異系數(shù)（標(biāo)準差/平均值）來表示，反映某時間段內(nèi)血壓波動的程度。人體的血壓會因具體的生理和周圍環(huán)境改變而適當(dāng)調(diào)整以適應(yīng)機體的需要。血壓變異性可分為長時血壓變異和短時血壓變異。長時血壓變異指幾天內(nèi)在家庭監(jiān)測血壓數(shù)值和數(shù)星期之內(nèi)的血壓變異情況即隨訪間血壓變異；短時血壓變異包括隨診期間血壓變異和24 hABPM的24 h內(nèi)血壓變異。其常用指標(biāo)有變異系數(shù)（CV）、標(biāo)準差（SD）、獨立于均值的變異系數(shù)（VIM）等。囚血壓變異系數(shù)相對于平均血壓更能準確反映血壓變異性，目前在臨床研究中更常用。一項回顧性研究納入108例高血壓患者監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，結(jié)果表明患者的24 h BPV越大其靶器官損害越嚴重。有學(xué)者認為，高血壓患者心血管疾病的危險程度不僅與血壓升高的幅度有關(guān)，還可能與血壓的晝夜節(jié)律有比較密切關(guān)系。Okada R等將144名患者納入研究并檢查心臟和頸動脈超聲，觀察心臟射血分數(shù)、頸動脈中內(nèi)膜厚度及血壓變異系數(shù)等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入組患者的血壓變異性與舒張功能及頸動脈粥樣硬化存在密切關(guān)系，并可能成為導(dǎo)致舒張功能減退和頸動脈粥樣硬化等危險因素。劉淑華等認為血壓升高是腦血管病的最重要危險因素之一，如在腦梗死急性期即能有效調(diào)控血壓，能減少腦卒中加重或復(fù)發(fā)的風(fēng)險。然而，以往常用的平均血壓對心血管事件和腦卒中事件的預(yù)測能力有限。由此，腦卒中發(fā)生后的血壓變異性對腦血管產(chǎn)生的影響越來越受到關(guān)注。即使機體出現(xiàn)血壓變化，腦血管具備一定自我調(diào)節(jié)能力，若血壓改變未超過一定幅度，腦灌注壓可自行維持在相對穩(wěn)定的水平。但如果超過了腦血管自我調(diào)節(jié)的代償能力，會比較容易引發(fā)腦血管病。Pringle等研究提出夜間收縮壓變異性是腦卒中的獨立危險因素，觀察老年高血壓人群中夜間收縮壓變異性，每增高5mmHg（SD），其卒中風(fēng)險將增高80%。在日常臨床治療過程中不難發(fā)現(xiàn)，部分急性腦梗死患者盡管已給予積極治療，但病情仍出現(xiàn)進展性加重趨勢，除了和性別、年齡、基礎(chǔ)疾病多方面因素有關(guān)，還與患者早期的血壓管理有著密切關(guān)系。Rothwell PM等發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性與腦卒中風(fēng)險呈正相關(guān)。即使患者之間血壓數(shù)值接近的情況下，其腦卒中風(fēng)險相差卻高達12倍。但也有學(xué)者提出，住院期間腦梗死患者預(yù)后和血壓變異性之間存在相關(guān)的假設(shè)無足夠證據(jù)支持。目前關(guān)于腦梗死預(yù)后與血壓變異性的相關(guān)性仍有爭論，如不同嚴重程度、不同梗死部位的患者之間血壓變異性是否存在差異，血壓變異性能否作為腦梗死患者預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)。

急性腦梗死中血壓變異性與血清N-端腦鈉肽前體的變化

血壓變異性影響靶器官損害的機制包括腎素一血管緊張素一醛同酮系統(tǒng)（RAAS）激活、血管內(nèi)皮損傷、心功能影響等。腦鈉肽（BNP）是繼心鈉肽（ANP）后的發(fā)現(xiàn)利鈉肽家族的又一成員，它主要來源于心室，由Sudoh等首先從豬腦分離出來并命名。BNP具有抑制促腎上腺皮質(zhì)激素及交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、拮抗RAAS、擴張血管等作用。血壓變異性增高可能導(dǎo)致血清BNP或N端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）等水平升高，換言之，血清BNP或NT-pro-BNP的變化有可能間接反映血壓變異性的變化。N一端腦鈉肽前體則是腦鈉肽前體（pro-BNp）裂解為BNP過程中剩下的氨基端無生物學(xué)活性片段，當(dāng)心腔內(nèi)壓力增高、心功能受損時BNP、N一端腦鈉肽前體分泌均相應(yīng)增加。在血清中NT-pro BNP與BNP等比例釋放，而半衰期為BNP的6倍，由于血清NT-pro BNP更容易檢測，在臨床中得到較好應(yīng)用。BNP除在心血管方面研究較多，部分學(xué)者開始關(guān)注其在神經(jīng)系統(tǒng)方面的應(yīng)用價值。國外學(xué)者認為其是腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作后預(yù)測死亡強有力的指標(biāo)，為進一步研究BNP是否能作為預(yù)測患者住院過程中發(fā)生死亡風(fēng)險的生物學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院中發(fā)生死亡組BNP明顯高于存活組，從而表明血液BNP水平可以充當(dāng)預(yù)測該部分患者預(yù)后的重要角色。Jensen JK等研究也得出類似結(jié)論，血漿BNP水平是預(yù)測腦梗死后6個月遠期死亡事件發(fā)生的強有力的獨立因素。腦梗死后常繼發(fā)血壓波動和心臟異常等情況，血清BNP與急性腦梗死后血壓變異性是否存在相關(guān)性。2005年Nakagawa K等分別觀察58例急性卒中患者、59例高血壓患者、44例顱內(nèi)出血患者、22例房顫患者以及20名對照患者，檢查所有患者血清BNP水平，發(fā)現(xiàn)卒中組的血清BNP水平與人院時平均動脈壓密切相關(guān)，結(jié)論提示血清BNP水平可能與卒中后血流動力學(xué)改變密切相關(guān)。龐莉等認為BNP與NT-pro-BNP均能促進尿和尿鈉的排泄及血管擴張，具備相似的生理作用，在臨床實踐中兩者均可以作為心力衰竭的生物標(biāo)志。 Kara K等認為NT-pro-BNP與BNP在心血管事件中均有密切聯(lián)系，血NT-pro-BNP在青年女性患者中預(yù)測心血管事件預(yù)后的價值高于BNP。國內(nèi)學(xué)者提出，采用血清NT-pro-BNP指標(biāo)與NIHSS評分系統(tǒng)預(yù)測急性腦梗死患者的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合兩者預(yù)測急性腦梗死患者預(yù)后的有參考價值。還有國內(nèi)外學(xué)者研究認為，血清NT-pro-BNP在腦梗死病因來源甄別方面具有一定參考價值；對于隱源性卒中患者定期隨訪，患者卒中后發(fā)生房顫的風(fēng)險與血Nrr_pro_BNP水平增高存在密切聯(lián)系。

目前應(yīng)用血清NT-pro-BNP與血壓變異性評估急性腦梗死患者預(yù)后的臨床研究尚未見相關(guān)文獻報道。文獻報道血清NT-pro-BNP水平受24 h舒張壓血壓變異性影響較大，原發(fā)性高血壓患者的血清NT-pro-BNP水平能較好地預(yù)測其血壓變異性。觀察血清NT-pro-BNP水平變化可能間接地反映血壓變異性改變情況，而通過24 hABPM分析得到血壓變異系數(shù)，能直接反映血壓變異性。血清NT-pro-BNP與血壓變異性檢測方法簡易便利，在臨床實踐中有較高可行性，早期通過血清學(xué)指標(biāo)間接了解急性腦梗死患者中發(fā)生的血壓變異性，減少高血壓引起的靶器官損害，尤其是腦梗死進展加重或腦梗死事件再發(fā)。對于聯(lián)合血清N一端腦鈉肽前體和血壓變異性對急性腦梗死患者預(yù)后的影響，值得做進一步探索性研究。