擴(kuò)大時間窗動、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床研究

王洪生+++魏機(jī)強(qiáng)

[摘要]目的 探討擴(kuò)大時間窗動、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床效果。方法 回顧性分析2015年1月～2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的60例急性腦梗死患者的臨床資料，將其隨機(jī)分成對照組與研究組，均30例。對照組行常規(guī)時間窗（發(fā)病時間在4.5 h之內(nèi)）動、靜脈聯(lián)合溶栓治療，研究組行擴(kuò)大時間窗（發(fā)病4.5～10 h）動、靜脈聯(lián)合溶栓治療。比較兩組美國國立衛(wèi)生院卒中（NIHSS）評分、日常生活活動能力量表-巴氏（BI）指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況，評價兩組臨床療效。結(jié)果 治療前，治療后7、14 d，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后2、24 h，兩組NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后14 d，兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后28 d，兩組BI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與常規(guī)時間窗動、靜脈溶栓治療相比，擴(kuò)大時間窗動、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死，同樣可有效改善患者神經(jīng)功能缺損情況，提高日常生活能力，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)大時間窗；動、靜脈聯(lián)合溶栓；急性腦梗死

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0059-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of expanding time window of arteriovenous thrombolysis in treatment of acute cerebral infarction（ACI）.Methods The clinical data of 60 ACI patients treated in the neurology department of hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed，and they were randomly divided into control group and research group，30 cases in each group.Control group took routine time window （onset time within 4.5 h） of arteriovenous thrombolysis；research group took expanding time window （onset time within 4.5-10 h） of arteriovenous thrombolysis.NIHSS，BI scores and occurrence of complications of two groups were compared，and clinical efficacy of two groups were evaluated.Results Before treatment，7 d and 14 d after treatment，there was no statistical difference in NIHSS scores compared between the two groups（P>0.05）；after treatment 2， 24 h，the NIHSS score of two groups was compared，the difference was statistically significant （P<0.05）.14 d after treatment，there was no statistical difference in clinical efficacy and incidence of complications compared between the two groups（P>0.05）；28 d after treatment，there was no statistical difference in BI compared between the two groups （P>0.05）.Conclusion Compared with routine time window of arteriovenous thrombolysis，expanding time window of arteriovenous thrombolysis for treating ACI equally can effectively improve patients′ neurologic impairment and increase activity of daily living，it has low incidence of complications and significant efficacy，which is worthy of generalization.

[Key words]Expand time window；Arteriovenous thrombolysis；Acute cerebral infarction

急性腦梗死是臨床比較常見的一種腦部病變，其發(fā)病率較高，約占全部腦卒中的70%，多發(fā)于中老年人群，臨床表現(xiàn)以頭痛、頭暈、昏迷、惡心嘔吐、肢體偏癱等為主，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。溶解血栓、恢復(fù)血供是目前公認(rèn)治療急性腦梗死的有效方法，而超早期“時間窗”是溶栓成敗的關(guān)鍵。由于各種原因，大部分患者耽誤了溶栓的最佳時機(jī)，且臨床鮮有關(guān)于擴(kuò)大時間窗動、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的報道[2-3]。因此，為探討擴(kuò)大時間窗動、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床療效，本研究對我院30例行擴(kuò)大時間窗動、靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察其美國國立衛(wèi)生院卒中（NIHSS）評分、日常生活活動能力量表-巴氏（BI）指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月～2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的60例急性腦梗死患者的臨床資料，將其隨機(jī)分成對照組與研究組，均30例。對照組男18例，女12例；年齡36～75歲，平均（60.35±6.37）歲；NIHSS評分12～22分，平均（16.37±1.56）分。研究組男20例，女10例；年齡35～76歲，平均（60.67±6.42）歲；NIHSS評分13～21分，平均（16.58±1.64）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病后6 h內(nèi)，或DWI可見高信號，而T2加權(quán)像無異常信號；經(jīng)顱腦CT排除顱內(nèi)出血；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>100 mmHg者；既往有顱內(nèi)出血史者；孕婦及配合性較差者；過敏體質(zhì)者；近3個月內(nèi)有心肌梗死或腦梗死史者。本研究通過本院倫理委員會的批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、NIHSS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后，均對心率、血氧飽和度及血壓進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，在治療24 h內(nèi)均未采用抗凝及抗血小板治療，24 h后采用抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)等常規(guī)治療。

對照組行常規(guī)時間窗（發(fā)病時間在4.5 h之內(nèi)）動、靜脈溶栓治療，具有措施如下：先將0.6 mg/kg的注射用阿替普酶（德國，批準(zhǔn)文號S20110052）在1 min內(nèi)靜脈推注10%，將剩余90%溶于100 ml生理鹽水中，30 min持續(xù)靜脈滴注；應(yīng)用1%利多卡因（湖南康都制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022313）10 ml實(shí)施局部麻醉；右側(cè)股動脈采用Seldinger法穿刺，置入6F動脈鞘；全身肝素化時肝素（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153024）劑量為80 IU/kg；在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F Guiding，頭端送至病變動脈，造影顯示動脈狹窄程度、部位及側(cè)支代償情況。在Roadmap下，置入微導(dǎo)管于血栓部位，局部緩慢注射阿替普酶10～20 mg，造影顯示溶栓后圖像。拔除動脈鞘，壓迫包扎穿刺點(diǎn)。

研究組行擴(kuò)大時間窗（發(fā)病4.5～10 h）動、靜脈溶栓治療，具體措施如下：根據(jù)磁共振T2像考慮是否進(jìn)行溶栓，若T2像無異常信號時可進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大時間窗進(jìn)行動、靜脈溶栓，溶栓方法與對照組一致。

1.3評價指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組NIHSS評分、BI指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況，并評價兩組臨床療效。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評分較治療前下降91%～100%為基本治愈；NIHSS評分較治療前下降46%～<91%為顯著進(jìn)步；NIHSS評分較治療前下降18%～<46%為進(jìn)步；NIHSS評分較治療前下降或增加<18%為穩(wěn)定；NIHSS評分較治療前增加≥18%為惡化。有效=基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步[4]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組患者NIHSS評分的比較

治療前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后2、24 h，對照組NIHSS評分明顯低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后7、14 d，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效的比較

治療后14 d，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者BI指數(shù)的比較

治療后28 d，對照組BI指數(shù)為72.36±1.88，研究組為72.12±1.74。兩組BI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療后14 d，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，急性腦梗死的發(fā)病人數(shù)逐漸上升，嚴(yán)重影響廣大患者的生活質(zhì)量[5]。腦梗死是缺血性卒中的總稱，包括腦栓塞、腦血栓形成、腔隙性梗死等，由腦組織局部供血動脈血流突然停止或減少，腦組織軟化、壞死所致[6]。臨床多采用溶栓治療急性腦梗死，效果顯著，但由于本病起病突然，且多于睡眠中起病，發(fā)病初期CT并不能將梗死灶大小完全顯示出來，往往耽誤了最佳的溶栓時機(jī)[7]。因此，擴(kuò)大時間窗溶栓對于急性腦梗死的治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組NIHSS評分、BI指數(shù)、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明采用擴(kuò)大時間窗動、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死，可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，不會增加治療后出血的風(fēng)險。分析原因?yàn)槟X血管發(fā)生閉塞后，局部血流停止而出現(xiàn)壞死，在中心壞死區(qū)與周邊正常腦組織之間的腦組織發(fā)生代謝障礙，形成缺血半暗帶[8]。缺血半暗帶是一個動態(tài)的病理、生理過程，如果血流能夠及時恢復(fù)，則處于缺血半暗帶范圍內(nèi)的腦細(xì)胞可繼續(xù)存活，反之則可能會出現(xiàn)擴(kuò)大的缺血梗死區(qū)，但臨床已有腦血管閉塞24～72 h內(nèi)半暗帶區(qū)仍有被救活的報道[9]。腦梗死后缺血半暗帶并未完全喪失血供，而是依靠大動脈殘留血液或側(cè)支循環(huán)進(jìn)行血液供應(yīng)。動靜脈溶栓治療，可對局部血液灌注進(jìn)行改善，使缺血半暗帶區(qū)組織結(jié)構(gòu)保持完整，減緩梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大[10-12]。缺血半暗帶的大小及恢復(fù)與局部側(cè)支循環(huán)、腦血管閉塞部位、血管基礎(chǔ)狀況、血壓、體溫等因素有關(guān)，個體差異較大[13]。阿替普酶的主要成分為糖蛋白，含526個氨基酸，可通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白相結(jié)合，并激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓[14-15]。

綜上所述，與常規(guī)時間窗動靜脈溶栓治療比較，采用擴(kuò)大時間窗動、靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死，同樣可有效改善患者神經(jīng)功能缺損情況，提高日常生活能力，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]閆喜格，張淑娟，路峰，等.急性腦梗死尿激酶溶栓術(shù)后早期抗凝治療[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（11）：1329-1331.

[2]廖濤，劉明.早期靜脈溶栓對急性腦梗死的臨床價值分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（12）：2143-2144.

[3]胡曉，李玫，瞿浩，等.靜脈溶栓對急性腦梗死患者氧化應(yīng)激及神經(jīng)功能的影響[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（10）：866-869.

[4]周峰，劉宇愷，周俊山，等.多模磁共振彌散加權(quán)成像-灌注加權(quán)成像不匹配在急性缺血性腦卒中溶栓時間窗內(nèi)的評估作用[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（10）：850-854.

[5]雷輝，常明則，王新來.超早期rt-PA動脈溶栓治療對急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能影響及機(jī)制探討[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（8）：1227-1229.

[6]Park JH，Han YM，Jang KS，et al.Angiographic and clinical factors related with good functional outcome after mechanical thrombectomy in acute cerebral artery occlusion[J].J Korean Neurosurg Soc，2015，58（3）：192-196.

[7]范百亞，康靜，賀亞龍，等.動脈溶栓治療后循環(huán)急性腦梗死與靜脈溶栓的回顧分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015， 32（11）：1027-1028.

[8]田仁富，陳治標(biāo).超早期腦梗死患者接受不同劑量重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（23）：6-8.

[9]李曉波，黃敏，陳蓓蕾，等.急性腦梗死合并心房顫動患者的重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（1）：22-26.

[10]李孟娟，線杰.小劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死40例療效及護(hù)理干預(yù)[J].中國藥業(yè)，2015，24（23）：223-225.

[11]余勇飛，張麗，賈復(fù)敏，等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2014，20（4）：244-245，280.

[12]吳守方.不同時間窗進(jìn)行腦梗死溶栓治療的效果及安全性評價[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：69-70.

[13]羅賽華，楊柳明，陳立一，等.尿激酶對非老年性腦梗死缺血半暗帶相對彌散系數(shù)的影響[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，19（1）：28-30.

[14]謝江文，呂國菊，俞麗，等.阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的量效時效及安全性評估的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2015，38（8）：572-575.

[15]崔悅，王永強(qiáng).阿替普酶治療老年患者急性腦梗死的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（1）：78-79.

（收稿日期：2016-08-12 本文編輯：王紅雙）