妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建

岳麗紅 郭錦麗

妊娠晚期是指妊娠28周及以后[1]。“潛在危重癥”孕婦，是指入院時(shí)主觀訴求不強(qiáng)烈，表面上看無(wú)明顯特定器官衰竭癥狀的孕婦，若不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)處理，有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇演變?yōu)槲Ｖ夭?，甚至危及母嬰安危[2]。近年來(lái)隨著“全面二孩”政策的實(shí)施，妊娠晚期孕婦并發(fā)癥及合并癥的發(fā)病率高，且種類繁多，如疤痕子宮、前置胎盤、妊娠高血壓、妊娠期糖尿病等，這些因素給危重孕婦的管理帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)2016 年上半年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為 18.3/10 萬(wàn)，比2015年同期增長(zhǎng) 30.6%。有研究顯示美國(guó)孕產(chǎn)婦入住ICU率為1%～3%[3]，死亡孕產(chǎn)婦接受ICU的救治率僅為41%[4],表明妊娠晚期危重孕婦的預(yù)警評(píng)分工具，對(duì)識(shí)別潛在危重孕婦，降低孕婦死亡率至關(guān)重要[5-6]。而我國(guó)針對(duì)孕產(chǎn)婦預(yù)警指標(biāo)體系方面的研究較少，本研究旨在通過(guò)德?tīng)柗?Delphi)法構(gòu)建妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警指標(biāo)體系，為危重孕婦的早期識(shí)別、早期干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

通過(guò)文獻(xiàn)查閱法及半結(jié)構(gòu)訪談法初步擬定妊娠晚期潛在危重孕婦早期預(yù)警指標(biāo)體系框架。采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專家函詢，根據(jù)專家函詢結(jié)果建立早期預(yù)警指標(biāo)體系。

1.1 成立課題小組

課題小組由 4 人組成，分別是碩士導(dǎo)師1人、產(chǎn)科醫(yī)師1人、資深助產(chǎn)士1人、在讀碩士1人。課題小組主要負(fù)責(zé)選定咨詢專家、編制并發(fā)放專家咨詢問(wèn)卷、對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理分析。

1.2 編制專家函詢問(wèn)卷

在查閱大量文獻(xiàn)，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐初步形成專家函詢問(wèn)卷。為了使咨詢問(wèn)卷結(jié)構(gòu)合理、簡(jiǎn)明清晰，先對(duì)7名專家進(jìn)行了預(yù)咨詢，包括5名資深助產(chǎn)士和2名產(chǎn)科醫(yī)師。咨詢的內(nèi)容為：詢問(wèn)初步擬定的函詢問(wèn)卷是否合理，指標(biāo)是否充足。課題小組對(duì)初步形成的條目進(jìn)行審核，根據(jù)審核意見(jiàn)及預(yù)咨詢結(jié)果，課題組進(jìn)行條目的增加、合并或刪除，形成最終的第一輪專家函詢問(wèn)卷。

第一輪專家咨詢問(wèn)卷由填寫說(shuō)明、問(wèn)卷主體及專家情況調(diào)查表三部分組成。①填寫說(shuō)明：簡(jiǎn)述課題研究背景、目的,并對(duì) Delphi 法簡(jiǎn)要說(shuō)明。②問(wèn)卷主體：?jiǎn)柧碇黧w各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)源于文獻(xiàn)法和專家訪談，共5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，43項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)提供非常重要、重要、一般、不太重要、不重要5個(gè)級(jí)別供專家選擇,分別賦值為 5、4、3、2、1，每一指標(biāo)后設(shè)置修改意見(jiàn)欄目，并在表格的最后增加“需增加指標(biāo)”欄目，以便專家提出意見(jiàn)和建議，從而形成了第一輪專家函詢問(wèn)卷。③專家情況調(diào)查表：即專家一般資料(性別、年齡、工作單位、工作年限、學(xué)歷、職務(wù)、職稱等)，對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及專家自評(píng)判斷依據(jù)調(diào)查表。

1.3 選定咨詢專家

專家人數(shù)一般為15～50例為宜[7]，為保證函詢結(jié)果的可靠性，本研究?jī)奢喌聽(tīng)柗七x擇相同專家。共選擇45名專家進(jìn)行咨詢，包括產(chǎn)科醫(yī)療專家5名，產(chǎn)科護(hù)理專家15名，助產(chǎn)專家15名，產(chǎn)科管理者5名，產(chǎn)科教學(xué)專家5名。產(chǎn)科醫(yī)療專家、護(hù)理專家需本科及以上學(xué)歷，在三甲醫(yī)院從事產(chǎn)科臨床工作8年以上；助產(chǎn)專家需大專及以上學(xué)歷，在三甲綜合醫(yī)院產(chǎn)科工作8年以上；產(chǎn)科管理者需從事產(chǎn)科管理工作10年以上；產(chǎn)科教學(xué)者需本科及以上學(xué)歷，有臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在開(kāi)設(shè)護(hù)理本科教育10年以上的院校工作5年以上。此外所選專家均愿意支持并對(duì)此項(xiàng)研究態(tài)度積極；能給予合適的意見(jiàn)和見(jiàn)解；能保證持續(xù)參加本研究的2輪咨詢。

1.4 進(jìn)行專家函詢

采用電子郵件和親自送達(dá)結(jié)合的方式進(jìn)行專家函詢，在問(wèn)卷發(fā)放之前先聯(lián)系專家，向其說(shuō)明研究的目的及背景，在專家收到函詢問(wèn)卷后說(shuō)明填表要求及問(wèn)卷回收時(shí)間。2016年11—12月完成第1輪問(wèn)卷的函詢，2017年2—3月完成第2輪專家函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究結(jié)果數(shù)據(jù)以excel軟件雙人錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。描述各指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分頻率等。計(jì)算專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)、專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)，并進(jìn)行kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)顯著性檢驗(yàn)。采用yaahp0.5.2層次分析法軟件確定各個(gè)指標(biāo)權(quán)重[8]。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性

專家積極性系數(shù)用問(wèn)卷的回收率表示[9]。專家的積極性系數(shù)≥ 90%，即可對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計(jì)處理[10]。 本研究第一輪發(fā)出問(wèn)卷45份，收回有效問(wèn)卷44份，有效回收率為97.78%，第二輪發(fā)出44份，收回有效問(wèn)卷42份，有效回收率95.45%。在第一輪專家函詢中提出建議專家為15名(34.09%)，第二輪專家函詢中有10名(23.81%)專家提出意見(jiàn)。

2.2 專家一般情況

本研究納入專家的基本情況：專家組年齡 29～55歲，平均年齡(40.1±7.5)歲，其中25～35歲15人、>35～45歲18人、>45～55歲11人；工作年限 5～35 年，平均工作年限為(18.4±8.5)年，其中6～<10年8人、10～<20年19人、20～<30歲9人，≥30歲8人；大專學(xué)歷1人、本科38人、碩士3人、博士2人；初級(jí)職稱11人、中級(jí)21人，高級(jí)12人；產(chǎn)科醫(yī)生5人，產(chǎn)科護(hù)士14人，助產(chǎn)士15人，產(chǎn)科教學(xué)5人，產(chǎn)科管理5人。

2.3 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，其可反映專家函詢結(jié)果的可信程度，一般由專家對(duì)各指標(biāo)作出判斷的依據(jù)即判斷系數(shù)(Ca)和專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度即熟悉系數(shù)(Cs)來(lái)決定，計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。 本研究第一輪專家函詢Ca=0.864，Cs=0.989，Cr=0.927；第二輪專家函詢Ca=0.886，Cs=0.986，Cr=0.936，一般Cr≥0.70即可接受[10]。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示，變異系數(shù)越小，說(shuō)明專家的意見(jiàn)越趨于一致；協(xié)調(diào)系數(shù)采用肯德?tīng)?Kendall)和諧系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)，取值范圍是0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越好。本研究第一輪專家咨詢的變異系數(shù)(CV)范圍為3.03%～22.42%，第二輪專家函詢的變異系數(shù)范圍為7.28%～20.70%，兩輪專家函詢變異系數(shù)的極差分別為19.39%，13.42%。專家咨詢的專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 專家意見(jiàn)集中程度

第一輪專家咨詢中，5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.55～4.84,43項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)在3.84～4.98之間；滿分率在 4%～68%之間。第二輪專家咨詢中，5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的的重要性賦值均數(shù)4.6～4.86,33項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)在 3.86～4.81之間；第二輪專家咨詢滿分率在 19.05%～80.95%之間。

2.6 指標(biāo)篩選情況

本研究主要采用界值法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性得分計(jì)算滿分頻率、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)。滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值計(jì)算方法: “界值= 均數(shù)- 標(biāo)準(zhǔn)差”，得分高于界值的入選; 變異系數(shù)界值計(jì)算方法: “界值= 均數(shù)+ 標(biāo)準(zhǔn)差”，得分低于界值的入選。為防止重要的指標(biāo)被剔除，在以上3個(gè)衡量尺度中，凡3個(gè)尺度均不合要求的指標(biāo)才剔除。對(duì)于兩個(gè)尺度不合要求的指標(biāo)，根據(jù)全面性、科學(xué)性、可行性等原則經(jīng)討論后取舍。同時(shí)，指標(biāo)篩選充分考慮專家提出的修改意見(jiàn)。指標(biāo)篩選界值表見(jiàn)表2。

表2 專家咨詢篩選指標(biāo)界值表

根據(jù)指標(biāo)篩選原則第一輪專家函詢后篩除二級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)，分別為“身高”“孕周”“子癇抽搐”“皮膚黏膜出血”“呼吸困難”“尿量”“心功能分級(jí)”“胎心率”“胎兒雙頂徑”“血鈉”“血鉀”“血清總膽紅素”“血清尿素氮”“血肌酐”“血漿纖維蛋白原濃度”，增加二級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)，分別為“不良孕產(chǎn)史”“電子胎心監(jiān)護(hù)”“尿蛋白”“血清甘油三酯”“術(shù)前免疫”。修改二級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，分別為將身高與體質(zhì)量?jī)身?xiàng)指標(biāo)合為“孕前體重指數(shù)”，將“宮縮頻率及持續(xù)時(shí)間”改為“宮縮”、“胎兒估重”改為“臨產(chǎn)前胎兒估重”。第二輪專家函詢后刪除二級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)，分別為“惡心嘔吐”“呼吸”“血清白蛋白”“血清三酰甘油”“骨盆大小”，根據(jù)專家建議將一級(jí)指標(biāo)“一般情況”中“瘢痕子宮”改為“子宮下段肌層厚度”，并將其納入一級(jí)指標(biāo)“檢查”中。最終形成含5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，28項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警指標(biāo)體系。

2.7 權(quán)重計(jì)算結(jié)果

所構(gòu)建的判斷矩陣一致性比率(CR)與一致性指標(biāo)(CI)均<0.10，滿足一致性檢驗(yàn)。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重由高到低排序依次為：檢查(0.340 9)、檢驗(yàn)(0.242 2)、體征(0.183 1)、一般情況(0.138 4)、癥狀 (0.095 4)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 建立妊娠晚期潛在危重孕婦預(yù)警指標(biāo)體系的意義

妊娠期胎兒及其附屬物使孕產(chǎn)婦成為特殊疾病人群，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列的生理變化,如呼吸和心率的加快, 血容量增加、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的輕度增加等[11-14]。 此外妊娠的發(fā)生發(fā)展會(huì)進(jìn)一步影響母體病情，如妊娠合并心臟病的孕婦在妊娠晚期易發(fā)生心力衰竭。更為重要的是妊娠晚期特有的疾病如前置胎盤、胎膜早破會(huì)嚴(yán)重威脅母嬰健康，影響妊娠結(jié)局。更有研究顯示孕產(chǎn)婦嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局(severe maternal morbility，SMM)和死亡(maternal death，MD)的主要原因?yàn)樵\斷延遲、處置延遲、轉(zhuǎn)診延遲[15-16]，因此建立早期預(yù)警系統(tǒng)非常重要。本研究擬通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎皩哟畏治龇ń⑷焉锿砥跐撛谖Ｖ卦袐D早期預(yù)警指標(biāo)體系，用該體系來(lái)科學(xué)評(píng)估妊娠晚期孕婦的身體健康狀況，篩選潛在危重孕婦。該指標(biāo)體系可以作為臨床一線護(hù)士孕晚期孕婦的病情評(píng)估工具，有利于對(duì)患者病情進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、有效評(píng)估；可以在損害發(fā)生之前攔截臨床惡化和嚴(yán)重疾病,有利于危重孕產(chǎn)婦的管理；可以使監(jiān)護(hù)資源得到合理分配和使用，有利于分級(jí)監(jiān)護(hù)方案的實(shí)施，提高產(chǎn)科護(hù)理的臨床效益。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的可靠性

德?tīng)柗茖＜易稍兎╗17]既能體現(xiàn)專家個(gè)人的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，又能最大程度地發(fā)揮專家集體的智慧，是一種比較科學(xué)的以專家為信息索取對(duì)象的調(diào)查方法，具有一定的可靠性。本研究選擇的專家中本科及以上學(xué)歷者占98%，中高級(jí)職稱者占70%，工作年限10年以上者占82%。本研究?jī)奢唽＜液兊膯?wèn)卷回收率均為90%以上，可見(jiàn)專家積極性高。其次從權(quán)威程度來(lái)看，權(quán)威程度越高，函詢結(jié)果越可靠，本研究?jī)奢唽＜液兊臋?quán)威程度分別為0.927和0.936，均大于0.7，表示專家權(quán)威性較高。判斷依據(jù)中理論依據(jù)和工作經(jīng)驗(yàn)占0.785～0.789，表明該指標(biāo)體系的實(shí)用性較高。本研究?jī)奢唽＜液冎笜?biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.158和0.297，雖然協(xié)調(diào)系數(shù)不高，但協(xié)調(diào)系數(shù)的卡方檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家整體的協(xié)調(diào)性可以接受。從專家積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度來(lái)看，本研究建立的妊娠晚期潛在危重孕婦早期預(yù)警指標(biāo)體系可靠性較高。

3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性

本研究確定的妊娠晚期潛在危重孕婦早期預(yù)警指標(biāo)體系共包含一般情況、癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及28項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。一般情況是指孕婦的一般身體狀況；癥狀是指孕婦對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感受；體征是指醫(yī)生在檢查孕產(chǎn)婦時(shí)所發(fā)現(xiàn)的異常變化；檢查是指產(chǎn)科?？茩z查及產(chǎn)科相關(guān)輔助檢查；檢驗(yàn)是指對(duì)血液及各種體液中的生化物質(zhì)濃度的檢測(cè)。

權(quán)重表明了函詢專家對(duì)該指標(biāo)的重視程度，以及指標(biāo)本身在評(píng)價(jià)體系中的作用和指標(biāo)值的可靠程度[18]，本研究結(jié)果顯示檢查在指標(biāo)體系中的權(quán)重值最高，說(shuō)明產(chǎn)科專科檢查及相關(guān)輔助檢查是妊娠晚期孕婦病情評(píng)估的核心。臨床一線護(hù)士應(yīng)注重相關(guān)檢查指標(biāo)的準(zhǔn)確判讀、及時(shí)處理。檢驗(yàn)的權(quán)重位居第二，與某些疾病的診斷要依據(jù)其特定的化驗(yàn)結(jié)果有關(guān)，如妊娠合并貧血的程度要根據(jù)血紅蛋白的含量確定，子癇前期輕度與重度要根據(jù)尿蛋白的量來(lái)確定等。癥狀的權(quán)重相對(duì)較低，可能與其具有主觀性及真實(shí)性無(wú)法保證有關(guān)，但并不能說(shuō)明其不重要，也是指標(biāo)體系的重要組成部分，在進(jìn)行病情評(píng)估時(shí)也應(yīng)注意。二級(jí)指標(biāo)中血紅蛋白濃度與血糖濃度具有相同的權(quán)重，與近年來(lái)妊娠合并糖尿病及妊娠合并貧血的高發(fā)病率有關(guān)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示,約1/6 的母親在孕期處于高血糖狀態(tài),其中84% 為妊娠期糖尿患者[19],與此同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)血糖的關(guān)注也越來(lái)越多。妊娠合并貧血在孕晚期的發(fā)病率最高，對(duì)母兒的影響也最為嚴(yán)重[20]，臨床護(hù)士應(yīng)提高對(duì)妊娠晚期缺鐵及缺鐵性貧血的關(guān)注度。