1例乳腺癌患者行PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理體會(huì)

謝小蘭 李靜 周月好

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；PICC；靜脈血栓；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R715 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）12-164-02

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有安全可靠、操作方便、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。其中血栓性靜脈炎是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可誘發(fā)腦栓塞或肺栓塞，危及患者的生命[2]。PICC血栓形成一旦確診，一般處理原則是先拔管，后采用抗凝治療，給患者帶來(lái)身體損害的同時(shí)增加了住院費(fèi)用。本科室于2017年6月10日收治l例左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后化學(xué)藥物治療患者，人院后在超聲引導(dǎo)下行PICC置管后并發(fā)靜脈血栓，經(jīng)治療和護(hù)理，患者順利完成化療并帶管出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女，46歲，以“左乳癌術(shù)后”于2017年6月10日收入本院。入院后患者選擇深靜脈置管，患者及家屬了解后表示同意置管。于2017年6月12日遵醫(yī)囑行超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，術(shù)前告知患者及家屬注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。皮膚常規(guī)消毒后，穿刺于右側(cè)貴要靜脈，臂圍31cm，穿刺四次成功，置管長(zhǎng)度40cm，外露9cm，回血良好、送管過(guò)程順利，生理鹽水給予脈沖式?jīng)_封管，置管后第2天患者主訴右側(cè)貴要靜脈PICC穿刺點(diǎn)及其上6cm處觸痛，右手指及右上肢紅腫、脹痛，膚溫稍高，局部皮膚有散在小水泡，臂圍34cm，較置管前增粗3cm，置管長(zhǎng)度40cm、外露9cm，回血良好，生理鹽水給予脈沖式?jīng)_封管。血管彩超報(bào)告：右側(cè)肱靜脈中段少許附壁血栓，穿刺口至其上端6處局部節(jié)段血栓形成，確診為右上肢靜脈血栓，查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，血漿D-二聚體結(jié)果均正常，請(qǐng)介入科醫(yī)生及靜脈治療小組護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診，給予PICC置管處換藥，做好心理護(hù)理，采用四黃水蜜外敷、無(wú)菌紗塊敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，外加彈力網(wǎng)套固定，防止導(dǎo)管脫落，使用抗凝藥等。第7天患者臂圍恢復(fù)正常，皮膚破損處已結(jié)痂，右手指及右上肢無(wú)紅腫脹痛，膚溫正常，血管彩超提示右側(cè)肱靜脈及腋靜脈管腔內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)血栓形成，PICC導(dǎo)管功能正常。第9天順利完成第1次化療并帶管出院，于2017年11月25日順利完成第8次化療，并拔除PICC管。

2 靜脈血栓

血液成分異常、血流動(dòng)力學(xué)異常血流緩慢、靜脈管壁結(jié)構(gòu)改變是靜脈血栓形成的3大因素。該患者穿刺次數(shù)多、送管過(guò)程順利，血栓形成的原因?yàn)椋孩傺軆?nèi)皮細(xì)胞相對(duì)較脆弱，當(dāng)受到輕微刺激時(shí)即容易使血液處于易凝狀態(tài)，PICC置管后易形成血栓[3] 。②患者自身由于家庭經(jīng)濟(jì)情況造成患者住院費(fèi)用及化療藥物帶來(lái)的精神心理壓力過(guò)大、精神緊張，未按時(shí)做松拳、抬高患肢及握拳的鍛煉。置管后未按時(shí)使用熱毛巾熱敷等。③腫瘤高凝狀態(tài)，臥床患者血流緩慢。分析原因可能為患者血管內(nèi)皮細(xì)胞相對(duì)較脆弱，反復(fù)的穿刺損傷血管內(nèi)膜，容易使血小板沉積，PICC置管后易形成血栓。

3 治療與護(hù)理

3.1 治療 ①遵醫(yī)囑給予那屈肝素鈣0.4ml，皮下注射1次/12 h，連續(xù)使用5d，口服阿司匹林腸溶片100mg/d，連續(xù)使用7d，口服華法林鈉片2.5 mg/d（首次5mg），至血栓消融為止。治療期間每3—5 d復(fù)查患肢血管超聲，凝血四項(xiàng)，血漿D-二聚體，并觀察癥狀及生命體征。

②四黃散加蜂蜜用熱水調(diào)成糊狀，外敷患處（避開(kāi)穿刺點(diǎn)），具有消腫止痛的作用，每次4-6h，2次/d，連續(xù)3d，觀察患肢皮膚溫度、顏色、疼痛情況。③給予PICC置管處換藥，去除透明敷料時(shí)，敷料下散在的小水泡皮膚破損，有少量滲液，常規(guī)皮膚消毒及導(dǎo)管維護(hù)后，予無(wú)菌紗塊覆蓋，外加彈力網(wǎng)套固定，防止導(dǎo)管脫落，每48h換藥一次。

3.2 功能鍛煉 長(zhǎng)期臥床、肢體約束制動(dòng)，活動(dòng)減少，均可使血流緩慢及血液瘀積，增加血栓發(fā)生的幾率。除上肢活動(dòng)外，囑患者根據(jù)身體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)和戶(hù)外活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，如午休后到室外散步1 h。

3.3 飲食護(hù)理 囑患者多飲水，協(xié)助患者每日飲水2 000～2500 ml，降低血液黏稠度。給予高蛋白、高維生素、易消化、低脂飲食，如魚(yú)、豆制品、瘦肉、囑患者多新鮮水果及蔬菜，忌辛辣油膩，以保持大便通暢，防止用力排便，以免發(fā)生血栓脫落。

3.4 心理護(hù)理 發(fā)生靜脈血栓的PICC置管患者由于不了解情況，往往擔(dān)心血栓會(huì)進(jìn)一步發(fā)展或?qū)Ч懿荒苷Ｊ褂?，護(hù)理人員耐心地與患者溝通，向患者講明靜脈血栓的形成、溶栓治療的原理，減輕患者的焦慮與緊張，增強(qiáng)患者的信心。邀請(qǐng)?jiān)?jīng)患血栓且已治愈的患者現(xiàn)身說(shuō)教，取得良好效果。出院期間每周進(jìn)行1～2次電話(huà)隨訪(fǎng)。

3.5 并發(fā)癥觀察 血栓性靜脈炎會(huì)引起多種并發(fā)癥，若不及時(shí)溶栓，則易發(fā)生肺栓塞，影響患者生命[3] 。每日監(jiān)測(cè)患者生命體征并詢(xún)問(wèn)有無(wú)胸痛、咳嗽、心悸、咯血等肺栓塞的臨床表現(xiàn)，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間等變化。

3.6 護(hù)理結(jié)果 第7天患者臂圍恢復(fù)正常，皮膚破損處已結(jié)痂，右手指及右上肢無(wú)紅腫脹痛，膚溫正常，血管彩超提示右側(cè)肱靜脈及腋靜脈管腔內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)血栓形成，PICC導(dǎo)管功能正常。第9天順利完成第1次化療并帶管出院。

4 小結(jié)

PICC置管后形成靜脈血栓，可以發(fā)生在導(dǎo)管途經(jīng)的任何部位，包括淺靜脈和（或）深靜脈，越靠近心臟的深靜脈，血流速度越快，栓子脫落后造成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越大[4] 通過(guò)對(duì)患者嚴(yán)密的觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行物理及藥物治療，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施使患者感到安全感，積極配合治療，最終保留住PICC導(dǎo)管，順利完成化療。

參考文獻(xiàn)

[1] 喬愛(ài)珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2010：1.

[2] 李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.PICC經(jīng)不同靜脈和上肢置入對(duì)穿刺成功與并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（21）：56-62.

[3] 邢雷，孔令泉，厲紅元.乳腺癌患者攜帶PICC化療并發(fā)PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成的診治探討[J].中國(guó)腫瘤臨床2011，38（19）：1223-1226.

[4] 聞曲，成芳，鮑愛(ài)琴，等.血液高凝惡性腫瘤患者PICC同步抗凝效果探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（19）：7-9.