“個(gè)人”與“環(huán)境”的雙重聚焦
——生態(tài)系統(tǒng)論視閾下的醫(yī)患沖突機(jī)理與治理

彭小兵 王 珊

一、問題的提出

醫(yī)患沖突是近幾年我國(guó)社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，媒體關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)患心中的痛點(diǎn)。頻發(fā)的醫(yī)患沖突，成為醫(yī)療行業(yè)揮之不去的噩夢(mèng)，對(duì)醫(yī)患雙方都帶來傷害和痛苦。醫(yī)患沖突既不利于醫(yī)患和諧，又容易引發(fā)新的社會(huì)矛盾；既踐踏了法律尊嚴(yán)，又阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。更多的案例表明，在醫(yī)患關(guān)系中哪怕是很小的事情如果未被重視或處理不當(dāng)，都可能引發(fā)極端惡性事件，導(dǎo)致嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序的極端行為。從社會(huì)治理的角度來看，探索醫(yī)患沖突的產(chǎn)生及其演變規(guī)律，是從源頭上對(duì)醫(yī)患沖突加以介入、改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療惡性事件的重要課題。

醫(yī)患沖突是醫(yī)患雙方過度使用權(quán)利或不盡義務(wù)時(shí)出現(xiàn)的一種致醫(yī)患雙方目標(biāo)、認(rèn)識(shí)或情感的經(jīng)常性不協(xié)調(diào)、不一致的狀態(tài)（凌子平、黎東生，2016）。現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患沖突中的“醫(yī)”，既包括醫(yī)生，也包括與醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)關(guān)系緊密的護(hù)理、藥劑、管理人員；而醫(yī)患沖突中的“患”不僅包括患者，也包括與患者就醫(yī)密切關(guān)聯(lián)的家屬、親屬，甚至還包括與患者利益相連的社會(huì)大眾（常子奎、管健，2002）。因此，醫(yī)患沖突也可以是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)另一方行為、態(tài)度以及醫(yī)療活動(dòng)結(jié)果不滿意，并且己方利益未被滿足導(dǎo)致雙方對(duì)抗性的狀態(tài)。這種狀態(tài)是由醫(yī)患關(guān)系不和諧所引起的，是醫(yī)患關(guān)系的扭曲形態(tài)。顯然，在多數(shù)情況下，醫(yī)患沖突的治理路徑理應(yīng)納入?yún)f(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的正常軌道中，而不能簡(jiǎn)單地歸類為犯罪行為。

醫(yī)患沖突的化解已有大量研究。國(guó)外醫(yī)患沖突治理依靠醫(yī)事法律調(diào)節(jié)體系，多數(shù)醫(yī)療糾紛（包括醫(yī)患沖突）未被進(jìn)入司法程序就被解決了，小部分通過保險(xiǎn)索賠和侵權(quán)訴訟得到最終解決，進(jìn)而減少了醫(yī)患之間的直面沖突，對(duì)醫(yī)生個(gè)人和醫(yī)院均有良好的保護(hù)作用（孫麗娜，2005）。在國(guó)內(nèi)，王瑞旻認(rèn)為構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系對(duì)從根本上消減醫(yī)患沖突的發(fā)生具有重大意義，政府要在重建良好醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮主導(dǎo)作用，有效引導(dǎo)社會(huì)各方形成合力（王瑞旻，2015）。張妮莉與趙靜（2014）提出醫(yī)患雙方協(xié)商解決仍然是目前醫(yī)患沖突以及醫(yī)療糾紛的主要解決方式，隨著醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的逐步發(fā)展，多元化的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制將日趨完善。不過，當(dāng)前有關(guān)醫(yī)患沖突及其治理研究還存在一些不足：其一，對(duì)于醫(yī)患沖突原因分析，多是將各種影響因素依次羅列，缺乏對(duì)因素如何作用導(dǎo)致醫(yī)患沖突產(chǎn)生的深入研究；其二，我國(guó)提出的醫(yī)患沖突治理舉措多從完善國(guó)家政策、制度等宏觀層面出發(fā)，缺乏微觀層面切實(shí)有效的干預(yù)舉措?；诖?，本文運(yùn)用生態(tài)系統(tǒng)理論剖析醫(yī)患沖突系統(tǒng)，解釋各種因素如何相互作用導(dǎo)致醫(yī)患沖突產(chǎn)生，以揭示醫(yī)患沖突發(fā)生機(jī)理，并提出社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突的理論框架與實(shí)踐路徑。

二、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突治理的耦合機(jī)理

（一）理解醫(yī)患沖突：社會(huì)治理的視角

社會(huì)治理由政府、社會(huì)組織、社區(qū)能人、企業(yè)等參與主體共同管理解決社會(huì)事務(wù)。治理強(qiáng)調(diào)參與主體多元性、合作性、和諧性，治理方式為服務(wù)型而非管理型。社會(huì)治理價(jià)值目標(biāo)在于“維權(quán)”，其基本理念是維護(hù)廣大人民的根本利益和社會(huì)秩序（房莉杰，2014）。社會(huì)工作是以實(shí)踐為基礎(chǔ)的職業(yè)，是促進(jìn)社會(huì)改變和發(fā)展、提高社會(huì)凝聚力、賦權(quán)并解放人類的一門學(xué)科，致力于解決生活的挑戰(zhàn)，提升生活的幸福感（王力平、許曉蕓，2016）。相耦合的是，王思斌（2014）提出社會(huì)工作機(jī)構(gòu)參與社會(huì)治理創(chuàng)新是一種服務(wù)型治理。它是主要通過解決社會(huì)問題、促進(jìn)社會(huì)治理創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)社會(huì)治理服務(wù)（彭迪，2014）。

社會(huì)工作的基本理念與社會(huì)治理是相契合的，都秉承以人為本的理念，幫助有需要的人士解除困擾，回歸正常生活，促進(jìn)社會(huì)正義和社會(huì)進(jìn)步。社會(huì)工作在傳統(tǒng)的社會(huì)管理向社會(huì)治理的轉(zhuǎn)變過程中，其服務(wù)對(duì)象近年來擴(kuò)展為問題青少年、社區(qū)矯正人員、流浪兒童等對(duì)象，專注焦點(diǎn)也包括環(huán)境污染、住房拆遷、醫(yī)患糾紛等社會(huì)矛盾尖銳、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)程度較高問題領(lǐng)域。

社會(huì)治理是利益各方在協(xié)調(diào)、溝通的基礎(chǔ)上，共同商討出問題解決方案，通過互動(dòng)達(dá)成共識(shí)，強(qiáng)調(diào)相關(guān)各方的平等參與而不是權(quán)力的行使或強(qiáng)制，這與社會(huì)工作價(jià)值觀所倡導(dǎo)的尊重、接納有異曲同工之妙；社會(huì)治理追求的不是表面的問題解決和矛盾平復(fù)，而是各方在認(rèn)識(shí)上相互靠近，并對(duì)問題給予實(shí)質(zhì)性的解決，如同社會(huì)工作核心理念所推崇的“助人自助”以期實(shí)現(xiàn)問題真正的解決。

醫(yī)患沖突不是單純的違法犯罪問題，而是一個(gè)社會(huì)治理命題，有深刻社會(huì)環(huán)境背景。當(dāng)前我國(guó)社會(huì)關(guān)系處于重大調(diào)整過程，部分領(lǐng)域人與人之間缺乏信任，缺少安全感。而醫(yī)療活動(dòng)關(guān)系到人的生命健康，焦點(diǎn)集中尖銳、情況復(fù)雜多樣、突發(fā)性專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣、處理難度大（高穎、馮運(yùn)、劉琍，2014），人們對(duì)此也更為敏感，因此醫(yī)患領(lǐng)域的矛盾沖突可能更為突出（王慧，2012）。此時(shí)，對(duì)醫(yī)患沖突的理解和解決不應(yīng)只局限于醫(yī)療領(lǐng)域，而應(yīng)該把它呈現(xiàn)在社會(huì)面前，從社會(huì)治理的層面加以理解（房莉杰，2014）。醫(yī)患沖突治理并非簡(jiǎn)單的法律懲戒層面的問題，而是需要?jiǎng)?chuàng)新社會(huì)治理，重構(gòu)一種社會(huì)關(guān)系。由于社會(huì)治理的目標(biāo)是要激發(fā)社會(huì)自由與活力，促進(jìn)社會(huì)公平與正義，維護(hù)社會(huì)秩序的和諧與穩(wěn)定（徐猛，2014），因此醫(yī)患沖突治理就成為社會(huì)治理的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。

（二）社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突治理的優(yōu)勢(shì)

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系社會(huì)治理機(jī)制中，政府單一主體治理，治理結(jié)構(gòu)存有偏倚，必須打破既有醫(yī)患關(guān)系的框架和治理路徑，按照黨的十九大提出的共建共治共享的社會(huì)治理格局，倡導(dǎo)從政府“獨(dú)斗”到多元共治和多元主體的平等參與。社會(huì)工作者及其機(jī)構(gòu)本身就是社會(huì)協(xié)同的一支重要力量，在促進(jìn)社會(huì)參與方面扮演著引領(lǐng)的角色（陸杰華等，2015）。其中，喚醒公眾維權(quán)意識(shí)，幫助公眾通過合理、正規(guī)途徑維護(hù)自身權(quán)益，引領(lǐng)公眾參與到社會(huì)治理過程中，以發(fā)揮社會(huì)治理中公眾的作用與力量，正是社會(huì)工作介入社會(huì)治理的作用發(fā)揮空間。

社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突治理優(yōu)勢(shì)如下：

首先，社會(huì)工作通過政策性服務(wù)或第三方介入的方式參與解決社會(huì)矛盾和沖突，可以促進(jìn)問題的良好解決。社會(huì)工作以第三方身份介入醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)和醫(yī)患沖突治理，客觀、公正的態(tài)度，專業(yè)的知識(shí)、技巧更易取得醫(yī)患雙方信任，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患沖突的合理干預(yù)。

其次，預(yù)防和化解社會(huì)矛盾是社會(huì)工作的一項(xiàng)基本功能。社會(huì)工作運(yùn)用專業(yè)方法面向特定人群開展服務(wù)，在預(yù)防社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)中具有突出的功能，包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、有效溝通互動(dòng)和靈活化解矛盾（李迎生、方舒、衛(wèi)小將，2013）。在醫(yī)患關(guān)系中，社會(huì)工作強(qiáng)調(diào)及時(shí)識(shí)別、管控風(fēng)險(xiǎn)，幫助醫(yī)患雙方分析、認(rèn)識(shí)可能產(chǎn)生醫(yī)患沖突的問題，以鏈接資源、滿足醫(yī)患雙方（特別是患方）的需求，從根本上消減醫(yī)患雙方以不正當(dāng)、不合理方式博求社會(huì)關(guān)注以期滿足自身需求、維護(hù)合法利益的可能性，從而減少醫(yī)患沖突的產(chǎn)生。

再次，社會(huì)工作專業(yè)價(jià)值倡導(dǎo)接納的理念，“價(jià)值無涉”的態(tài)度“去標(biāo)簽化”地看待醫(yī)患雙方的行為，嘗試?yán)斫庑袨椋⑼高^行為探索深層原因以及雙方未滿足的需求，而不僅是膚淺解決表面的問題。

最后，基于生態(tài)系統(tǒng)理論對(duì)于分析和理解人類行為的科學(xué)性闡述，社會(huì)工作者歷來極為關(guān)注個(gè)人與環(huán)境中各個(gè)系統(tǒng)的相互作用。醫(yī)患沖突是個(gè)體和環(huán)境的多重因素激發(fā)下的社會(huì)事件，而社會(huì)工作的“社會(huì)意義”在于將人的行為、問題置于環(huán)境理解進(jìn)行歸因，認(rèn)識(shí)到醫(yī)患沖突的產(chǎn)生是個(gè)人和環(huán)境多重因素作用結(jié)果；相對(duì)應(yīng)的，社會(huì)工作對(duì)醫(yī)患沖突的介入同時(shí)聚焦于“個(gè)人”和“環(huán)境”，調(diào)和“個(gè)人”與“環(huán)境”的不良互動(dòng)。

三、生態(tài)系統(tǒng)論視閾下醫(yī)患沖突的產(chǎn)生機(jī)理

生態(tài)系統(tǒng)理論是國(guó)外社會(huì)工作領(lǐng)域中一個(gè)重要的實(shí)務(wù)理論。爾斯·扎斯特羅與卡倫·柯斯特—阿什曼將生態(tài)系統(tǒng)可分為三種基本類型：微觀系統(tǒng)，處在生態(tài)系統(tǒng)中的個(gè)人，人也是一種生物的、心理的、社會(huì)的系統(tǒng)類型；中觀系統(tǒng)，與個(gè)人直接接觸的小群體，如家庭、單位、朋輩群體；宏觀系統(tǒng)，個(gè)體不直接接觸的、比小群體更大的社會(huì)系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)觀打破了個(gè)體與環(huán)境的對(duì)立關(guān)系，將微觀個(gè)人系統(tǒng)看成是生態(tài)系統(tǒng)的一部分，視問題的出現(xiàn)就是生態(tài)系統(tǒng)的不和諧導(dǎo)致的（卓彩琴，2013）。運(yùn)用生態(tài)系統(tǒng)理論去分析醫(yī)患沖突問題，其特殊之處在于將醫(yī)患雙方行為放置于環(huán)境中探索何種因素導(dǎo)致該行為產(chǎn)生，幫助社會(huì)工作者理清醫(yī)患沖突發(fā)生之前后脈絡(luò)。顯然，從該理論視角出發(fā)，現(xiàn)象解釋中循環(huán)因果關(guān)系替代了線性因果關(guān)系，為理解醫(yī)患沖突提供了一個(gè)廣闊的框架（姚進(jìn)忠，2010）。

（一）醫(yī)患沖突的生態(tài)系統(tǒng)

生態(tài)系統(tǒng)論認(rèn)為“個(gè)人—環(huán)境”構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的系統(tǒng)，在系統(tǒng)中人與環(huán)境互相影響，形成一種互惠性關(guān)系。實(shí)現(xiàn)這種互惠關(guān)系的關(guān)鍵在于各環(huán)境要素之間“調(diào)適”，即具有滋養(yǎng)性的環(huán)境在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間以適當(dāng)?shù)姆绞教峁┍匾馁Y源、安全、支持，以改善人的認(rèn)知、社交和情感發(fā)展（何雪松，2007）。進(jìn)一步地，生態(tài)系統(tǒng)論實(shí)際上是將人置于中心，呈現(xiàn)個(gè)人、家庭的內(nèi)部關(guān)聯(lián)，人與其他系統(tǒng)的互動(dòng)，包括：資源的交換、個(gè)人可以獲得支持幫助的資源、系統(tǒng)關(guān)系的本質(zhì)、系統(tǒng)界限的滲透性。圖1是微觀、中觀、宏觀三個(gè)層面刻畫的醫(yī)患沖突生態(tài)系統(tǒng)，箭頭表示各系統(tǒng)之間的能量、資源、信息流動(dòng)。

圖1 醫(yī)患沖突生態(tài)系統(tǒng)

1.微觀系統(tǒng)層面

微觀系統(tǒng)意指?jìng)€(gè)人，是聚焦醫(yī)患沖突事件中的人。微觀系統(tǒng)層面，患方自身在醫(yī)療行動(dòng)中不恰當(dāng)?shù)男袨槭且l(fā)醫(yī)患沖突的重要原因之一，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（1）醫(yī)患雙方不良溝通

醫(yī)務(wù)工作人員工作繁忙，除常規(guī)的病情詢問外很少與患者進(jìn)行深入溝通交流，無暇顧及患者情緒變化和心理需求，而患者害羞、害怕給醫(yī)務(wù)工作者增加麻煩也很少主動(dòng)與醫(yī)務(wù)工作者溝通，并且醫(yī)患雙方都缺乏良性溝通的方法技巧。這就造成醫(yī)患之間溝通不暢，溝通效果不好?；颊呒捌浼覍俚囊蓱]無人解答，醫(yī)患雙方之間容易產(chǎn)生誤會(huì)，很多醫(yī)患沖突由此產(chǎn)生。

（2）患方受情緒影響產(chǎn)生非理性行為

在醫(yī)療過程中，患方及其家屬飽受疾病摧殘，內(nèi)心充滿對(duì)病情以及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂，承受著來自生理不適、心理?yè)?dān)憂、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的三重壓力，容易引發(fā)過激情緒，泄憤、暴力索賠等是患方情緒爆發(fā)的典型情況。例如，2017年6月4日，徐某某因病在慈溪市人民醫(yī)院搶救無效死亡，其部分家屬在了解死因過程中動(dòng)手毆打醫(yī)務(wù)人員，致其受傷。

2.中觀系統(tǒng)層面

中觀系統(tǒng)主要指?jìng)€(gè)體的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，如家人、朋友、同事、工作單位等。對(duì)患者而言，醫(yī)療過程中家人、朋友的陪伴鼓勵(lì)和同事、工作單位的支持幫助等社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是其精神力量的重要來源，中觀系統(tǒng)也發(fā)揮著健康照顧、經(jīng)濟(jì)幫助等直接作用，是患方在醫(yī)患沖突中幫助力量的來源。中觀系統(tǒng)力量在患方表現(xiàn)為幫助，在醫(yī)方表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)生行為的影響。

同時(shí)，在醫(yī)患沖突中，醫(yī)務(wù)工作人員是重要的中觀系統(tǒng)組成部分。醫(yī)生這一高門檻行業(yè)所需要的高學(xué)歷、高技術(shù)卻并不一定帶來高素質(zhì)。近幾年，部分醫(yī)生在診療過程中態(tài)度冷漠且傲慢，缺乏對(duì)患者及其家屬應(yīng)有的尊重，少部分醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德缺失、道德淪陷、漠視生命的行為，容易引發(fā)醫(yī)患沖突。譬如，2009年四川省廣元市中醫(yī)院某醫(yī)生在手術(shù)過程中以麻藥昏迷的手術(shù)患者為背景自拍，引發(fā)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)德缺失行為的控訴。并且，醫(yī)務(wù)工作人員可能出于對(duì)大環(huán)境中某些“不良風(fēng)氣”的服從、同事行為的效仿、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的聽從而在醫(yī)療過程中采取不當(dāng)行為，如刻意隱瞞醫(yī)療信息、收受紅包。所有這些，是醫(yī)患沖突的潛在觸發(fā)因子。醫(yī)患沖突發(fā)生后，醫(yī)患雙方支持力量實(shí)力懸殊。患方抗?fàn)幍?/p>

3.宏觀系統(tǒng)層面

宏觀系統(tǒng)的五種類型會(huì)對(duì)個(gè)人產(chǎn)生重要影響，分別是文化、社區(qū)、制度、習(xí)俗和機(jī)構(gòu)（師海玲，范燕寧，2005）。

（1）醫(yī)患關(guān)系不對(duì)稱

醫(yī)患關(guān)系不對(duì)稱在案例中常表現(xiàn)為醫(yī)療環(huán)境對(duì)醫(yī)患雙方行為的影響，因此將其放置于宏觀系統(tǒng)。從醫(yī)患雙方權(quán)力對(duì)比來看，兩者處于不平等地位。醫(yī)生社會(huì)地位較高，患者對(duì)醫(yī)生有一種天然的尊崇；醫(yī)生掌握專業(yè)知識(shí)，掌控著醫(yī)療信息和醫(yī)療活動(dòng)過程的主動(dòng)性，而患方對(duì)疾病判斷、醫(yī)療信息所知甚少。醫(yī)患雙方社會(huì)地位的不平等加上信息不對(duì)稱，使得醫(yī)方處于醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)地位。醫(yī)患沖突導(dǎo)火線發(fā)生后，容易引發(fā)患方對(duì)醫(yī)方的不信任，進(jìn)而爆發(fā)沖突與對(duì)抗。2012年，未成年人李某情緒失控持刀追砍醫(yī)護(hù)人員致一死三傷。案件背后是李某和他爺爺痛苦艱難的治病過程，他們遇到醫(yī)生的輕視、醫(yī)生對(duì)診療信息的隱瞞。

（2）缺乏有力的制度保障

依法行醫(yī)的本質(zhì)就是保證醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的實(shí)現(xiàn)，而目前我國(guó)部分法律規(guī)定不健全，成為醫(yī)患沖突的外部根源之一（凌子平、黎東生，2016）。一方面，在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療模式下，醫(yī)療工作人員工作強(qiáng)度大、工作時(shí)間長(zhǎng)，超負(fù)荷的工作強(qiáng)度使得醫(yī)療工作人員與患方溝通過程中缺乏耐心、冷漠，不利于良好醫(yī)患關(guān)系的形成，為醫(yī)患沖突的產(chǎn)生埋下了風(fēng)險(xiǎn)因素；另一方面，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度仍在改革探索中。中國(guó)醫(yī)改第四個(gè)階段從2008年開始，計(jì)劃到2020年時(shí)，向全體民眾提供能負(fù)擔(dān)得起的基本醫(yī)療服務(wù)保障，但看病報(bào)銷的比例仍然不高，且在貧困農(nóng)村和富裕地區(qū)之間仍然存在大量的不平等現(xiàn)象（Blumenthal D&Hsiao W，2015）?？床≠F、看病難、因病致貧、因病返貧等問題始終沒有得到根本性緩解。在李夢(mèng)男殺醫(yī)案中，李某一家五口全靠爺爺1000多元退休金生活，為治療爺爺?shù)陌┌Y以及他的疾病花費(fèi)10多萬元，報(bào)銷比例卻不足四成。

（3）媒體輿論的錯(cuò)誤引導(dǎo)

醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展過程中，媒體的力量在于觸發(fā)社會(huì)的反思，運(yùn)用各種事例對(duì)醫(yī)患關(guān)系加以中立、合理、公正的闡釋，潛移默化地引領(lǐng)公共意識(shí)，進(jìn)而規(guī)范社會(huì)大眾的行為（張惠娟，2015）。但在現(xiàn)實(shí)中，媒體報(bào)道醫(yī)患事件常常丟失公立態(tài)度，運(yùn)用夸張言辭片面對(duì)事件進(jìn)行報(bào)道，以博得觀注。2010年產(chǎn)婦肛門被縫事件后被證實(shí)為某報(bào)記者為博取公眾注意，在未充分調(diào)查的情況下，憑患者單方面說辭和主觀推測(cè)報(bào)道引致。

（4）方便易得的醫(yī)療信息

信息爆炸時(shí)代，醫(yī)療信息更新速度快，社會(huì)大眾借助搜索引擎、自媒體等途徑可方便快捷獲取醫(yī)療信息?；颊呖梢罁?jù)所獲信息預(yù)判自身病情以及評(píng)估醫(yī)生診療行為。醫(yī)生神圣地位受到威脅，專業(yè)權(quán)威遭到懷疑，醫(yī)生主導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系的時(shí)代正逐漸淡化。這意味著，原本醫(yī)療信息不對(duì)稱時(shí)代隱藏的信息變得公開，患方擁有越來越多的知情權(quán)與主導(dǎo)權(quán)，自身權(quán)利意識(shí)喚醒，而醫(yī)方未來得及適應(yīng)這種態(tài)勢(shì)，因而也更容易激發(fā)維權(quán)性醫(yī)患沖突。

（二）醫(yī)患沖突的發(fā)生邏輯

圖2揭示了醫(yī)患沖突的產(chǎn)生過程。其中，菱形框內(nèi)表示醫(yī)患雙方行為活動(dòng)，長(zhǎng)方形框內(nèi)表示醫(yī)患沖突發(fā)生的微觀系統(tǒng)層面原因，橢圓框內(nèi)表示中觀系統(tǒng)層面原因，六邊形框內(nèi)表示宏觀系統(tǒng)層面的原因。微觀系統(tǒng)以及中觀系統(tǒng)層面往往是醫(yī)患沖突發(fā)生的直接原因，宏觀系統(tǒng)層面是背后推動(dòng)原因。對(duì)象不是形影單只、力量弱小的醫(yī)生，而是掌握資源、權(quán)力的醫(yī)院及其龐大的醫(yī)生隊(duì)伍，在這種情況下，患方往往采取“醫(yī)鬧”這一方式維護(hù)自身權(quán)益，“鬧”也是醫(yī)患沖突常見的表現(xiàn)形式。每個(gè)直接原因都是文化、制度、社會(huì)環(huán)境等宏觀系統(tǒng)層面原因引發(fā)產(chǎn)生的。患方缺乏中觀系統(tǒng)層面的支持與幫助，在醫(yī)患沖突中處于弱勢(shì)地位，醫(yī)患雙方矛盾激化最后爆發(fā)為醫(yī)患沖突。

圖2 醫(yī)患沖突發(fā)生過程

圖2醫(yī)患沖突發(fā)生過程中，首先輸入醫(yī)患沖突導(dǎo)火線，例如患方在診療過程中的固執(zhí)己見、對(duì)醫(yī)生意見莫名的質(zhì)疑、易怒易激動(dòng)的情緒；醫(yī)方對(duì)患方的冷漠、歧視、醫(yī)德缺失行為。

接著，導(dǎo)火線在醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱、溝通不暢、醫(yī)生權(quán)威動(dòng)搖、對(duì)醫(yī)生信任解體等微觀層面原因推動(dòng)下，導(dǎo)火線直接激化成矛盾。醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱、溝通不暢是醫(yī)患雙方地位不平等、社會(huì)環(huán)境氛圍宏觀層面原因?qū)е碌?；醫(yī)生權(quán)威動(dòng)搖、社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)生信任解體是在醫(yī)方醫(yī)德缺失行為、媒體輿論缺乏客觀報(bào)道以及信息時(shí)代沖擊共同作用產(chǎn)生。

矛盾激化后，我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)不完善、醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全，無恰當(dāng)正規(guī)途徑解決矛盾，再加之醫(yī)患雙方中觀系統(tǒng)資源對(duì)比懸殊，弱勢(shì)一方無話語(yǔ)權(quán)?；挤綉嵟⒈簇?fù)面情緒無處紓解，容易在情緒作用下產(chǎn)生非理性行為。在此情況下，合理利益訴求轉(zhuǎn)化為暴力沖突行為，矛盾進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為醫(yī)患沖突。至此，醫(yī)患沖突產(chǎn)生。

（三）醫(yī)患沖突的典型案例：“哈醫(yī)大傷醫(yī)事件”

2012年3月23日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“哈醫(yī)大一院”）發(fā)生一起惡意傷人事件，致1名實(shí)習(xí)醫(yī)生死亡，3名醫(yī)生受重傷。此事件對(duì)工作學(xué)習(xí)在哈醫(yī)大的其他醫(yī)生產(chǎn)生嚴(yán)重心理沖擊，也給社會(huì)帶來了巨大震驚。時(shí)至今日，“哈醫(yī)大傷人事件”仍然成為談?wù)撝袊?guó)醫(yī)患關(guān)系不可回避的經(jīng)典案例。

“哈醫(yī)大傷醫(yī)事件”行兇者李某是一名17歲的少年。李某自幼家庭貧苦，其父親入獄、母親另嫁他人，李某由爺爺奶奶撫養(yǎng)長(zhǎng)大。全家依靠爺爺1000余元的退休金生活，家里因給爺爺治療癌癥已債臺(tái)高駐。

李某與其爺爺為治療李某的腿疼曾6次到哈醫(yī)大一院進(jìn)行診療。第1次診治，風(fēng)濕科醫(yī)生在“瞅都沒瞅一眼”的情況下，直接判斷李某病癥不是風(fēng)濕科疾病，轉(zhuǎn)由骨科治療。李某治療無效且病情惡化。第2次診療，醫(yī)生責(zé)怪李某“看錯(cuò)科”。第3次診療發(fā)現(xiàn)李某因?yàn)樗幬铩邦惪恕备弊饔没忌狭朔谓Y(jié)核。第4次治病過程中，李某變得有些異常，經(jīng)常一個(gè)人傻笑，不時(shí)還會(huì)突然激動(dòng)。第5次診療結(jié)果顯示李某風(fēng)濕愈加嚴(yán)重，肺結(jié)核依然未治愈。第6次診療，醫(yī)生拒絕與李某交流，拒絕為其注射藥物“類克”治療風(fēng)濕。就在這一天，看似平靜回到賓館休息的李某又折回醫(yī)院，闖入醫(yī)生辦公室用水果刀胡亂捅刺，“哈醫(yī)大傷醫(yī)”慘案發(fā)生。

“哈醫(yī)大傷醫(yī)”事件造成1名醫(yī)生死亡，3名醫(yī)生受重傷，李某也因故意殺人、傷人被判無期徒刑，這起案例引發(fā)了強(qiáng)烈的社會(huì)不安情緒。媒體報(bào)告“李某對(duì)醫(yī)生的治療建議產(chǎn)生誤解，為發(fā)泄不滿事先購(gòu)買尖刀后殺人”。圖3揭示了“哈醫(yī)大傷醫(yī)事件”發(fā)生機(jī)理。

圖3 “哈醫(yī)大傷醫(yī)事件”發(fā)生機(jī)理

此事件的醫(yī)患沖突導(dǎo)火線為李某因治療風(fēng)濕注射藥物“類克”副作用感染肺結(jié)核，在哈醫(yī)大一院4次診療后，李某肺結(jié)核未愈，風(fēng)濕加劇。

微觀系統(tǒng)層次引發(fā)醫(yī)患沖突（圖3長(zhǎng)方形框內(nèi)容）。李某及其爺爺文化程度不高，并出于對(duì)醫(yī)生的敬畏心理，缺少與醫(yī)生溝通，難以理解醫(yī)方治療方案。李某在情緒影響下的非理性行為最后直接表現(xiàn)為“激情殺人”。

中觀系統(tǒng)層次誘致醫(yī)患沖突（圖3橢圓框內(nèi)容）。醫(yī)方而言，醫(yī)生在與李某爺孫倆的溝通過程中趾高氣昂，最后甚至拒絕與李某溝通。且醫(yī)方責(zé)任不清，從開始的誤診到后來李某因藥物副作用患上肺結(jié)核，醫(yī)生未曾主動(dòng)及時(shí)溝通表述藥物類克副作用可能會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)核。李某家庭因?yàn)槠渲尾〖彝ケ池?fù)十幾萬債務(wù)。腿疾未愈，又因治療副作用感染肺結(jié)核，使得這位未滿十八的少年已經(jīng)失去了對(duì)未來的希望。現(xiàn)實(shí)生活中，李某找不到家人、朋友，述說心中的委屈與苦悶，導(dǎo)致負(fù)面情緒無處紓解進(jìn)而持續(xù)發(fā)酵最后產(chǎn)生非理性行為。

宏觀系統(tǒng)層次誘發(fā)醫(yī)患沖突（圖3六邊形框內(nèi)容）。其一，醫(yī)患關(guān)系不對(duì)稱，嚴(yán)重影響李某與醫(yī)生的溝通效果。醫(yī)患雙方不良溝通是誘發(fā)哈醫(yī)大傷醫(yī)事件的原因之一。其二，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的不完善，李某家庭承受巨大治病經(jīng)濟(jì)壓力，多重壓力對(duì)李某的非理性行為產(chǎn)生有較大影響。其三，缺乏第三方組織力量幫助李某家庭解決矛盾，引導(dǎo)李某通過合理渠道滿足需求。

總結(jié)來看，“哈醫(yī)大傷醫(yī)”事件是“個(gè)人—環(huán)境”共振的結(jié)果。選取李某為視角中心進(jìn)行分析，個(gè)人方面，李某出于對(duì)醫(yī)生敬畏心理，加之膽怯，缺少與醫(yī)生的良好溝通；李某承受治病過程來自經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病痛苦多重壓力，缺乏管理自身情緒的能力。環(huán)境方面，第一，醫(yī)方缺乏對(duì)自身醫(yī)療行為的約束，出現(xiàn)案例中醫(yī)生誤診、隱瞞醫(yī)療信息、推諉責(zé)任等情況發(fā)生。第二，李某家庭貧窮且治病花費(fèi)高昂，缺少政策力量幫扶。第三，缺乏第三方力量調(diào)解矛盾沖突和引導(dǎo)醫(yī)患雙方以合理方式溝通對(duì)話。

四、醫(yī)患沖突治理的社會(huì)工作干預(yù)機(jī)制

（一）生態(tài)系統(tǒng)理論框架下的社會(huì)工作

生態(tài)系統(tǒng)理論關(guān)注不同層次的系統(tǒng)，將系統(tǒng)作為一個(gè)整體進(jìn)行考察，重視人與環(huán)境之間的交換。生態(tài)系統(tǒng)理論視個(gè)人為不斷成長(zhǎng)的、動(dòng)態(tài)的重構(gòu)環(huán)境的實(shí)體，而不僅僅被看作為環(huán)境所影響的傀儡，強(qiáng)調(diào)個(gè)人和環(huán)境之間的互動(dòng)是雙向的，是一個(gè)互相適應(yīng)的過程。生態(tài)系統(tǒng)論理解下的醫(yī)患沖突為“個(gè)人—環(huán)境”共振的結(jié)果。該理論不但可以幫助理解和分析個(gè)體面對(duì)的相當(dāng)部分境況和問題，而且能夠協(xié)助設(shè)定合適的介入方法以取得有效的轉(zhuǎn)變（王力平、許曉蕓，2016），為醫(yī)患沖突治理指明方向。

1.社會(huì)工作介入原理

（1）“個(gè)人—環(huán)境”構(gòu)成統(tǒng)一的系統(tǒng)，在該系統(tǒng)中人與環(huán)境互相影響。將個(gè)人置于其生長(zhǎng)自然環(huán)境及其所在的情景之中，生活中的問題（生態(tài)系統(tǒng)理論嘗試將個(gè)人的問題定義為“生活中的問題”，而非行為病態(tài)或道德瑕疵問題）隨時(shí)需要在生活空間的整體之中進(jìn)行理解。

（2）生態(tài)系統(tǒng)視閾下的醫(yī)患沖突發(fā)生機(jī)理的關(guān)鍵之處即是“醫(yī)患雙方資源權(quán)力對(duì)比懸殊，沖突矛盾無恰當(dāng)途徑解決”，也即環(huán)境不具有滋養(yǎng)性為醫(yī)患雙方提供資源、安全、支持。如此，合理的渠道無法滿足醫(yī)患各方（特別是患方）的訴求，雙方試圖將正當(dāng)合理的利益訴求通過暴力的沖突方式得以滿足。

（3）生態(tài)系統(tǒng)理論認(rèn)為系統(tǒng)具有邊界，在邊界之中物質(zhì)和精神可以交換。系統(tǒng)只有呈現(xiàn)開放狀態(tài)，個(gè)人與環(huán)境才能實(shí)現(xiàn)良好互動(dòng)。為了幫助案主獲取物質(zhì)和精神力量，社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)對(duì)案主的各個(gè)層次系統(tǒng)進(jìn)行介入（耿小梅，2008）。

2.社會(huì)工作介入原則

（1）個(gè)人既是系統(tǒng)（微觀系統(tǒng)），又是系統(tǒng)（中觀系統(tǒng)與宏觀系統(tǒng)）的一部分，中觀系統(tǒng)與宏觀系統(tǒng)構(gòu)成了個(gè)人所在的環(huán)境。因此，視個(gè)人與環(huán)境是不可分離的。

（2）檢視個(gè)人與環(huán)境之間的交換，評(píng)估影響個(gè)人與環(huán)境適應(yīng)、互動(dòng)的所有層次的系統(tǒng)，聚焦于系統(tǒng)中可獲得的現(xiàn)有和潛在資源，強(qiáng)化服務(wù)對(duì)象的優(yōu)勢(shì)和抗逆力。

（3）評(píng)估服務(wù)對(duì)象導(dǎo)致高壓力水平的生活情境和生活轉(zhuǎn)型，即找出并評(píng)估引發(fā)醫(yī)患沖突的系列原因，聚焦于尋求解決辦法和案主的賦權(quán)。

（4）介入時(shí)要謹(jǐn)記問題的產(chǎn)生并非單一因素，因此解決之道應(yīng)該是多元的，并重視環(huán)境介入的重要性。對(duì)環(huán)境進(jìn)行介入可以解決因環(huán)境問題造成的個(gè)人困境，同時(shí)滋養(yǎng)性的環(huán)境又可以反過來促進(jìn)個(gè)人的進(jìn)步發(fā)展。

（二）社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突治理的框架

社會(huì)工作在我國(guó)恢復(fù)以后，醫(yī)院社會(huì)工作部首先在上海東方醫(yī)院和上海兒童醫(yī)院正式掛牌成立。上海東方醫(yī)院于2000年成立了醫(yī)療社會(huì)工作部，專門向患者提供心理支持、社會(huì)和醫(yī)療康復(fù)、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)等服務(wù)（何雪松，2007）。上海東方醫(yī)院社會(huì)工作部介入醫(yī)患沖突服務(wù)內(nèi)容包括直接協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，以及協(xié)調(diào)患者心理與社會(huì)關(guān)系、協(xié)調(diào)個(gè)體與社會(huì)的關(guān)系、提供心理支援等間接內(nèi)容（鐘立，劉斌志，2010）。本文在總結(jié)上海東方醫(yī)院介入醫(yī)患沖突服務(wù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合生態(tài)系統(tǒng)理論提出介入醫(yī)患沖突的基本框架。

1.社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突治理的程序

生態(tài)系統(tǒng)論認(rèn)為，社會(huì)工作者是服務(wù)對(duì)象系統(tǒng)之中最為重要的支持源，社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象專業(yè)關(guān)系的建立很重要。生態(tài)系統(tǒng)重視環(huán)境的“滋養(yǎng)性”，分析環(huán)境對(duì)人的影響與作用，強(qiáng)調(diào)環(huán)境中資源以及資本的獲取及運(yùn)用。

生態(tài)系統(tǒng)理論是一種折中、綜合的視角，其介入過程以及技巧融合不同的實(shí)踐模式。如表2所示，生態(tài)系統(tǒng)理論下的社會(huì)工作實(shí)務(wù)通用模式介入醫(yī)患沖突可以清楚展現(xiàn)六個(gè)階段中社會(huì)工作者的角色、服務(wù)目標(biāo)、行動(dòng)等詳細(xì)內(nèi)容。特別地，在社會(huì)工作服務(wù)的初期，社會(huì)工作者思考并探尋問題的理論解釋，對(duì)服務(wù)對(duì)象的情緒和反應(yīng)進(jìn)行同理性理解，持續(xù)階段集中于改變聚焦領(lǐng)域（王方達(dá)，2013）。

表2 生態(tài)系統(tǒng)視閾下醫(yī)患沖突治理的程序

2.社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突治理的程序

（1）微觀系統(tǒng)層面

運(yùn)用個(gè)案工作與小組工作對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行情緒疏導(dǎo)、情感支持以及行為的指導(dǎo)與糾正。對(duì)于患方而言，實(shí)現(xiàn)對(duì)服務(wù)對(duì)象壓力的疏導(dǎo)以及事件的創(chuàng)傷治療，消減在醫(yī)療行為過程中的暴力情緒以及非理性行為。

微觀系統(tǒng)介入內(nèi)容包括：

1）社會(huì)工作者創(chuàng)造溫暖舒適的環(huán)境，運(yùn)用聆聽、同理心的技巧，引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象情緒的表達(dá)，幫助患方排解壓抑心中的悲傷或憤懣等負(fù)面情緒。

2）服務(wù)對(duì)象在小組環(huán)境中實(shí)現(xiàn)成長(zhǎng)，獲得小組成員的支持，運(yùn)用小組動(dòng)力習(xí)得并強(qiáng)化正面行為，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，糾正錯(cuò)誤行為。如幫助患方修正診療過程中的固執(zhí)己見、對(duì)醫(yī)生莫名的不信任。

3）為患方提供信息與行為指導(dǎo)，對(duì)患方滿足合理利益而采取的正確行動(dòng)提供鼓勵(lì)和支持。

4）辨識(shí)分析患方與環(huán)境互動(dòng)情況，探究環(huán)境中可運(yùn)用資源，與服務(wù)對(duì)象達(dá)成行動(dòng)的一致性，以便介入環(huán)境尋求資源解決問題。

（2）中觀系統(tǒng)層面

社會(huì)工作者對(duì)中觀層面的介入，主要采用個(gè)案管理模式對(duì)環(huán)境進(jìn)行綜合性介入，從環(huán)境中（主要為患者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)）獲取資源、信息、能量以滿足醫(yī)患雙方的合理需求。醫(yī)患沖突具有個(gè)別化、問題復(fù)雜性等特點(diǎn)，社會(huì)工作介入需要運(yùn)用多種資源才能幫助服務(wù)對(duì)象，因此應(yīng)當(dāng)采取個(gè)案管理的方法。個(gè)案管理是由專業(yè)社會(huì)工作者評(píng)估服務(wù)對(duì)象及其家庭的需求，并安排、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)估和倡導(dǎo)一套包含多種項(xiàng)目的服務(wù)，以滿足特定服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜需求。個(gè)案管理強(qiáng)調(diào)聯(lián)結(jié)和協(xié)調(diào)各種不同服務(wù)體系的運(yùn)作方式，確保運(yùn)用最完善的方式來滿足服務(wù)對(duì)象被照顧的需求（李瑤，2014）。

生態(tài)系統(tǒng)理論認(rèn)為環(huán)境代表了機(jī)會(huì)和限制，社會(huì)工作者實(shí)踐過程應(yīng)當(dāng)重視案主環(huán)境資源。中觀系統(tǒng)介入工作主要針對(duì)系統(tǒng)資源較弱勢(shì)的患方，社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)隨時(shí)做好介入環(huán)境的準(zhǔn)備，與患方達(dá)成行動(dòng)的一致同意，共同努力促成滋養(yǎng)型環(huán)境的形成。

中觀系統(tǒng)介入工作內(nèi)容包括：

1）運(yùn)用家庭結(jié)構(gòu)圖、生態(tài)圖、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)表、社會(huì)預(yù)估報(bào)告等專業(yè)工具，了解服務(wù)對(duì)象社會(huì)關(guān)系、生活生活全貌。

2）把握服務(wù)對(duì)象與環(huán)境的交換、系統(tǒng)關(guān)系的本質(zhì)、系統(tǒng)接線的滲透性，以及和社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)及其他支持系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)，找到解決服務(wù)對(duì)象問題的助力與阻力（陸杰華等，2015）。

3）與服務(wù)對(duì)象及其家庭共同行動(dòng)運(yùn)用綜合方法與技巧改變解決服務(wù)對(duì)象問題的阻力（不當(dāng)?shù)男袨?、錯(cuò)誤的認(rèn)知），動(dòng)員患方個(gè)人社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，尋求助力的支持解決問題。

4）社會(huì)工作者針對(duì)醫(yī)療工作者工作負(fù)荷重、壓力大等問題，綜合運(yùn)用個(gè)案、小組等社會(huì)工作方法，調(diào)節(jié)醫(yī)療工作者情緒，減緩工作壓力，幫助醫(yī)務(wù)工作者改變與患方相處過程中的冷漠行為，發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系。

（3）宏觀系統(tǒng)層面

社會(huì)工作者及社會(huì)工作機(jī)構(gòu)于服務(wù)對(duì)象而言是重要的宏觀系統(tǒng)資源，是解決醫(yī)患沖突的第三方力量。社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象辨識(shí)、澄清對(duì)社會(huì)工作者的角色、期待，以便進(jìn)一下行動(dòng)的采取。

對(duì)環(huán)境的挑戰(zhàn)和對(duì)資源的把握是重要的，經(jīng)由集體行動(dòng)促進(jìn)社會(huì)層面的賦權(quán)的方式聯(lián)結(jié)個(gè)人的關(guān)注。社會(huì)工作者應(yīng)該代表服務(wù)對(duì)象的利益向社會(huì)中的強(qiáng)權(quán)者和社會(huì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)話，爭(zhēng)取資源改變強(qiáng)勢(shì)群體對(duì)服務(wù)對(duì)象的看法。社會(huì)工作者群體為維護(hù)服務(wù)對(duì)象的利益，向現(xiàn)有不公平、不完善的社會(huì)保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生制度、相關(guān)法律體系發(fā)出亟待規(guī)范的聲音，促進(jìn)我國(guó)相關(guān)體制建設(shè)的完善與規(guī)范。比如，完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，切實(shí)解決“看病貴、看病難”的問題；從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制入手，改變醫(yī)療工作人員超強(qiáng)度負(fù)荷的局面，這在在根本上有利于形成良好的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，社會(huì)工作者也應(yīng)當(dāng)同督促媒體監(jiān)管力量以期努力改變現(xiàn)行媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系趨于“污名化”報(bào)道的現(xiàn)狀，還原事實(shí)真相，引導(dǎo)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)患關(guān)系正確認(rèn)識(shí)及價(jià)值判斷。

（三）社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突治理的路徑

生態(tài)系統(tǒng)理論指導(dǎo)下的醫(yī)患沖突介入路徑具有以下特點(diǎn)：第一，區(qū)分服務(wù)對(duì)象，針對(duì)不同需求的對(duì)象開展服務(wù)。醫(yī)患沖突相關(guān)對(duì)象可以分為三類群體，分別是患者及其家屬、醫(yī)務(wù)工作人員、社會(huì)管理人員。在醫(yī)患沖突中，患者及其家屬的需求為取得良好治療效果、獲得經(jīng)濟(jì)賠償；醫(yī)務(wù)工作人員的需求是維護(hù)醫(yī)者尊嚴(yán)、得到安全保障。社會(huì)管理人員的需求是避免醫(yī)患沖突進(jìn)一步擴(kuò)大發(fā)展成暴力事件。第二，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入醫(yī)患沖突的治理是一個(gè)完整的過程。準(zhǔn)確地說，從醫(yī)患關(guān)系建立的那刻開始，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者就需要介入，進(jìn)而預(yù)防、緩和、解決醫(yī)患沖突。第三，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者開展的服務(wù)分為直接服務(wù)和間接服務(wù)。間接服務(wù)多處于醫(yī)患關(guān)系建立的初期，此時(shí)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的目標(biāo)是預(yù)防醫(yī)患沖突的產(chǎn)生。間接服務(wù)包括：與患者對(duì)話溝通，排解患者疑慮；了解患者及其家屬精神心理狀態(tài)；減緩醫(yī)務(wù)工作者工作壓力，增強(qiáng)與患者良性溝通的能力；加強(qiáng)醫(yī)患雙方常規(guī)的互動(dòng)交流等等。直接服務(wù)是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)患關(guān)系中、后期開展的服務(wù)，開展服務(wù)的目標(biāo)是緩和或解決醫(yī)患沖突。直接服務(wù)內(nèi)容包括：詳細(xì)收集患者及其家庭資料，建立個(gè)案檔案；幫助醫(yī)患雙方和平對(duì)話，澄清誤會(huì)與猜疑；必要時(shí)，邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)處理醫(yī)患沖突，監(jiān)督?jīng)_突處理過程避免弱勢(shì)方利益受到損害。第四，靈活運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)技巧方法。社會(huì)工作者將方法與技巧搭配在不同階段運(yùn)用，可以讓醫(yī)患沖突治理效果顯著。專業(yè)方法以個(gè)案、小組工作為主，社區(qū)工作為輔，同時(shí)多運(yùn)用溝通、真誠(chéng)、同理心、增能等專業(yè)技巧。

結(jié)合各地醫(yī)患沖突治理經(jīng)驗(yàn)來看，科學(xué)的醫(yī)患沖突介入策略能夠取得更加突出的效果。而生態(tài)系統(tǒng)理論指導(dǎo)下建立的介入邏輯策略具有系統(tǒng)全面、層次分明、邏輯清晰的特點(diǎn)，從理論以及過往經(jīng)驗(yàn)上看，是能夠在實(shí)踐中取得效果的。

五、結(jié)論和討論

醫(yī)患沖突增加社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，破壞社會(huì)和諧，影響社會(huì)公眾正常生活，是社會(huì)治理的重點(diǎn)問題之一。生態(tài)系統(tǒng)論作為指導(dǎo)社會(huì)工作實(shí)務(wù)重要專業(yè)理論，以一種新穎的視角解釋醫(yī)患沖突的發(fā)生機(jī)理，即從“在情境中理解行為”的觀念出發(fā)探究醫(yī)患雙方行為背后“個(gè)人”（微觀系統(tǒng)）與“環(huán)境”（中觀、宏觀系統(tǒng)）協(xié)整的深層原因，分析出患方個(gè)人不恰當(dāng)行為、醫(yī)患雙方互動(dòng)不良、醫(yī)患雙方資源差距懸殊、媒體力量錯(cuò)誤引導(dǎo)、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度不健全等微觀、中觀、宏觀三個(gè)系統(tǒng)層次的醫(yī)患沖突發(fā)生原因，并發(fā)現(xiàn)微觀系統(tǒng)的原因直接導(dǎo)致醫(yī)患沖突發(fā)生，中觀、宏觀系統(tǒng)的原因推動(dòng)醫(yī)患沖突爆發(fā)。

社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突的治理，被視作醫(yī)患雙方生態(tài)系統(tǒng)中新增加的重要資源和力量。理論上，社會(huì)工作者區(qū)分目標(biāo)群體，針對(duì)不同需求開展相應(yīng)服務(wù)。微觀層面，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者以傳統(tǒng)個(gè)案、小組方法對(duì)患者個(gè)人情感、態(tài)度、行為以及認(rèn)知進(jìn)行介入。中觀層面，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者運(yùn)用小組方法、個(gè)案管理技巧針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者、患方社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行介入，尋求環(huán)境中的資源、能量。宏觀層面，運(yùn)用倡導(dǎo)、賦權(quán)的方法針對(duì)社會(huì)氛圍、政策制定者介入。醫(yī)患社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突的治理是一個(gè)長(zhǎng)期完整的過程，通過“個(gè)人”與“環(huán)境”雙重聚焦，多系統(tǒng)地介入以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方利益的滿足，預(yù)防、緩和、解決醫(yī)患沖突，從而防止正當(dāng)?shù)睦嬖V求向暴力沖突行為的轉(zhuǎn)化。

在醫(yī)患沖突頻發(fā)和我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)深化改革的今天，醫(yī)院急需開設(shè)社會(huì)工作部門，增加對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才的吸納，以協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛等事件，維護(hù)醫(yī)院形象和提高醫(yī)服務(wù)水平（張曉宇，2016）。目前，社會(huì)工作介入醫(yī)患沖突的治理至少可以通過兩種路徑實(shí)現(xiàn)：一種是醫(yī)院增設(shè)社會(huì)工作部門，聘用專業(yè)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才；另一種是政府向開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)的社會(huì)工作機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，社會(huì)工作者進(jìn)駐醫(yī)院開展服務(wù)。

當(dāng)然，醫(yī)患沖突治理的社會(huì)工作介入模式，目前還處在一個(gè)探索階段，醫(yī)患沖突的社會(huì)工作理論的研究較少，實(shí)務(wù)操作也僅在個(gè)別地區(qū)實(shí)施開展。本文所構(gòu)建的理論框架、實(shí)施路徑、方法技巧能否經(jīng)得起實(shí)踐的檢驗(yàn)，還需要進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)務(wù)研究，以補(bǔ)充和完善理論構(gòu)思。