甲單位腫瘤的診斷和鑒別診斷

楊淑霞

[摘要]甲單位作為皮膚的一部分，同樣可以有腫瘤發(fā)生。甲單位包括甲母質(zhì)、甲床、甲板及周圍相關結(jié)構(gòu)，包括甲皺襞、甲小皮、甲下皮等。本文主要關注的是生長于甲溝、甲床、甲母質(zhì)等不能直接暴露部位的腫瘤。由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，這些腫瘤的生長模式常常會發(fā)生改變，并因甲板或甲皺襞的覆蓋，早期可能僅表現(xiàn)為甲板異常，被患者忽略未能前來就診，或由于醫(yī)生缺乏經(jīng)驗而未能及時診斷并正確治療，最終延誤治療而導致較為嚴重的后果。本文旨在使接診醫(yī)生能夠從甲的細微改變（包括形態(tài)、結(jié)構(gòu)和顏色等方面）想到腫瘤的可能性，然后借助于皮膚鏡、超聲、核磁、CT等影像學技術及病理檢查技術確診。

[關鍵詞]甲單位；腫瘤；診斷；鑒別診斷

[中圖分類號]R758.72 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0033-06

甲單位發(fā)生的各種皮膚腫瘤，有良惡性之分。常見的甲單位良性腫瘤和腫瘤樣表現(xiàn)包括：尋常疣、纖維瘤、化膿性肉芽腫、粘液樣囊腫、血管球瘤、外生性骨疣、甲母質(zhì)瘤、甲乳頭瘤等，常見的惡性腫瘤包括：鱗狀細胞癌、Bowen病、惡性黑色素瘤等。此外，在甲單位還會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌、皮膚白血病或淋巴瘤等，這些不在本文的討論范疇內(nèi)。甲單位包括甲母質(zhì)、甲床、甲板及周圍相關結(jié)構(gòu)，包括甲皺襞、甲小皮、甲下皮等，本文主要關注的是生長于甲溝、甲床、甲母質(zhì)等不能直接暴露部位的腫瘤。由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，這些腫瘤的生長模式常常會發(fā)生改變，并因甲板或甲皺襞的覆蓋，早期可能僅表現(xiàn)為甲板異常，從而被患者忽略未能前來就診，或由于醫(yī)生缺乏經(jīng)驗而未能及時診斷并正確治療，最終延誤治療而導致較為嚴重的后果（如增大切除范圍甚至截指和轉(zhuǎn)移等）。

1 常見側(cè)甲單位腫瘤

在各種易出現(xiàn)在甲單位的腫瘤中，Bowen病、角化棘皮瘤和甲周纖維瘤等可以累及多個甲，但大多數(shù)腫瘤為單個甲受累。因此，當我們看到只有一個指/趾甲有異常表現(xiàn)時，首先要考慮甲腫瘤的可能性。臨床上也可出現(xiàn)兩種腫瘤合并存在的情況，如：Boespflug等報道甲下鱗狀細胞癌和甲下黑素瘤可合并存在，在甲下鱗狀細胞癌病例中占11%，在甲下黑素瘤中占14%。其中黑素瘤位于甲母質(zhì)，鱗狀細胞癌位于甲床。因此，對于甲腫瘤患者應進行細致全面的檢查，避免診斷和治療出現(xiàn)遺漏。

1.1甲單位良性腫瘤和腫瘤樣表現(xiàn)

1.1.1 尋常疣（verruca vulgaris）；為HPV病毒感染引起的表皮增生性疾病，表現(xiàn)為粗糙的角化性丘疹或斑塊。常位于近端甲皺襞的兩側(cè)和甲側(cè)襞。逐漸向周圍發(fā)展，可累及甲床，稱為“甲下疣”，導致甲分離，疣體增大可引起甲板上抬，此時的甲板表面可正常。當疣體侵犯近端甲皺襞腹側(cè)面，甲表面可粗糙不平。累及甲母質(zhì)時，甲板可出現(xiàn)相應部分缺損和缺失。甲周疣一般沒有癥狀，但有皸裂時可出現(xiàn)疼痛。甲下疣常伴有程度不等的疼痛。皮膚鏡下可見角化粗糙及黑點。長期不愈的甲下疣需要和甲床鱗狀細胞癌和Bowen病鑒別。

1.1.2纖維瘤（Fibroma）+5]：來源于結(jié)締組織的良性腫瘤，可以生長于甲母質(zhì)、甲床和近端甲皺襞。生長于近端甲皺襞腹側(cè)面的瘤體慢性壓迫甲板，在甲板上形成縱行的溝狀改變。

纖維瘤包括以下亞型：①獲得性甲周纖維角皮瘤（Acquired periungual fibrokeratoma）：無癥狀性膚色腫物，頂部角化。通常與局部外傷有關；②皮膚纖維瘤（Dermatofibroma）：膚色或肉色半球形腫物，常自發(fā)；③甲周纖維瘤（Periungual fibroma）：約50%結(jié)節(jié)性硬化癥患者在兒童或青春期會出現(xiàn)甲周或甲下纖維瘤，也稱Koenen Tumor。相較于指甲，更常見于腳趾甲。表現(xiàn)為紅色的息肉樣指狀腫瘤，常多發(fā)。

1.1.3 粘液樣囊腫/粘液性假囊腫（Digital myxoid cystor myxiod pseudocyst）：粘液樣囊腫或稱為粘液性假囊腫是最常見的甲單位腫瘤，好發(fā)于中年人，以女性多見。其典型表現(xiàn)為指背側(cè)半透明結(jié)節(jié)，通常位于遠端指間關節(jié)和近端甲皺襞間。粘液性假囊腫偶可破潰流出透明的膠凍樣粘液。位于近端甲皺襞遠端的粘液性假囊腫壓迫其下方的甲母質(zhì)，從而導致甲板產(chǎn)生壓迫性縱溝。由于假囊腫間斷不定期流出粘液，其壓力暫時緩解，可使甲板的縱溝發(fā)生不規(guī)則變化，呈“搓板樣”。甲下粘液樣囊腫可表現(xiàn)為甲半月紅斑，甲板上抬、橫向曲度增加和嵌甲。當臨床診斷不確切時，高分辨率超聲波和磁共振影像（MRI）可明確診斷。80%遠端指間關節(jié)和皮損間的通道可通過MRI探及。

1.1.4 甲母質(zhì)瘤（Onychomatricoma）：是一種少見的起源于甲母質(zhì)的良性纖維上皮瘤，手指較足趾更易受累，多見于拇指。臨床表現(xiàn)為不同寬度的甲板縱行肥厚，局部呈黃色或黑色，表面有明顯縱脊，甲板橫向曲度增加。還有些少見的表現(xiàn)，包括管型甲、皮角、黑甲、甲下出血等。拔除甲板后可暴露發(fā)生于甲母質(zhì)的多指狀腫瘤。皮膚鏡下可見黃色背景下縱行白色線條，多發(fā)裂片樣出血，游離緣截面蟲蝕狀空洞。甲板的游離緣進行橫向切片，常規(guī)HE染色可見增厚的甲板中多發(fā)的空洞，襯一層上皮，空洞內(nèi)充滿漿液物質(zhì)。根據(jù)截面的特征性表現(xiàn)可診斷甲母質(zhì)瘤。需與甲癬鑒別診斷。

1.1.5 化膿性肉芽腫（Pyogenic granuloma）：化膿性肉芽腫是一種良性血管性腫瘤，其發(fā)生常與局部外傷相關，如繼發(fā)于嵌甲等。多發(fā)的化膿性肉芽腫與藥物等系統(tǒng)因素相關，例如抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、抗表皮生長因子受體藥物等。臨床表現(xiàn)為快速增大的紅色、易出血的肉芽組織。可位于甲皺襞或甲下。生長于甲下的化膿性肉芽腫可導致甲分離，當侵及甲母質(zhì)時還可導致部分甲板變形缺失。皮膚鏡下為紅色均質(zhì)結(jié)構(gòu)，周圍可見白色領圈樣表現(xiàn)。需與鱗狀細胞癌，無色素性黑色素瘤等鑒別診斷。

1.1.6 血管球瘤（Glomus tumor）：血管球瘤是一種少見的良性腫瘤，由血管球來源的平滑肌細胞形成，表現(xiàn)為甲下腫物，早期可能僅能看到淡紅色、紫紅色或藍色斑，伴有嚴重的陣發(fā)性疼痛，常于寒冷和壓迫刺激時發(fā)生。隨著瘤體的增大，可使甲板上抬，伴程度不等甲分離，如位于甲母質(zhì)下方，可導致甲板變薄或缺損。向下壓迫可造成指骨的缺損。皮膚鏡下可見不規(guī)則的紅色、紫紅色斑，有時可見血管結(jié)構(gòu)。MRI或高頻超聲波檢查有助于疑難病例的診斷，并可在術前對腫瘤的大小和定位進行評估。需與無色素性惡性黑色素瘤、鱗狀細胞癌、甲乳頭瘤等鑒別診斷。

1.1.7 甲下外生性骨撫（Subungual exostosis）：甲下外生性骨疣是一種良性骨軟骨腫瘤，最常發(fā)生于大腳趾末節(jié)指骨的背側(cè)，也可見于手指，尤其是示指和中指。可發(fā)生于任何年齡，但報道的病例中一般都小于20歲，女性較男性多。該病的發(fā)生與創(chuàng)傷相關，例如運動、穿高跟鞋等導致的慢性創(chuàng)傷。早期腫瘤表現(xiàn)為遠端甲下突出的質(zhì)硬性結(jié)節(jié)，呈膚色或黃白色，可見毛細血管擴張及周圍領圈樣結(jié)構(gòu)，伴甲板上抬及不同程度甲分離。隨時間延長，腫瘤表面可出現(xiàn)角化過度、糜爛、潰瘍等。伴程度不等的壓痛。放射性檢查可診斷大多數(shù)病例。表現(xiàn)為末端指骨的背側(cè)面的骨性凸起，可有成熟的小梁骨，游離緣可扁平或不規(guī)則。所附著的指骨無皮質(zhì)中斷。

鑒別診斷：甲下纖維瘤/纖維角皮瘤，甲下表皮包涵性囊腫，成骨肉瘤，內(nèi)生性軟骨瘤，化膿性肉芽腫，血管球瘤，無色素性黑素瘤，鱗狀細胞癌等。

1.1.8 甲乳頭瘤（Onychopalilloma）：甲乳頭瘤是一種少見的良性腫瘤，發(fā)生于甲床或甲母質(zhì)的遠端部分，常表現(xiàn)為較細的縱行紅色條帶（紅甲），一般1?2mm寬，也可表現(xiàn)為縱行白甲或黑甲，伴裂片樣出血。甲板遠端下方可見角化過度，伴局部輕度甲分離，游離緣裂開可出現(xiàn)V性缺損。常無癥狀。皮膚鏡下，甲乳頭瘤表現(xiàn)為發(fā)生于甲半月的均質(zhì)淡棕紅色或灰色條帶，伴“發(fā)卡樣”擴張血管及裂片樣出血，甲板游離緣下方附著灰色角化團塊。組織學的特征性表現(xiàn)為遠端甲母質(zhì)和甲床的乳頭瘤樣棘層肥厚，甲床的遠端部分為類似于甲母質(zhì)角質(zhì)形成區(qū)的含有嗜酸性胞漿的梭形細胞。需與導致單發(fā)縱行紅甲的各種疾病，包括血管球瘤、鱗狀細胞癌或無色素性黑色素瘤等鑒別診斷。

1.1.9 甲母痣（nevus）：這是縱向黑甲的一個常見原因之一。多發(fā)生于兒童期，初期可進展較快，條帶色素沉著明顯，先天性甲母痣或兒童期甲母痣可出現(xiàn)甲周皮膚的色素沉著，即假性“Hutchinson征”。痣細胞產(chǎn)色素能力會逐漸降低，使黑甲逐漸消退。發(fā)生于成年時期的甲母痣應密切觀察，注意惡變的可能。

1.2 甲惡性腫瘤

1.2.1 Bowen?。簽樵击[狀細胞癌，發(fā)展緩慢，不易發(fā)展為侵襲性腫瘤。其發(fā)病可能與HPV感染、砷中毒、放射線照射等相關?？砂l(fā)生于甲周和甲下。表現(xiàn)為角化性斑塊，可角化過度呈疣狀，也可出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂脫肩。位于甲皺襞者易發(fā)生皸裂伴疼痛。位于甲床者，可發(fā)生甲分離，如去除分離的甲板，可見甲床上經(jīng)典表現(xiàn)。透過甲板可表現(xiàn)為縱行紅甲和黑甲，形狀較不規(guī)則。甲板可表現(xiàn)營養(yǎng)不良、部分或全部脫失，這些表現(xiàn)顯示損害已累及甲母質(zhì)。受壓迫或撞擊時可伴疼痛。鑒別診斷尋常疣，惡性黑色素瘤，鱗狀細胞癌，血管球瘤。

1.2.2 角化棘皮瘤（keratoacanthoma）：角化棘皮瘤在甲單位罕見，目前認為是SCC的一個臨床亞型，表現(xiàn)為甲周或甲下角化性痛性結(jié)節(jié)，可致甲分離、指紅斑和腫脹。生長迅速。深部侵襲者可伴骨破壞，放射線檢查顯示骨溶解。色素失禁征患者可以在青年時期發(fā)生多發(fā)甲下角化棘皮瘤。

1.2.3 鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma， SCC）：鱗狀細胞癌（SCC）是最常見的甲惡性腫瘤。常發(fā)生于甲床、甲溝。多見于老年人，男性多于女性。發(fā)病誘因為外傷、放射線、吸煙、HPV 16和18型感染。甲下SCC的臨床表現(xiàn)沒有特異性，因此常常不能及時診斷。可表現(xiàn)為角化過度、持久性甲分離、縱行紅甲、疣狀增生、甲溝炎、甲板營養(yǎng)不良或甲下腫物。當甲溝或甲皺襞疣狀或角化性損害按疣進行治療后仍持續(xù)存在或復發(fā)，應考慮SCC可能。應該進行活檢。

1.2.4 惡性黑素瘤（malignent melanoma）：甲單元的黑素瘤是肢端黑素瘤的一種。白種人中罕見，占黑素瘤的1-3%，有色人種中占黑素瘤的15%?30%（香港患者中17%，日本患者23%及非洲患者的25%）。常發(fā)生于甲母質(zhì)，表現(xiàn)為甲板深淺不一的黑色縱行條帶（縱行黑甲），至侵襲性生長后，可出現(xiàn)甲板變薄、部分或完全缺失。少數(shù)發(fā)生于甲床，表現(xiàn)為甲床黑斑或腫塊，可出現(xiàn)甲分離和不同程度的甲板缺損，常為無色素性結(jié)節(jié)，伴破潰、出血，易與化膿性肉芽腫和鱗狀細胞癌混淆，誤診率可達50%以上。皮膚鏡有助于診斷，表現(xiàn)為紅色背景下的乳紅色幕，中心不規(guī)則血管和周邊結(jié)痂?；顧z是診斷黑色素瘤的標準方法，必要時需要免疫組織化學方法幫助診斷，例如S100，HMB45，Melan-A。

很多早期甲惡性黑素瘤經(jīng)常被誤診為良性疾病。因為沒有及時診斷，甲黑素瘤的預后很差，5年和10年生存率分別為30%和13%。故縱行黑甲如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，需要警惕黑素瘤的可能，及時進行活檢。①成年期發(fā)病的單發(fā)黑甲（尤其位于拇指、示指或大腳趾），并迅速變寬；②縱行黑色條帶的寬度>3mm；③黑色條帶不規(guī)則，或近端漸寬（三角形）；④縱行黑甲伴甲板裂開或營養(yǎng)不良；⑤黑甲累及甲皺襞（Hutchinson征）。有助于提示甲黑素瘤的臨床特點可以總結(jié)為以下ABCDEF： Age：患者年齡（發(fā)病的峰年齡為50歲）；Band of Brown/Black color， Breadth，Border：黑色/棕色條帶，寬度>3mm，邊緣不規(guī)則/模糊；Change：條帶變化較快；Digit involved：受累的指/趾黑素瘤可能的風險由高到低排列：拇指>大腳趾>示指>任何單指>多指；Extension：色素擴展到近端或者兩側(cè)甲皺襞（Hutchison征）或指尖；Family history：黑素瘤的家族史。

甲板皮膚鏡對甲黑素瘤的早期診斷有幫助。甲黑素瘤的皮膚鏡特點包括：①褐色背景色調(diào)；②不規(guī)則的縱行線條（包括顏色、間隔、粗細和平行度）；③顯微Hut chi son征（甲小皮的色素，但裸眼無法看到）。組織學表現(xiàn)仍然是甲黑素瘤診斷的金標準。病理表現(xiàn)：真表皮交界部異形黑素細胞增加，單個而非巢狀分布。毛母質(zhì)基底層上方散在。不典型黑素細胞大，核深染，核仁明顯，分支長。侵襲性甲黑素瘤可表現(xiàn)多種肢端惡黑的特點。

2 通過甲板改變看腫瘤

通常我們可以把甲板看做甲單位腫瘤的一面鏡子，通過甲板的征象來推測腫瘤生長的部位和可能的腫瘤類型。再結(jié)合特征性的臨床表現(xiàn)，借助皮膚鏡、超聲檢查、MRI或CT等輔助檢查，以及適當?shù)慕M織病理檢查，可以做出正確的診斷。不同部位的腫瘤經(jīng)常出現(xiàn)的甲板表現(xiàn)見表1。

2.1 甲母質(zhì)受累：甲板由甲母質(zhì)產(chǎn)生，當甲母質(zhì)受到腫瘤侵犯不能正常產(chǎn)生甲板時，相應部分的甲板可出現(xiàn)部分缺損或者完全缺失，例如鱗狀細胞癌、尋常疣等（圖1?4）；甲母質(zhì)中黑色素細胞產(chǎn)生的色素可沉積到相應的甲板上并隨甲板的生長而延伸，表現(xiàn)為甲板的縱行色素條帶（圖4?6）。近端甲母質(zhì)產(chǎn)生甲板的背側(cè)部分，遠端甲母質(zhì)產(chǎn)生甲板的掌側(cè)部分，因此可以利用甲板異常所在的層次得知腫瘤位于甲母質(zhì)的近端還是遠端，例如甲母痣位于甲母質(zhì)近端，則色素位于甲板的背側(cè)部分；如甲母質(zhì)近端受干擾，可出現(xiàn)甲板表面粗糙（圖7）；纖維角皮瘤長在甲母質(zhì)，則可使甲板分層（圖8）。剛形成的甲板（甲板近端）比較軟易受外力影響而變形，受到向下的壓迫容易下陷，形成縱向凹槽，例如甲周纖維瘤、粘液樣囊腫等（圖9?10）；受到向上的外力壓迫時會出現(xiàn)隆起，曲度增加，如血管球瘤、外生性骨疣等（圖11），當腫瘤增大到一定程度，長期壓迫使甲母質(zhì)產(chǎn)生甲板功能受影響時，可出現(xiàn)甲板缺失（圖11）。

2.2甲床受累：甲板和甲床緊密貼合，這主要依賴于甲床上皮的正常功能。甲床上皮的腫瘤和炎癥會導致甲分離，例如鱗狀細胞癌、Bowen病、甲下疣等（圖3，4，6，12，13）；而位于甲母質(zhì)和甲床真皮內(nèi)或皮下的腫瘤在早期對甲床、甲母質(zhì)和甲板沒有影響，則甲板無特殊表現(xiàn)（圖11，14?15）；當腫瘤體積增大時，甲床和甲板會隨之一起上抬（圖17）；腫瘤增大到一定程度后，因長期壓迫甲床上皮使之受損時，也可出現(xiàn)甲分離，例如巨大的血管球瘤、外生性骨疣等（圖11，16）。甲板是半透明的，一些病變發(fā)生色素沉積、血管成分增加或毛細血管擴張、甲下角質(zhì)碎肩堆積或者出血、壞死、滲出等，可透過甲板表現(xiàn)為顏色改變，例如藍痣為境界清楚的藍黑色斑片（圖15），甲床鱗狀細胞癌表現(xiàn)為紅黃白等雜色斑（圖13，18）等。

以上列出了常見的甲單位腫瘤，以及臨床思路。及時而準確的診斷是正確治療的前提條件。通?；铙w組織病理檢查是確診的金標準，但如果取材部位不正確，也不能做出準確的診斷。我們可以借助甲板的表現(xiàn)初步確定腫瘤的生長部位，再根據(jù)術中所見進行取材部位的調(diào)整。