乙肝病毒相關(guān)慢加急性肝功能衰竭患者中侵襲性肺曲霉病的危險因素分析

李明 吳振平 程曉宇 余婷婷 李小鵬 張倫理,2 張文峰

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科，南昌 330006；2.江西省肝臟再生醫(yī)學(xué)重點實驗室，南昌 330006)

近年來，我們在臨床上觀察到慢加急性肝衰竭 (acute on chronic liver failure，ACLF)并發(fā)侵襲性肺曲霉病 (Invasive pulmonary aspergillosis，IPA)越來越常見，但目前對于ACLF合并IPA研究報道尚不足，ACLF患者中IPA的發(fā)生率，危險因素以及對患者預(yù)后的影響仍未完全闡明。在中國甚至是亞太地區(qū)，HBV (hepatitis B virus，HBV)是導(dǎo)致慢加急性肝功能衰竭的最主要病因[1]，本研究擬通過回顧性研究合并IPA的HBV-ACLF患者臨床資料，分析其中IPA的發(fā)生率，臨床特點，危險因素以及對ACLF的預(yù)后影響，以期進一步提高臨床醫(yī)生對HBV-ACLF中IPA的認(rèn)識。

1 對象與方法

收集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科2015年1月～2017年1月住院的HBV-ACLF患者臨床資料，其中臨床診斷IPA的HBV-ACLF患者為IPA組，未合并IPA并且入院時無肺部感染的HBV-ACLF患者為對照組。記錄所有觀察對象的性別、年齡、體重、住院樓層 (1樓/2樓)、肝硬化基礎(chǔ)、2型糖尿病、肺部基礎(chǔ)病變 (CT顯示肺部存在纖維條索狀改變或結(jié)構(gòu)性肺疾病或既往肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕肺病等慢性肺部疾病病史)、入院基線肝功能 (TBIL、ALB、GLB、PT、INR、MELD)、入院基線血常規(guī) (WBC、PLT)、IPA發(fā)生前廣譜抗生素使用情況 (使用超過1周記錄)、IPA發(fā)生前糖皮質(zhì)激素使用情況 (使用超過3 d記錄)，IPA發(fā)生前行股靜脈置管 (人工肝治療)情況、臨床確診后抗真菌治療手段、患者出院時存活情況 (因病情嚴(yán)重放棄治療自動出院者視為死亡)等。

慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會及中華醫(yī)學(xué)肝病學(xué)分會發(fā)布的《肝衰竭診治指南》[2]。HBV-ACLF患者即HBV表面抗原陽性，排除其他可能引起肝功能衰竭的病因，如除HBV外其他肝炎病毒、酒精、藥物、妊娠、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病等。同時排除長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者、入院時有粒細胞缺乏者 (嗜中性粒細胞<500/μL)、合并HIV等免疫缺陷病者、合并腫瘤或嚴(yán)重心功能衰竭等重大疾病的患者。

侵襲性肺曲霉病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組頒布的侵襲性真菌的定義[3]。由于IPA需行肺部病變部位穿刺活檢，行無菌培養(yǎng)得到曲霉才可確診。但在ACLF患者中，其凝血功能差，穿刺出血風(fēng)險大，并且需取得患者知情同意，臨床實現(xiàn)困難，所以本研究中診斷的IPA，均采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照以往相關(guān)研究即還需具有至少一項宿主因素、一項臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項微生物標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料和臨床特點

2015年1月～2017年1月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科共診斷ACLF患者321例，其中HBV-ACLF患者292例。在HBV-ACLF患者中，臨床診斷IPA者39例，作為IPA組。未合并IPA者253例，排除入院時合并肺部感染者8例，入院時粒細胞缺乏者1例，剩余244例作為對照組。在283例研究對象中，有162例為了治療發(fā)熱或者預(yù)防并發(fā)癥接受了廣譜抗生素治療，27例為了抑制全身炎癥反應(yīng)接受了糖皮質(zhì)激素治療。兩組患者的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特點見表1，其中IPA組患者中2型糖尿病合并率、肺部基礎(chǔ)病合并率、強效抗生素使用率、糖皮質(zhì)激素使用率、股靜脈置管率均高于對照組 (P<0.05)。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染大樓分2層，我們發(fā)現(xiàn)在第2層樓住院的HBV-ACLF患者IPA發(fā)生率高于第1層的患者 (χ2=4.489，P=0.034)。在基線實驗室檢查比較上，IPA組患者血總膽紅素、MELD評分高于對照組 (P<0.05)。

表1IPA組和對照組HBV-慢加急性肝衰竭患者臨床資料

Tab.1Clinical data of IPA and control group of HBV-related acute-on-chronic liver failure

項目IPA組(n=39)對照組(n=244)統(tǒng)計量P年齡44(36,57)43(37,52)Z=-0.5130.608男性(%)32(82.51)209(85.70)χ2=0.3460.557體重61.46±10.8262.29±10.68t=-0.5410.653肝硬化(%)19(48.72)102(41.80)χ2=0.6570.4182型糖尿病(%)8(20.51)10(4.10)χ2=12.5800.000肺部基礎(chǔ)病(%)27(69.23)45(18.44)χ2=45.7250.000強效抗生素使用(%)35(89.74)127(52.05)χ2=19.5210.000糖皮質(zhì)激素使用(%)11(28.21)16(6.56)χ2=15.8360.000股靜脈置管18(46.15)63(25.82)χ2=30.8150.000住院樓層第一層18156χ2=4.4890.034第二層2188實驗室檢查WBC7.17±3.637.11±4.62t=0.0820.935PLT89.69±50.7196.99±47.84t=-0.8770.381TBiL340.65±150.11295.40±125.30t=2.0350.043ALB32.28±6.331.33±4.86t=1.0820.280GLB25.13±7.1726.54±6.83t=-1.1920.234Cr96.81±98.7378.31±68.74t=1.460.145PT26.43±6.9025.41±8.55t=0.7060.481INR2.20±0.562.13±0.69t=0.6670.506MELD評分24.73±5.7822.41±6.30t=2.1630.031

2.2 HBV-ACLF患者中IPA的發(fā)生率和危險因素

在本研究納入的283例HBV-ACLF患者中，臨床診斷IPA 39例，IPA發(fā)生率為13.78%。對IPA發(fā)生的危險因素進行單因素logistic回歸分析時發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并率、肺部基礎(chǔ)病合并率、抗生素使用率、糖皮質(zhì)激素使用率、股靜脈置管率、住院樓層、基線血總膽紅素、MELD評分存在差統(tǒng)計學(xué)差異，將這8個變量納入多因素logistic回歸分析模型。我們發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病 (OR=8.984，P=0.002)，肺部基礎(chǔ)疾病 (OR=0.000，P=8.526)，IPA發(fā)生前使用廣譜抗生素 (OR=9.824，P=0.000)以及糖皮質(zhì)激素 (OR=8.861，P=0.000)是HBV-ACLF患者發(fā)生IPA的危險因素 (見表2)。

表2HBV-ACLF發(fā)生IPA的危險因素Logistic回歸分析

Tab.2Logistic regression analysis of risk factors associated with invasive pulmonary aspergillosis among patients with acute-on-chronic liver failure

項目POR95%可信區(qū)間下限上限2型糖尿病0.0028.9842.22836.232肺部基礎(chǔ)疾病0.0008.5263.53920.543強效抗生素使用0.0009.8242.77234.821糖皮質(zhì)激素使用0.0008.8612.70529.026住院樓層0.2211.7050.7254.008股靜脈置管0.9970.9980.3742.644總膽紅素值0.4101.0010.9981.005MELD評分0.6531.0160.9471.090

2.3 HBV-ACLF患者中IPA的管理及預(yù)后

在39例臨床診斷IPA的HBV-ACLF患者中，平均住院時間中位數(shù)48 d，其中31例住院期間死亡，住院病死率為79.48%。244例HBV-ACLF對照組患者中，平均住院時間中位數(shù)58 d，其中69例住院期間死亡，住院病死率為27.06%。IPA發(fā)生后明顯增加HBV-ACLF患者病死率 (χ2=38.59，P=0.000)。我們在臨床診斷IPA后，參照國內(nèi)外的臨床試驗及用藥經(jīng)驗[5-6]首選伏立康唑 (6 mg/kg靜脈點滴1次/12 h共2劑，隨后4 mg/kg靜脈點滴1次/12 h)治療，但39例IPA患者中只有30例行抗曲霉菌治療，2例在痰真菌培養(yǎng)得到陽性結(jié)果前死亡，7例因為肝衰竭持續(xù)進展合并多器官功能衰竭，確診為IPA后放棄治療，最終死亡。30例抗曲霉菌治療的HBV-ACLF患者中，22例仍因為肺曲霉病或者肝衰竭的進展死亡，其中主要由于曲霉治療無效而呼吸衰竭死亡患者占16例，由于肝衰竭及其并發(fā)癥死亡的為6例。8例IPA得到緩解且肝功能恢復(fù)出院。8例有效的患者均采用伏立康唑治療，當(dāng)患者IPA癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，肺部CT影像提示病灶吸收時，我們將靜脈改為口服，直至GM試驗轉(zhuǎn)陰，CT病灶吸收才停藥，療程至少6周以上。在伏立康唑治療過程中，有1例出現(xiàn)幻覺，1例出現(xiàn)幻聽。

3 討 論

慢加急性肝衰竭作為一種獨立的臨床實體，近年來得到廣泛研究，疾病過程中常見的并發(fā)癥如細菌感染、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合癥等都得到深入探討[5]。但關(guān)于慢加急性肝衰竭合并IPA的研究報道尚不足，這可能與以往ACLF患者極高的死亡率和有限的真菌感染檢測手段有關(guān)，直至2006年，肝衰竭患者中才首次報道培養(yǎng)出曲霉菌[4]。近年來隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進步，ACLF患者的生存率得到改善，各種真菌感染檢出率也得到明顯提高。在我們的研究中，HBV-ACLF患者中IPA的發(fā)生率為13.78%，高于Chen等[7]報道的在所有類型的ACLF患者中IPA的發(fā)生率5%，這可能與我們觀察的對象為單一的HBV感染相關(guān)ACLF患者有關(guān)，有文獻報道HBVDNA高載量是侵襲性真菌病發(fā)生的重要危險因素，這似乎與HBV病毒導(dǎo)致機體細胞免疫功能損傷有關(guān)[8]，其中具體機制有待闡明。

IPA主要發(fā)生在免疫功能低下的人群中，當(dāng)機體免疫功能正常時，曲霉孢子和菌絲在人體固有免疫及細胞免疫共同作用下被清除而不引起疾病。目前定義的發(fā)生IPA的高危人群主要包括近期發(fā)生中性粒細胞缺乏者、接受異基因造血干細胞移植、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或者T細胞免疫抑制劑者、既往有侵襲性真菌感染病史者、患有艾滋病或遺傳性免疫缺陷者等[3]，諸多研究表明HBV-ACLF患者也處于免疫功能低下狀態(tài)，使其在住院過程中同樣容易并發(fā)曲霉感染。ACLF患者本身病情危重，一旦并發(fā)IPA將嚴(yán)重影響患者預(yù)后。所以在ACLF患者治療過程中早期發(fā)現(xiàn)，早期治療IPA成為改善患者預(yù)后的重要突破口，但IPA早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀易被肝衰竭或其并發(fā)癥的癥狀掩蓋，因此研究ACLF患者中IPA發(fā)生的高危人群具有重要意義，可以為IPA的早期診斷提供重要線索。在本研究中，我們分析發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者中IPA發(fā)生的高危因素有2型糖尿病，肺部基礎(chǔ)疾病，廣譜強效抗生素使用以及糖皮質(zhì)激素使用。有研究指出在糖尿病患者中，其免疫系統(tǒng)功能存在異常，如髓過氧化物酶缺乏癥、白細胞功能障礙 (趨化作用、吞噬作用及細胞內(nèi)殺傷作用受損)、血清補體缺陷、巨噬細胞功能明顯降低。高血糖狀態(tài)下，血液滲透壓增高，抑制了中性粒細胞的吞噬功能，使機體對感染的抵抗力降低；另外，高血糖環(huán)境促進了真菌的生長繁殖。清除功能的降低和有利的生長環(huán)境，使糖尿病患者易繼發(fā)真菌感染[9-10]。在有肺部基礎(chǔ)疾病的患者中氣道黏膜纖毛活動功能受損或肺部組織固有屏障受到破壞，機體清除曲霉孢子或菌絲的能力下降，而易發(fā)生曲霉感染[11]。廣譜強效抗生素的使用使機體內(nèi)部菌群失衡，為真菌大量增殖創(chuàng)造有利的條件。而糖皮質(zhì)激素的使用作為真菌感染的危險因素已經(jīng)得到廣泛共識，患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素超過3周 (0.3 mg?kg-1?d-1以上)被列為侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的宿主因素[3]，糖皮質(zhì)激素的使用雖能在一定程度上緩解炎癥反應(yīng)，解除氣道痙攣癥狀，但減弱了中性粒細胞的趨化作用，中性粒細胞對真菌的吞噬和殺滅作用減弱[12]。有文獻報道IPA的發(fā)生可能與環(huán)境[13]以及患者是否接受侵襲性操作相關(guān)[4]。在我們的研究中，將患者住院樓層的差異作為環(huán)境的差異，我們的感染科住院樓層分一、二層，分析發(fā)現(xiàn)環(huán)境因素 (住院樓層)并非IPA發(fā)生的危險因素。HBV-ACLF患者中進行最多的侵襲性操作為人工肝治療前的股靜脈置管，我們并未發(fā)現(xiàn)該侵入性操作與IPA的發(fā)生有關(guān)，這與其他報道存在一定差異，仍需增大統(tǒng)計樣本量進一步證實。

在HBV-ACLF患者治療過程中一旦并發(fā)IPA，患者預(yù)后極差，病死率極高。在W.Wang[4]的報道中HBV-ACLF并發(fā)IPA后，其病死率為100%，我們的研究中病死率同樣高達79.48%。IPA患者不良的預(yù)后除了與曲霉引起的病理損傷相關(guān)外還可能與抗真菌治療過遲有關(guān)，本研究中患者抗真菌治療均在得到痰培養(yǎng)曲霉菌陽性或有典型臨床表現(xiàn)或典型影像學(xué)改變時才開始，患者可能錯失了最佳治療時機，有研究報道在IPA患者中早期的抗真菌藥物治療能明顯降低患者的死亡率[14]。在合并有IPA發(fā)生危險因素的HBV-ACLF患者中，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)積極完善胸部CT和真菌培養(yǎng)及GM試驗等檢查，以期早期診斷IPA，早期治療?，F(xiàn)階段針對IPA治療的一線藥物有伏立康唑、兩性霉素B及其脂質(zhì)體、伊曲康唑、卡泊芬凈等，我們針對HBV-ACLF患者IPA的治療首選伏立康唑，也有報道指出由于伏立康唑潛在的肝損害和腎損害，HBV-ACLF患者中IPA的治療應(yīng)首選卡泊芬凈[15]，這其中的利弊仍需大樣本的隨機對照臨床試驗確立。

綜上所述，在HBV-ACLF患者中，IPA的發(fā)生較為常見，合并2型糖尿病、肺部基礎(chǔ)疾病、使用廣譜抗生素以及糖皮質(zhì)激素均為IPA發(fā)生的危險因素。HBV-ACLF患者一旦發(fā)生IPA，病死率極高，臨床醫(yī)生應(yīng)了解HBV-ACLF患者IPA發(fā)生的危險因素，早診斷早治療，以期改善患者預(yù)后。