法律視角下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雙方的權(quán)責(zé)研究

王煥研，高蕾，葉媛，齊跡，楊曦，馬元碩，劉銘，樊立華*

2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）指出，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，保障和改善城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康。2017年10月在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)上，關(guān)于健康醫(yī)療方面，總書記習(xí)近平指出要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)［1］?！蛾P(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號(hào)）要求，要進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。國(guó)家對(duì)于推進(jìn)家庭醫(yī)生制度給予了高度重視，全國(guó)各地陸續(xù)開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［2］。但是，與已經(jīng)建立起較為完善的家庭醫(yī)生制度的法國(guó)、芬蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)家相比，我國(guó)仍處于初級(jí)探索階段，尚未形成完善的簽約服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，也未從法律角度對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中利益相關(guān)者的權(quán)利與義務(wù)進(jìn)行明確。因此，在法律層面探索符合我國(guó)情況的簽約服務(wù)法律權(quán)責(zé)十分必要。本文通過對(duì)我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)進(jìn)行梳理，根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況，探討在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施過程中社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)生的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，從而為制定保障社區(qū)居民健康權(quán)利、保障社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合法權(quán)益的相關(guān)政策提供參考與依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 結(jié)合我國(guó)各地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展?fàn)顩r，采用方便抽樣法，抽取浙江省、安徽省、北京市、上海市4個(gè)地區(qū)的12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。（1）根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位性質(zhì)，抽取所有符合本研究目的的醫(yī)務(wù)人員389例，包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員、行政管理人員，均知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策并參與其中。（2）采用隨機(jī)抽樣法，在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)轄區(qū)內(nèi)抽取社區(qū)居民30例，共抽取社區(qū)居民360例。要求意識(shí)清楚，具有一定理解、思維、表達(dá)能力，排除因年齡過大或疾病等導(dǎo)致理解困難、表達(dá)能力差者。納入的醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)居民均對(duì)本研究知情同意，并自愿參加。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì)與預(yù)試驗(yàn) 本課題組在參照文獻(xiàn)［3-4］以及我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《合同法》的基礎(chǔ)上，形成問卷初稿并請(qǐng)相關(guān)專家審閱，反復(fù)修改、完善問卷。在哈爾濱市3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展預(yù)調(diào)查，要求醫(yī)務(wù)人員結(jié)合自身工作實(shí)際，調(diào)整、修訂問卷。最終確定的問卷主要內(nèi)容包括：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員/服務(wù)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民的基本情況；（2）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員、行政管理人員對(duì)簽約服務(wù)中權(quán)責(zé)的認(rèn)知（權(quán)利20項(xiàng)、義務(wù)14項(xiàng)）；（3）服務(wù)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民對(duì)簽約服務(wù)中權(quán)責(zé)的認(rèn)知（權(quán)利7項(xiàng)、義務(wù)10項(xiàng)）。問卷中（2）、（3）各條目的選項(xiàng)均為“重要”“一般”“不重要”。

1.2.2 問卷調(diào)查 于2017年7—8月，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。醫(yī)務(wù)人員問卷由本人填寫，社區(qū)居民問卷采用問答的方式，由調(diào)查員填寫。問卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)回收，以保證問卷的時(shí)效性與真實(shí)性。對(duì)回收的問卷進(jìn)行嚴(yán)格篩選，主要排除存在漏選或多選的失效問卷。共發(fā)放醫(yī)務(wù)人員問卷389份，回收有效問卷320份，問卷有效回收率為82.3%；共發(fā)放社區(qū)居民問卷360份，回收有效問卷342份，問卷有效回收率為95.0%。

1.2.3 德爾菲法 選取不同領(lǐng)域?qū)＜遥ǚ▽W(xué)專家、衛(wèi)生健康委主管簽約服務(wù)的行政管理干部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、簽約服務(wù)研究人員共計(jì)20人進(jìn)行專家咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作時(shí)間≥5年；（2）具有副高級(jí)及以上職稱；（3）掌握家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策。咨詢問卷通過郵箱發(fā)放、收回，主要內(nèi)容包括：（1）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方的權(quán)利義務(wù)；（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受方的權(quán)利義務(wù)；（3）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雙方在簽約過程中履行的責(zé)任。其中，（3）為課題組根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和現(xiàn)行相關(guān)政策，結(jié)合調(diào)研實(shí)際情況擬定。要求專家在給定的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)價(jià)、改進(jìn)與補(bǔ)充。共計(jì)發(fā)放咨詢問卷20份，回收20份，回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)回收的調(diào)查問卷進(jìn)行嚴(yán)格篩選，對(duì)于篩選合格的問卷進(jìn)行編碼，問卷采用雙錄入的方式，以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)居民的基本情況 （1）320例醫(yī)務(wù)人員中：女231例（72.2%），男89例（27.8%）；年齡≤30歲63例（19.7%），31～40歲143例（44.7%），41～50歲90例（28.1%），≥51歲24例（7.5%）；學(xué)歷為大專及以下69例（21.6%），本科221例（69.1%），碩士及以上30例（9.3%）；從事的崗位為全科醫(yī)療/護(hù)理195例（60.9%），預(yù)防保健/康復(fù)52例（16.3%），行政管理24例（7.5%），中醫(yī)25例（7.8%），其他24例（7.5%）；工作時(shí)間＞10年184例（57.5%），3～10年97例（30.3%），＜3年39例（12.2%）；在編人員228例（71.3%），合同工81例（25.3%），外聘/上級(jí)委派人員11例（3.4%）。

（2）342例社區(qū)居民中：男124例（36.3%），女218例（63.7%）；≤30歲50例（14.6%），31～50歲65例（19.0%），51～65歲106例（31.0%），≥66歲121例（35.4%）；學(xué)歷為小學(xué)及以下38例（11.1%），初中95例（27.8%），高中/中專92例（26.9%），大專53例（15.5%），本科及以上64例（18.7%）；參保醫(yī)保為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保180例（52.6%）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保110例（32.2%），其他52例（15.2%）；未患病199例（58.2%），患病143例（41.8%），且患慢性病的種類均≥2種；家庭人均月收入≤4 000元150例（43.9%），4 001～8 000元 112例（32.7%），≥8 001元80例（23.4%）；步行至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)間≤15 min 236例（69.0%），＞15 min 106例（31.0%）。

2.2 醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)居民對(duì)簽約服務(wù)權(quán)利義務(wù)的認(rèn)知

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約服務(wù)權(quán)利義務(wù)的認(rèn)知 （1）≥80.0%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為重要的權(quán)利共13項(xiàng)，排在前3位的分別為“人身安全不受侵犯的權(quán)利”“獲得健康安全工作環(huán)境的權(quán)利”“要求簽約患者提供自己真實(shí)的信息”（見表1）。（2）≥90.0%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為重要的義務(wù)共2項(xiàng)，分別為“關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者”“保守患者的病情及個(gè)人隱私，未經(jīng)允許不得向其他人透露”?！?0.0%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為重要的義務(wù)共11項(xiàng)（見表2）。

2.2.2 社區(qū)居民對(duì)簽約服務(wù)權(quán)利義務(wù)的認(rèn)知 （1）≥90.0%的社區(qū)居民認(rèn)為重要的權(quán)利共2項(xiàng)，分別為“受到關(guān)心、愛護(hù)、尊重的權(quán)利”“獲得符合合同規(guī)定的診療服務(wù)的權(quán)利”?！?0.0%的社區(qū)居民認(rèn)為重要的權(quán)利共4項(xiàng)（見表3）。（2）≥90.0%的社區(qū)居民認(rèn)為重要的義務(wù)共4項(xiàng)，分別為“將自己的身體狀況如實(shí)告知自己家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”“將自己身體的變化情況及時(shí)告知自己的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”“尊重家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”“與自己的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)保持有效溝通”?！?0.0%的社區(qū)居民認(rèn)為重要的義務(wù)共7項(xiàng)（見表4）。

2.3 德爾菲法結(jié)果

2.3.1 對(duì)醫(yī)務(wù)人員權(quán)利義務(wù)的修改 （1）權(quán)利：將“拒絕不正當(dāng)要求的權(quán)利”改為“拒絕簽約合同以外的服務(wù)的權(quán)利”，將“執(zhí)業(yè)條件保障權(quán)（獲得與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件的權(quán)利）”改為“執(zhí)業(yè)條件保障權(quán)（獲得與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)幕緱l件支持的權(quán)利）”，將“在不違背患者需求下，能夠享有靈活簽約服務(wù)工作時(shí)間”改為“在不違背簽約合同的前提下，能夠享有靈活分配工作時(shí)間的權(quán)利”；刪除“獲得簽約服務(wù)的福利報(bào)酬”“要求簽約患者主動(dòng)接受首診”“隨訪的權(quán)利”“要求患者配合入戶服務(wù)的權(quán)利”；“拒絕患者要求提供超出能力范圍的服務(wù)”，專家建議刪除，但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)受服務(wù)技術(shù)、服務(wù)能力、服務(wù)條件等限制，“能力范圍”的界定對(duì)于簽約服務(wù)的開展有著至關(guān)重要的作用，且調(diào)研數(shù)據(jù)顯示85.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為此項(xiàng)權(quán)利重要，因此保留，與“拒絕簽約合同以外的服務(wù)的權(quán)利”合并為一項(xiàng)；增加“社區(qū)居民對(duì)個(gè)性化簽約服務(wù)未按照約定支付費(fèi)用的，家庭醫(yī)生有終止服務(wù)的權(quán)利”。（2）義務(wù)：將“保守患者的病情及個(gè)人隱私，未經(jīng)允許不得向其他人透露”改為“尊重患者隱私，未經(jīng)允許不得向其他人透露”，將“不能為簽約患者提供某種服務(wù)時(shí)，盡力幫助患者尋找其他資源”改為“對(duì)超出自己或本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的患者，及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診”；增加“跟蹤、了解簽約對(duì)象健康狀況”。

表1 320例醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)權(quán)利的認(rèn)知情況〔n（%）〕Table 1 Health workers' perceptions of the contractual rights arising from the family doctor service contracts

表2 320例醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)義務(wù)的認(rèn)知情況〔n（%）〕Table 2 Health workers' perceptions of the contractual obligations arising from the family doctor service contracts

表3 342例社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)權(quán)利的認(rèn)知情況〔n（%）〕Table 3 Community-dwelling residents' perceptions of the contractual rights arising from the family doctor service contracts

表4 342例社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)義務(wù)的認(rèn)知情況〔n（%）〕Table 4 Community-dwelling residents' perceptions of the contractual obligations arising from the family doctor service contracts

2.3.2 對(duì)社區(qū)居民權(quán)利義務(wù)的修改 （1）權(quán)利：增加“有權(quán)對(duì)簽約服務(wù)提出建議、進(jìn)行投訴”。（2）義務(wù)：增加“有提供個(gè)人真實(shí)信息的義務(wù)”。

2.3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雙方的權(quán)責(zé) 最終確定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方享有權(quán)利16項(xiàng)，履行義務(wù)15項(xiàng)；確定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受方享有權(quán)利8項(xiàng)，履行義務(wù)11項(xiàng)；確定雙方在簽約服務(wù)過程中履行的責(zé)任7項(xiàng)（見表 5～7）。

3 討論

在確定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中所需建立的雙方權(quán)利義務(wù)之前，要明確何為權(quán)利、義務(wù)。權(quán)利是指國(guó)家通過法律規(guī)定對(duì)法律關(guān)系主體可以自主決定做出某種行為的許可和保障手段，而義務(wù)是指法律所規(guī)定的法律關(guān)系主體所承擔(dān)的某種必須履行的責(zé)任。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，而其工作的推進(jìn)需要循序漸進(jìn)，不僅要依靠行政指令的方式，更應(yīng)當(dāng)依靠制度化、規(guī)范化的法律才能穩(wěn)定，并真正發(fā)揮“守門人”的作用［5］。上述研究結(jié)果顯示，在所列出的醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)居民享有的權(quán)利和所要履行的義務(wù)中，雙方當(dāng)事人持有各自的見解，因此對(duì)上述部分結(jié)果做出如下分析。

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方的權(quán)利義務(wù)

3.1.1 權(quán)利 簽約服務(wù)的質(zhì)量是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)持續(xù)推行的生命線［6］。作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的提供方，只有明確自身在服務(wù)過程中所具備的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)，才能更加高效高質(zhì)地提供簽約服務(wù)。在所列出的醫(yī)務(wù)人員享有的權(quán)利中，將其分為典型醫(yī)生權(quán)利、簽約服務(wù)特有權(quán)利。結(jié)果表明，在所列出的20項(xiàng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員所享有的權(quán)利中，重要程度排在第1、2、4位的分別為“人身安全不受侵犯的權(quán)利”“獲得健康安全工作環(huán)境的權(quán)利”“獲得尊重的權(quán)利”。近年來，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療糾紛不斷發(fā)生，不僅威脅醫(yī)務(wù)人員的身心健康與人身安全，同時(shí)嚴(yán)重干擾就醫(yī)秩序，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［6］；并且，在醫(yī)患進(jìn)行溝通的過程中，要在雙方互相尊重的前提下，才能更好地交流病情。因此，保障醫(yī)務(wù)人員的人身安全和工作環(huán)境安全，并且獲得患者的尊重，對(duì)簽約服務(wù)的提供起到關(guān)鍵作用。家庭醫(yī)生的勞動(dòng)是通過簽約服務(wù)費(fèi)等方式予以價(jià)值體現(xiàn)，其費(fèi)用的多少直接影響家庭醫(yī)生的工作積極性和合同的真正貫徹實(shí)施，家庭醫(yī)生獲得的報(bào)酬與其付出的勞動(dòng)不成比例會(huì)影響家庭醫(yī)生積極性和服務(wù)質(zhì)量［6］，因此“依法獲取報(bào)酬權(quán)（獲得與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)幕緱l件支持的權(quán)利）”是一項(xiàng)不可或缺的權(quán)利。

表5 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供方的權(quán)利義務(wù)Table 5 Contractual rights and obligations of the providers of contracted family doctor services

表6 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受方的權(quán)利義務(wù)Table 6 Contractual rights and obligations of the recipients of contracted family doctor services

表7 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雙方在簽約服務(wù)過程中履行的責(zé)任Table 7 Contractual responsibilities of both the providers and recipients of contracted family doctor services during the implementation of the family doctor service contracts

同時(shí)，以上所闡述的部分權(quán)利不僅屬于簽約服務(wù)中不可或缺的權(quán)利，也是典型醫(yī)生權(quán)利，與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中所規(guī)定的權(quán)利相重合，這也間接說明執(zhí)業(yè)安全（人身、環(huán)境）、獲得尊重以及獲得技術(shù)支持、參加執(zhí)業(yè)培訓(xùn)等權(quán)利在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中，對(duì)于醫(yī)生的重要性。上述權(quán)利不僅能夠提高醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)師的合法權(quán)益；同時(shí)也能夠正確地履行醫(yī)師的職責(zé)，保障人民健康。在上述權(quán)利中，也有部分權(quán)利是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中所特有的權(quán)利。如排在第2位的“要求簽約患者提供自己真實(shí)的信息”，之所以有這種權(quán)利的訴求，是醫(yī)生在服務(wù)中發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)居民對(duì)于基層醫(yī)療不重視，不像在大醫(yī)院就診時(shí)特別配合醫(yī)生，或者是由于自身某種原因，容易出現(xiàn)不提供信息或隨意提供不真實(shí)信息的情況，有時(shí)這種不真實(shí)不是患者故意為之，而是出于對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的忽視，但無論何種原因，均給簽約醫(yī)生的工作帶來極大不便，甚至給醫(yī)療行為帶來風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)是關(guān)乎公民生命健康的特殊服務(wù)行為，醫(yī)患關(guān)系建立在雙方信任與合作的基礎(chǔ)上，這種誠(chéng)信在契約服務(wù)中更為關(guān)鍵?！耙蠛灱s患者積極配合進(jìn)行轉(zhuǎn)診”是落實(shí)分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)之一。推進(jìn)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵是建立和完善家庭醫(yī)生制度［7］，而要求患者配合家庭醫(yī)生進(jìn)行上級(jí)轉(zhuǎn)診有利于上下聯(lián)動(dòng)模式的開展，有利于國(guó)家新醫(yī)改方針政策的落實(shí)與推進(jìn)。

3.1.2 義務(wù) 從社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的角度出發(fā)，“關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者”“尊重患者隱私，未經(jīng)允許不得向其他人透露”這2項(xiàng)義務(wù)較為重要。2005年原衛(wèi)生部提出“以病人中心”，其核心理念就是尊重、關(guān)心患者的權(quán)利，這與本研究結(jié)果相契合。醫(yī)務(wù)人員將“獲得尊重的權(quán)利”列為相對(duì)重要的位置，那么尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者也是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡的首要義務(wù)。隨著衛(wèi)生領(lǐng)域的不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也不斷增加，在保證治療需求的前提下，對(duì)自身的隱私也更為關(guān)注。因此，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)保護(hù)患者的隱私權(quán)益。除與自身權(quán)利相對(duì)的義務(wù)之外，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)還包括“告知被簽約人簽約內(nèi)容、期限、服務(wù)方式、權(quán)利義務(wù)”“對(duì)超出自己或本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的患者，及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診”的義務(wù)。在調(diào)研過程中與社區(qū)醫(yī)生溝通，認(rèn)為作為醫(yī)生有義務(wù)與責(zé)任告知患者診療的過程與結(jié)果，而作為家庭醫(yī)生在產(chǎn)生契約服務(wù)之后，有義務(wù)和責(zé)任告知簽約居民契約中的一切內(nèi)容，這樣有利于醫(yī)患雙方更好的溝通，并且達(dá)成一致意見。同時(shí)，當(dāng)社區(qū)醫(yī)生不能滿足患者需求時(shí)，告知其轉(zhuǎn)診尤為重要，不僅是促進(jìn)分級(jí)診療，也是避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重要途徑。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接收方的權(quán)利義務(wù)

3.2.1 權(quán)利 社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療服務(wù)合同中雙方的權(quán)利、義務(wù)應(yīng)該是對(duì)等的，部分醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)與患者的義務(wù)、權(quán)利是相對(duì)應(yīng)的。結(jié)果顯示，社區(qū)居民對(duì)于自身享有的權(quán)利中，“受到關(guān)心、愛護(hù)、尊重的權(quán)利”“隱私受到保護(hù)的權(quán)利”與醫(yī)務(wù)人員所要履行的義務(wù)相吻合，說明醫(yī)患之間在一些方面的認(rèn)知是一致的。社區(qū)居民認(rèn)為“獲得符合合同規(guī)定的診療服務(wù)的權(quán)利”也十分重要，在簽約過程中，患者最為核心的權(quán)利就是接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)此項(xiàng)權(quán)利在《合同法》中也是重要的一項(xiàng)，應(yīng)予以保護(hù)。“獲得知情同意的權(quán)利”也是社區(qū)居民認(rèn)為重要程度較高的權(quán)利，達(dá)慶東等［8］認(rèn)為患者的知情同意已是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一個(gè)基本倫理觀念和原則，《侵權(quán)責(zé)任法》第7章對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行了全面規(guī)定，其中明確規(guī)定了患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)等權(quán)利［9］，說明各項(xiàng)法律對(duì)于此項(xiàng)權(quán)利均高度重視。

3.2.2 義務(wù) 如果只享有權(quán)利而不履行義務(wù)，那么自身權(quán)利將與他人權(quán)利形成根本沖突。因此，社區(qū)居民應(yīng)該在享有權(quán)利的同時(shí)，配合醫(yī)生的診療工作。社區(qū)居民應(yīng)盡主動(dòng)管理自身健康、如實(shí)告知身體狀況的義務(wù)，這與研究結(jié)果一致。同時(shí)，發(fā)生社區(qū)居民“簽而不約”問題的根本原因是國(guó)家尚未強(qiáng)制實(shí)行基層首診，在一定程度上影響了居民合理就醫(yī)格局的形成，簽約居民有義務(wù)主動(dòng)接受社區(qū)醫(yī)院作為首診機(jī)構(gòu)，以最終實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

3.3 明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)法律權(quán)責(zé)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度 （1）在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，明確簽約服務(wù)雙方的權(quán)利義務(wù)，使其更加規(guī)范化、法制化，使得簽約服務(wù)的體系更加完善、系統(tǒng)化，讓其有章可循。（2）明確法律權(quán)責(zé)，能夠增強(qiáng)簽約服務(wù)人員的自信心，讓其感受到做簽約服務(wù)受到法律保護(hù)，能夠更好地開展服務(wù)；讓醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者感受到國(guó)家對(duì)于基層醫(yī)療的重視，從而更愿意去落實(shí)國(guó)家下達(dá)的指令。（3）部分社區(qū)居民不明白簽約后自身可享有的權(quán)益，在明確法律權(quán)責(zé)的過程中，社區(qū)居民可以更加了解簽約服務(wù)的本質(zhì)并明確自身為獲益方，這有助于促進(jìn)社區(qū)居民進(jìn)行簽約，也能夠減少“簽而不約”的問題。以上3個(gè)方面可以促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)向更高一層邁進(jìn)，從而加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。

確定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雙方當(dāng)事人的法律權(quán)責(zé)，是貼近“依法治國(guó)”方針戰(zhàn)略的有力抓手，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革由政策向法制轉(zhuǎn)變的重要一步，是我國(guó)醫(yī)師制度改革的重要舉措。因此，應(yīng)當(dāng)理順家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雙方當(dāng)事人的權(quán)責(zé)利關(guān)系，并確定簽約居民與家庭醫(yī)生需要履行的合同中規(guī)定的義務(wù)，才能有序推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，才能真正做到惠民、利民。目前，部分國(guó)家已經(jīng)形成了相對(duì)成熟的家庭醫(yī)生服務(wù)體系，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的研究也不斷向橫縱向擴(kuò)展，也有很多國(guó)家/地區(qū)，如法國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、荷蘭等制定了衛(wèi)生基本法，完善了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民的契約關(guān)系。而在我國(guó)，出臺(tái)的關(guān)于醫(yī)療的法律仍然僅有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和近期新修訂的《侵權(quán)責(zé)任法》，當(dāng)出現(xiàn)法律問題時(shí)，簽約醫(yī)生與社區(qū)居民缺乏相應(yīng)的法律保障，難以維權(quán)。袁文全［10］建議借鑒國(guó)外立法，在衛(wèi)生基本法中確認(rèn)政府、公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公民等主體在預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康等活動(dòng)領(lǐng)域中開展公共醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的方針、政策、基本原則，各類主體的基本權(quán)利義務(wù)規(guī)范等。而正式立法之前，建議政府部分結(jié)合此次調(diào)研結(jié)果，通過政策或法規(guī)對(duì)家庭醫(yī)生制度中醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民的基本權(quán)利、義務(wù)進(jìn)行相應(yīng)界定，使政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為更加規(guī)范透明，有法可循，同時(shí)使公民的權(quán)利得到保障。公民在對(duì)自身的義務(wù)有了明確的認(rèn)識(shí)和了解的情況下，才能夠主動(dòng)履行自己的義務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：樊立華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王煥研、樊立華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文；王煥研、葉媛、楊曦、馬元碩、劉銘進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；齊跡參與數(shù)據(jù)收集；王煥研進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；高蕾、樊立華進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。