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    上海市浦東新區(qū)規(guī)范化培訓全科醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀及能力分析

    2018-11-01 02:31:10舒之群荊麗梅李明黃煊杜兆輝夏擎世張勝冰景湲婁繼權
    中國全科醫(yī)學 2018年28期
    關鍵詞:社區(qū)衛(wèi)生全科規(guī)范化

    舒之群,荊麗梅,李明,黃煊,杜兆輝,夏擎世,張勝冰,景湲,婁繼權

    新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在基本醫(yī)療保險、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務設施建設以及公共衛(wèi)生等領域取得了令人矚目的成績,但在醫(yī)療服務體系改革方面仍有待完善[1]。如何進行醫(yī)療服務供給側改革是學術界和決策者共同關注的問題[2-3],無論是基層社區(qū)衛(wèi)生服務,還是二、三級醫(yī)療服務和??漆t(yī)療服務,都需要提高服務質量[1]。同時,作為改革的突破口,發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的必要性和緊迫性也已得到廣泛認可。在社區(qū)衛(wèi)生服務改革的建設中,全科醫(yī)生的關鍵作用得到進一步強調[4]。2006年《關于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的指導意見》指出,要積極開展全科醫(yī)學規(guī)范化培訓工作[5],隨著“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)模式的全面推廣[6],全科醫(yī)學人才培養(yǎng)由原來的單獨培養(yǎng),轉化為醫(yī)學臨床院系、公共衛(wèi)生院系等協(xié)作完成,而培訓重點也轉向臨床技能實踐。為順應當前醫(yī)療衛(wèi)生服務領域供給側改革、新醫(yī)改不斷深入及上海市進一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的新形勢,本研究旨在分析浦東新區(qū)基層衛(wèi)生服務機構“5+3”規(guī)范化培訓全科醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀及專業(yè)能力狀況,發(fā)現(xiàn)問題并提出相應對策建議,從而為進一步的全科醫(yī)學隊伍建設提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 以2017年上海市浦東新區(qū)46家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全部共1 469例全科醫(yī)生為研究對象。納入標準:(1)注冊為全科醫(yī)師;(2)人事信息完整率>95%。

    1.2 研究方法 采用文獻收集法、機構調查法,獲取浦東新區(qū)2017年全科醫(yī)生人力和考試全樣本數(shù)據(jù)。(1)全科醫(yī)生的人力資料包括:姓名、性別、年齡、工齡、第一學歷、職稱、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格類別、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格級別、所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心及中心所屬地區(qū)、獲得全科醫(yī)生資質的途徑等。(2)全科醫(yī)生考試資料由浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會提供,包括:姓名、理論考試總得分及各模塊得分、技能考試總得分及各模塊得分。①理論考試總體難度設置較高,包括:理論A型試題100道(限時60 min),每題1分,共100分。其中,西醫(yī)全科考試包含全科概論、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、急診、眼耳鼻喉、皮膚科、腫瘤、傳染、精神&心理、糖尿病、高血壓、案例,共14個模塊;中醫(yī)全科考試另含中醫(yī)基礎理論、中藥學、方劑學、中醫(yī)診斷學、中醫(yī)養(yǎng)生康復學、中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)腫瘤&眼&五官、針灸學、中醫(yī)外傷骨科、中醫(yī)婦兒、中醫(yī)全科醫(yī)學概論11模塊,共25模塊。②技能考試包括眼底片、心音聽診、導尿、縫合4個模塊,各模塊最高得分100分,共計400分。參加考試的每名全科醫(yī)生均須完成理論考試,隨機抽取30%進行技能考試,每3年進行1次針對全區(qū)全科醫(yī)生的技能考試。2017年浦東新區(qū)注冊全科醫(yī)生總數(shù)1 469例,人事信息完整率均>95.0%,38人考試得分缺失(37人免考或事假,1人缺考,考試參與率97.4%)。

    1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2013進行數(shù)據(jù)收集與整理,采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以(x ±s)表示,組間比較采用t檢驗;呈非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示,組間比較采用兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 全科醫(yī)生的基本情況 1 469例全科醫(yī)生的平均年齡為(30.1±2.1)歲,平均工齡為(5.2±2.4)年,經(jīng)“5+3”規(guī)范化培訓獲得全科醫(yī)生資質者202例(13.8%)。在“5+3”規(guī)范化培訓全科醫(yī)生中,第一學歷為本科及以上者202例(100.0%),職稱為中級者64例(31.7%),所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心在城市地區(qū)者94例(46.5%,見表1)。

    2.2 全科醫(yī)生的理論考試得分 共1 431例全科醫(yī)生完成了理論考試,平均得分為(55.9±8.4)分。其中,“5+3”規(guī)范化培訓全科醫(yī)生的平均得分為(59.1±6.9)分,其他類別全科醫(yī)生的平均得分為(55.4±8.6)分,二者比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=6.58,P<0.05)?!?+3”規(guī)范化培訓全科醫(yī)生與其他類別全科醫(yī)生在全科概論、腫瘤、中醫(yī)養(yǎng)生康復學模塊的得分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在其他模塊的得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

    2.3 全科醫(yī)生的技能考試得分 共586名全科醫(yī)生完成了技能考試,平均得分為(260.7±46.0)分。其中,“5+3”規(guī)范化培訓全科醫(yī)生的平均得分為(274.7±41.4)分,其他類別全科醫(yī)生的平均得分為(257.8±46.0)分,二者比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.45,P<0.05)?!?+3”規(guī)范化培訓全科醫(yī)生與其他類別全科醫(yī)生在導尿、縫合模塊的得分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在其他模塊的得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。

    3 討論

    3.1 規(guī)培全科醫(yī)生隊伍發(fā)展迅速但總量仍不足 本研究結果發(fā)現(xiàn),近年來規(guī)培全科醫(yī)生的數(shù)量和占比均逐年增加,“會看病、能防病”的規(guī)培全科醫(yī)學人才源源不斷地向社區(qū)輸送,成為社區(qū)衛(wèi)生服務的青年骨干,一定程度上提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量。上海市是我國規(guī)范化培訓起步最早的地區(qū),但是由于培養(yǎng)周期長、培養(yǎng)資源有限、全國全科人才缺口大等原因,學員的輸出數(shù)量還很有限,當前通過轉崗培訓、職稱考試等獲取全科資質的全科醫(yī)生仍占浦東新區(qū)全科隊伍的80%以上。在我國基層衛(wèi)生服務急需轉型、全科醫(yī)師需求量大的背景下,轉崗培訓不僅是一種“權宜之計”,也符合我國當前高學歷醫(yī)務人員“下不去”的實際情況,對其他臨床專科人員進行轉崗培訓,要比采取其他方式獲得大量全科醫(yī)生容易、快捷、經(jīng)濟得多[7]。因此,在未來一定時期內(nèi),轉崗培訓的全科醫(yī)生將繼續(xù)承載著社區(qū)衛(wèi)生服務主體的地位。

    表1 2017年浦東新區(qū)全科醫(yī)生的基本情況〔n(%)〕Table 1 Demographic characteristics of the general practitioners in Pudong New Area in 2017

    3.2 有限的規(guī)范化培訓全科醫(yī)生更多流向社會經(jīng)濟更發(fā)達的城市地區(qū) 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的不斷深入以及浦東新區(qū)“衛(wèi)生八條”等專項人才激勵政策的落實,全科人力資源配置的地域不公平性正迅速縮小[8],但規(guī)培全科醫(yī)生城鄉(xiāng)分布不均問題仍凸顯。分析結果顯示,現(xiàn)有規(guī)培全科醫(yī)生的地區(qū)分布極不均衡,近一半的規(guī)培全科醫(yī)生集中在社會經(jīng)濟水平相對更發(fā)達的城市地區(qū),有6家偏遠農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心至今仍未招錄到任何規(guī)范化培訓全科醫(yī)生。

    3.3 規(guī)范化培訓全科醫(yī)生專業(yè)能力考試成績優(yōu)于其他類別全科醫(yī)生 本研究結果顯示,經(jīng)過“5+3”規(guī)范化培訓獲取全科資質的社區(qū)醫(yī)生在理論、技能考試總得分更高。這從一個側面證實了規(guī)培全科醫(yī)生在全科專業(yè)能力方面的相對優(yōu)勢,規(guī)培全科醫(yī)生相對較高的能力水平更符合當前廣大居民對基本醫(yī)療保健服務的要求;另一方面也反映出通過轉崗或者其他方式的全科醫(yī)生在某些理論和技能方面仍有不足之處,在崗醫(yī)生多為大專學歷,基礎教育較為薄弱,而崗位培訓時間短又使得其臨床基本技能較差,轉崗全科醫(yī)生的整體水平不高,居民認可度不高[9]。

    表3 不同獲得全科醫(yī)生資質途徑的全科醫(yī)生的技能考試得分比較(x ±s,分)Table 3 Practical examination scores achieved by GPs with "5+3" model of standardized training and those without

    表2 不同獲得全科醫(yī)生資質途徑的全科醫(yī)生的理論考試得分比較(分)Table 2 Theoretical examination scores achieved by GPs with "5+3" model of standardized training and those without

    4 建議及對策

    4.1 加快”5+3”規(guī)范化培訓全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度 《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》對我國全科醫(yī)生制度的建設起到了積極的推動作用[10]。而目前社會對全科醫(yī)學的認可度有待提高[11],媒體、公眾對全科醫(yī)學的認知仍然存在偏差、全科醫(yī)生的社會地位不高、經(jīng)濟收入低下,導致全科醫(yī)學生源依然不足,部分學員困擾于畢業(yè)后的職業(yè)前景(包括工作待遇、職稱、晉升等)。因此,為加快規(guī)范化培訓全科醫(yī)生的培養(yǎng),長遠補充高水平的基層衛(wèi)生服務力量,建議首先將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓政策性指導文件等納入醫(yī)學院校教育選修課程或就業(yè)指導工作的內(nèi)容,一方面可以增加政策的親和力,使全科醫(yī)學的理念充分滲透至所有醫(yī)學生,另一方面也可擴大全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的影響力,最終吸引更多的醫(yī)學生主動參與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓或從事全科醫(yī)生工作[12]。其次,采取有力措施保障全科醫(yī)學教育的可持續(xù)發(fā)展,包括加強政府職能部門的作用,增加對全科醫(yī)學教育的投入,建立全科人才培養(yǎng)專項基金;制定相關政策,有效提高全科醫(yī)生的社會地位和經(jīng)濟地位;加快社區(qū)全科服務團隊的組建,為全科醫(yī)生提供活動舞臺;以人為本,結合理論和實踐需求,優(yōu)化規(guī)范化培訓的課程設置,加強必要技能的培訓[13]。最后,建立有效的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓政策宣傳和交流平臺是必要舉措,政策的宣傳不僅是政策本身推進過程中的自然傳播,更是在傳播中形成推動政策改善的源泉,建立有效的政策宣傳與交流平臺,使政策不再僅局限于自上而下宣教式的傳播。

    4.2 加大對社區(qū)全科醫(yī)生的引進力度 提高政府財政補貼的力度,出臺支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康、快速發(fā)展的新政策,這是全科醫(yī)生制度發(fā)展所必需的步驟?!秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(《指導意見》)的發(fā)布,為全科醫(yī)生制度發(fā)展帶來了希望。為保障全科醫(yī)生有合理的預期收入,《指導意見》對全科醫(yī)生的激勵機制進行了一些創(chuàng)新性安排:一是為簽約居民提供約定服務,按年收取服務費;二是為非簽約居民提供門診服務,按項目收取服務費;三是為簽約居民提供非約定服務,按規(guī)定獲得補償。這些規(guī)定不但為全科醫(yī)生通過提供服務獲得合理收入打開了渠道,而且新型激勵機制還有利于落實預防為主的衛(wèi)生方針[14]。對于當前緊缺的全科醫(yī)生的引進,在注重通過傾斜政策引進人才的同時,應更注重城鄉(xiāng)人才資源配置的均衡性,縮小城鄉(xiāng)基層服務層級的差距。對此各地有不同的政策探索,浦東新區(qū)通過實施“衛(wèi)生八條”社區(qū)衛(wèi)生人才傾斜政策,對吸引全科醫(yī)生到偏遠地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作,優(yōu)化農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才結構起到了很好的效果[15-16]。

    4.3 發(fā)揮規(guī)范化培訓全科醫(yī)生的服務引領作用 作為優(yōu)質的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源,不僅要提供適宜的政策環(huán)境大力培養(yǎng)全科“正規(guī)軍”留在基層、扎根基層,更應通過政策創(chuàng)新、體制機制改革與完善,提供足夠的平臺與機會,發(fā)揮規(guī)范化培訓全科醫(yī)生的模范帶頭作用。目前在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的全科醫(yī)生,因患者對三級醫(yī)院偏好、社區(qū)基本藥物制度限制、基層收支兩條線制度僵化等因素的影響,診療技能有待提高[17]。而規(guī)范化培訓醫(yī)生下基層進社區(qū),正是改革社區(qū)醫(yī)生長期消極被動服務現(xiàn)狀的有利契機,地方衛(wèi)生政策制定者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者應借助深入社區(qū)衛(wèi)生服務改革之際,突破政策瓶頸,理順人才晉升通路,開拓多途徑能力提升方式,為培養(yǎng)有實力、有理想的全科醫(yī)生提供有利條件,鼓勵其發(fā)揮所長,帶動和引領全科人才隊伍的服務意識,真正實現(xiàn)雙重“守門人”的職責。

    作者貢獻:舒之群、荊麗梅進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責;李明、黃煊、杜兆輝主要進行考核設計與調研協(xié)調;夏擎世、張勝冰負責調研實施與資料收集;景湲、婁繼權參與數(shù)據(jù)質量控制與審校。

    本文無利益沖突。

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