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    四種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用狀況研究

    2018-11-01 02:31:10馬婧徐愛軍
    中國全科醫(yī)學(xué) 2018年28期
    關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)職工新農(nóng)城鄉(xiāng)居民

    馬婧,徐愛軍

    隨著疾病譜的改變,慢性病發(fā)病率逐漸升高,對(duì)居民健康產(chǎn)生了巨大的威脅,高血壓是發(fā)病率較高的常見慢性病之一,造成了嚴(yán)重的社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、降低因病致貧的有效工具之一,在高血壓防治過程中起著重要的作用。作為一種再分配機(jī)制,醫(yī)療保險(xiǎn)制度在制度設(shè)計(jì)之初體現(xiàn)向弱勢(shì)人群的傾斜,如慢性病人群和低收入人群[1],既往有研究結(jié)果表明是否患有慢性病與醫(yī)療服務(wù)的利用情況相關(guān)[2]。當(dāng)前我國實(shí)行的4種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度〔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(新農(nóng)合醫(yī)保)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)〕在籌資水平和補(bǔ)償范圍上各不相同,參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)的高血壓患者在衛(wèi)生服務(wù)需要與利用方面可能存在差異?;诖?,本研究旨在探討2016年全國居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測(cè)中試點(diǎn)省份中4種不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況,從而了解不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)高血壓患者的保障水平,為進(jìn)一步提高高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用水平提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于2016年7—12月國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心開展的全國居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為試點(diǎn)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)地區(qū)包括4個(gè)省8個(gè)地區(qū),分別為江蘇?。ü锰K區(qū)、金湖縣)、湖北?。ㄇ嗌絽^(qū)、麻城市)、廣東?。ɡ鬄硡^(qū)、英德市)、四川?。ㄇ嘌騾^(qū)、鹽亭縣),主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容為居民患病、衛(wèi)生服務(wù)利用情況(治療、就診及住院情況等),共監(jiān)測(cè)6 503例居民,具體抽樣方法參考文獻(xiàn)[3]。其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民共6 344例。本研究對(duì)象為年齡≥15周歲、已經(jīng)確診的高血壓患者,共1 595例。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):在未使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓≥90 mm Hg;或既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物者[4]。

    1.2 研究方法 本次監(jiān)測(cè)以各樣本省份的衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心委派工作人員作為監(jiān)測(cè)員和審核員,進(jìn)行入戶調(diào)查,依據(jù)監(jiān)測(cè)問卷的內(nèi)容進(jìn)行逐一詢問。問卷包括由國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)一制定的居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測(cè)《基線監(jiān)測(cè)表》《監(jiān)測(cè)表》。主要內(nèi)容包括:(1)居民的基本人口學(xué)特征(城鄉(xiāng)來源、戶口登記地、性別、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、是否參加商業(yè)保險(xiǎn));(2)慢性病患病情況;(3)衛(wèi)生服務(wù)利用情況,包括就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用及報(bào)銷情況等,監(jiān)測(cè)方法參考文獻(xiàn)[3]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫,雙錄入并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x ±s)表示,組間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,計(jì)數(shù)資料兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.008 3。

    2 結(jié)果

    2.1 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者社會(huì)人口學(xué)特征比較1 595例高血壓患者中,1 565例參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率為98.1%。其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者896例、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者88例、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)保者467例、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保者114例。參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的高血壓患者在城鄉(xiāng)來源、戶口登記地、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、是否參加商業(yè)保險(xiǎn)方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在性別方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。30例未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者中,86.7%(26/30)沒有參加任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    2.2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況

    2.2.1 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者的門診服務(wù)與住院服務(wù)利用情況 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者就診率、應(yīng)就診未就診率、住院天數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者住院率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

    表2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者門診服務(wù)與住院服務(wù)利用情況比較Table 2 Level of utilization of outpatient and inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

    2.2.2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用情況 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者的門診次均總費(fèi)用、門診次均自付費(fèi)用、住院次均總費(fèi)用、住院次均自付費(fèi)用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

    2.2.3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者就診和住院機(jī)構(gòu)的選擇情況比較 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者門診就診機(jī)構(gòu)選擇情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.199,P<0.001,見表4)。參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例分別為47.7%(299/627)、68.5%(37/54)、84.6%(154/182)、78.4%(29/37),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=88.827,P<0.001)。兩兩比較顯示,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民和參加城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民,參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民和參加新農(nóng)合醫(yī)保的居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為8.631、78.063、13.166、6.992,P值分別為0.003、<0.001、<0.001、0.008,見表4)。不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者住院機(jī)構(gòu)選擇情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.290,P=0.671,見表5)。

    表3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者門診服務(wù)與住院服務(wù)費(fèi)用情況比較(x ±s,元)Table3 Average amount of outpatient treatment cost,self payment for outpatient treatment,inpatient treatment cost and self payment for inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

    3 討論

    3.1 高血壓患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋率高,但未能實(shí)現(xiàn)全覆蓋 本研究結(jié)果顯示,1 595例高血壓患者中,1 565例參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率為98.1%,這說明高血壓患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋率高,但仍然有1.9%的患者沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,且進(jìn)一步研究顯示這部分人群中86.7%的患者沒有參與任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買。中共中央 國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出:健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。進(jìn)一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制,加強(qiáng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的有效銜接。到2030年,全民醫(yī)保體系成熟定型[5]。提高基本醫(yī)保的覆蓋范圍,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障,加大對(duì)弱勢(shì)人群的重視,有助于減輕群眾的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),進(jìn)一步提高群眾的衛(wèi)生服務(wù)利用度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性[6]。2016年8月19—20日召開的全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上,習(xí)近平強(qiáng)調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位,努力全方位全周期保障人民健康。李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào),要以公平可及和群眾受益為目標(biāo)把醫(yī)改推向縱深。完善全民基本醫(yī)保制度[7]。因此,要對(duì)未參保者的情況進(jìn)行研究,了解未參保原因,針對(duì)這些人的特殊問題,動(dòng)員其參?;蛟诮?jīng)濟(jì)上給予一定的支持,建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系[8]。

    表1 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者的社會(huì)人口學(xué)特征比較〔n(%)〕Table 1 Sociodemographic characteristics in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

    表4 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者門診就診機(jī)構(gòu)選擇情況比較〔n(%)〕Table 4 Choice of medical institutions for seeking outpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

    表5 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者住院機(jī)構(gòu)選擇情況比較〔n(%)〕Table 5 Choice of medical institutions for seeking inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

    3.2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況不同 本研究結(jié)果顯示,不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者就診率、應(yīng)就診未就診率有差異。其中,參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓患者就診率高于參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的高血壓患者應(yīng)就診未就診率低于參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者,參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓患者應(yīng)就診未就診率低于參加新農(nóng)合醫(yī)保的患者。說明參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓患者對(duì)門診衛(wèi)生服務(wù)的利用度較高,參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者門診服務(wù)利用度還需要增強(qiáng),這與既往的研究結(jié)果基本一致[6-8]。本研究結(jié)果顯示,不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者住院率間無差異,住院天數(shù)間有差異,其中參加新農(nóng)合醫(yī)保的高血壓患者住院天數(shù)長于參加其他類型醫(yī)保的患者。探究其原因,一方面,參加新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的患者文化程度普遍偏低、就醫(yī)意識(shí)不強(qiáng)、地理位置受限,可能導(dǎo)致患者就診率較低、應(yīng)就診未就診率較高。住院天數(shù)的差異可能與患者疾病嚴(yán)重程度等有關(guān)[9]。因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參加新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的患者的宣教,包括高血壓相關(guān)知識(shí)、慢性病的自我管理等,提高其對(duì)高血壓等常見病的認(rèn)識(shí)水平、增強(qiáng)就診意識(shí)。本研究結(jié)果顯示,不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者門診服務(wù)與住院服務(wù)費(fèi)用情況比較有差異。門診服務(wù)和住院服務(wù)費(fèi)用與不同患者經(jīng)濟(jì)狀況、疾病嚴(yán)重程度等有關(guān)。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,政府在不斷增加對(duì)社會(huì)保障的投入,提高新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平、擴(kuò)大補(bǔ)償范圍,納入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保之外的補(bǔ)充保障,實(shí)現(xiàn)“社?!焙汀吧瘫!钡臒o縫連接,逐步縮小不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差距。

    3.3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者在就診機(jī)構(gòu)選擇情況不同 本研究結(jié)果顯示,參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例分別為47.7%、68.5%、84.6%、78.4%。其中,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例不足50.0%,低于參加城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例低于參加新農(nóng)合醫(yī)保的患者。這可能與參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者多居住于城市、選擇縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)地理位置更為便利有關(guān)。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號(hào))中指出:立足我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際,遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律,按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則,以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn),以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口,完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序,逐步建立符合國情的分級(jí)診療制度,切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及[10]。高血壓作為常見的慢性病,需要長期甚至終身接受醫(yī)療服務(wù),而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是滿足其基本醫(yī)療服務(wù)需求的較好選擇,在防治和管理高血壓中發(fā)揮著重要作用。與此同時(shí),要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的醫(yī)療水平和服務(wù)能力,并加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的宣傳力度,規(guī)范高血壓診治流程[11];同時(shí)致力于開展健康教育與宣傳活動(dòng),增長患者相關(guān)知識(shí),提高糖尿病患者的健康素養(yǎng),促進(jìn)其積極配合治療與自我管理[12]。另外,政府部門在制定相關(guān)衛(wèi)生政策時(shí),要制定符合高血壓患者實(shí)際醫(yī)療服務(wù)需求和利用狀況的考核指標(biāo),提高患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的利用率。

    作者貢獻(xiàn):馬婧進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、評(píng)估、資料收集、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé);徐愛軍進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

    本文無利益沖突。

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