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    魏丹蕾教授治療胸痹心痛臨證經(jīng)驗(yàn)

    2018-10-31 09:00:28張學(xué)宏魏丹蕾
    健康大視野 2018年13期
    關(guān)鍵詞:辨證論治

    張學(xué)宏 魏丹蕾

    【摘 要】胸痹心痛為常見(jiàn)的老年性疾病,魏丹蕾教授在“陽(yáng)微陰弦”總病機(jī)指導(dǎo)下,認(rèn)為胸痹心痛是本虛標(biāo)實(shí)之證。同時(shí)結(jié)合嶺南氣候及飲食體質(zhì)特點(diǎn),魏師認(rèn)為氣虛痰濁血瘀為胸痹心痛的重要病因病機(jī),亦是其發(fā)生和發(fā)展的重要病理因素,在這一理論指導(dǎo)下,臨床辨證運(yùn)用活血化瘀、通陽(yáng)化痰、益氣扶正之治法,療效確切。

    【關(guān)鍵詞】胸痹心痛;陽(yáng)微陰弦;辨證論治

    【中圖分類號(hào)】R446.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019(2018)13--01

    胸痹心痛是以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種病證。輕者胸悶如窒,呼吸欠暢,心前區(qū)、膺背肩甲間隱痛、絞痛,歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘,經(jīng)休息或治療后癥狀可迅速緩解,但多反復(fù)發(fā)作;嚴(yán)重者心痛徹背,背痛徹心,持續(xù)不能緩解[1]。魏丹蕾教授,廣州市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師,廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩士生導(dǎo)師,國(guó)家級(jí)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師。筆者有幸?guī)煆奈簬煟釒熒朴谶\(yùn)用中醫(yī)藥治療胸痹心痛等老年性疾病?,F(xiàn)將吾師治療胸痹心痛臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 臨證經(jīng)驗(yàn):

    導(dǎo)師魏丹蕾教授對(duì)《金匱要略·胸痹心痛短氣病》研究博深,在“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)指導(dǎo)下,有切身臨床深入體會(huì)?!瓣?yáng)微陰弦”是仲景用典型的脈象變化,說(shuō)明胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵,是張仲景對(duì)胸痹病因病機(jī)的概括,即上焦陽(yáng)氣不足,下焦陰寒氣盛,乃本虛標(biāo)實(shí)之證。“陽(yáng)微陰弦”強(qiáng)調(diào)了胸痹是本虛標(biāo)實(shí)之證。結(jié)合胸痹心痛而言,陽(yáng)微可考慮為正虛,包括氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛,而陰弦即痹阻之陰邪或?qū)嵭?,主要指寒、痰、瘀,還可兼有氣滯,因此冠心病的辨證論治絕非活血化瘀一途,仲景為我們提供了很好的思路。

    《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》:“金匱論胸痹有微甚不同,微者但通其上焦不足之陽(yáng),甚者必驗(yàn)其下焦厥逆之陰,通胸中之陽(yáng)。因此在臨證治療時(shí)以扶正祛邪為原則,祛邪以通陽(yáng)宣痹為主,扶正以溫陽(yáng)益氣為要。

    1.2 辯證論治

    在“陽(yáng)微陰弦”總病機(jī)指導(dǎo)下,結(jié)合胸痹心痛而言,陽(yáng)微可考慮為正虛(氣血陰陽(yáng)虧虛),而陰弦即痹阻之陰邪或?qū)嵭?,認(rèn)為冠心病的辨證論治絕非活血化瘀一途,拓寬了我們臨證辨證思路。同時(shí)結(jié)合嶺南濕溫氣候特點(diǎn),土卑地薄,易傷脾胃,痰濕內(nèi)生;同時(shí)南方人喜用飲用涼茶,夏季時(shí)間較長(zhǎng),長(zhǎng)期處于空調(diào)環(huán)境中,寒邪最易傷人之陽(yáng)氣。因而導(dǎo)師認(rèn)為氣虛痰濁血瘀為胸痹心痛的重要病因病機(jī),亦是其發(fā)生和發(fā)展的重要病理因素,在這一理論指導(dǎo)下,臨床辨證運(yùn)用活血化瘀、通陽(yáng)化痰、益氣扶正之治法。

    2 驗(yàn)案舉例

    2.1 醫(yī)案

    1:患者覃鳳珍,女,54歲,因“突發(fā)左胸部疼痛1天”于2017-4-20門(mén)診診治。昨晚突發(fā)左胸部疼痛,悶痛感,多為活動(dòng)后出現(xiàn),持續(xù)幾分鐘可自行緩解,無(wú)噯氣反酸,無(wú)大汗淋漓。既往有高血壓,心肌勞損,否認(rèn)糖尿病病史。輔助檢查:血脂四項(xiàng)均高,血糖高,心電圖T波改變。舌淡紅,苔白,脈沉。中醫(yī)診斷:胸痹;證候診斷:痰濁痹阻;治法:通陽(yáng)行氣,化痰散結(jié)。處方:瓜萎皮15g,法半夏10g,薤白15g,丹參15g,砂仁6g,木香10g,郁金15g,枳殼15g,桔梗15g,桃仁10g,炙甘草10g,桂枝6g。3劑,水煎服,日一劑,飯后溫服。2017-4-24二診:服藥后患者胸痛明顯減輕,現(xiàn)血壓偏高,口苦,無(wú)噯氣反酸,無(wú)大汗淋漓。舌淡紅,苔白,脈沉。處方:法半夏10g,竹茹15g,枳實(shí)15g,陳皮10g,炙甘草6g,茯苓15g,黃芩15g,丹參15g,桔梗15g,桃仁15g 枳殼15g,赤芍15g。3劑,水煎服,日一劑,飯后溫服。2017-5-8三診:服藥后患者胸痛明顯減輕,現(xiàn)血壓偏高,無(wú)噯氣反酸,無(wú)大汗淋漓。舌淡紅,苔白,脈沉。原方基礎(chǔ)上去黃芩,加黨參15g,3劑而愈。

    此案患者圍絕經(jīng)期女性,高血壓病、心肌勞損病史,此次體檢發(fā)現(xiàn)血糖亦有升高,有諸多胸痹心痛高危因素?!督饏T要略》指出胸痹心痛基本病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”,上焦陽(yáng)虛,陰邪內(nèi)盛,陰乘陽(yáng)位,痹阻心陽(yáng)。患者痰濁內(nèi)盛,陰乘陽(yáng)位,清陽(yáng)失曠,痰濁上阻清竅,發(fā)為眩暈(高血壓?。?;痰濁阻滯,津液不能上乘,發(fā)為消渴(糖尿?。?;痰濁血瘀,不通則痛,發(fā)為胸痹心痛。故一診予瓜蔞薤白半夏湯加行氣活血之品,以通陽(yáng)行氣,化痰散結(jié)。二診患者胸痛明顯減輕,通陽(yáng)化痰之品多為溫藥,有化熱之象,兼見(jiàn)口苦,予溫膽湯少予清熱之品,兼以活血化瘀,取得較好療效。

    2.2 醫(yī)案

    2:患者魏新華,男,65歲,因“反復(fù)胸悶伴心悸1月”于2015-7-2門(mén)診診治。近1月出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶,經(jīng)休息或持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘可自行緩解,伴有陣發(fā)性心悸,15/6心電圖:左前分支傳導(dǎo)阻滯 逆鐘向轉(zhuǎn)位。予門(mén)診診治服用藥物后胸悶、心悸緩解,自覺(jué)口干,有痰, 納一般,眠差,二便正常。既往高血壓病病史。舌淡,苔白,脈細(xì)。輔助檢查:動(dòng)態(tài)心電圖:室性早搏,發(fā)作性ST-T改變。中醫(yī)診斷:胸痹心痛;證候診斷:脾虛痰濕;治法:通陽(yáng)宣痹,益氣除痰;處方:瓜蔞皮15g,薤白10g,法夏10g,枳實(shí)15g,生地30g,丹參15g 桂枝10g,炙甘草10g,竹茹15g,黨參10g,桔梗12g,玄參15g。3劑,水煎服,日一劑,飯后溫服。2015-7-20復(fù)診患者胸悶心悸已除,仍口干有痰,納眠改善,二便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)弦。原方基礎(chǔ)上去桂枝、玄參,枳實(shí)改為枳殼,加黃連,取黃連溫膽湯之意,3劑諸癥悉除。

    此案患者以胸悶、心悸為主癥,口干有痰,結(jié)合舌脈,辨證為胸痹心痛(脾虛痰濕)?!督饏T要略》總結(jié)胸痹心痛病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”,為本虛標(biāo)實(shí)之證,針對(duì)病情輕重提出不同方藥治法,痰瘀痹阻之證,“胸痹不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯主之?!?結(jié)合嶺南濕溫氣候,易耗氣傷津,且潮濕多雨,濕熱合邪,易致脾胃損傷,易生痰濕之邪;而胸痹心痛好發(fā)于老年,老年人多有陽(yáng)微氣虛之證。導(dǎo)師魏丹雷教授臨證中運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯化裁多有發(fā)揮。瓜蔞、枳實(shí)、半夏、竹茹化痰散結(jié),宣痹降逆;薤白、桂枝通陽(yáng)散結(jié);黨參、炙甘草益氣健脾;桔梗宣肺化痰,以調(diào)升降之氣機(jī);丹參活血化瘀;生地、玄參潤(rùn)肺化痰,以助運(yùn)化痰液。胸痹心痛已愈,有化熱之象,枳實(shí)改為枳殼,加黃連,取黃連溫膽湯之意,以清化痰熱,益氣通陽(yáng)宣痹。

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