蘆濤
【摘 要】高血壓腦出血用微創(chuàng)手術(shù)治療成為近幾年主要的治療方法。
【關(guān)鍵詞】高血壓;腦出血;微創(chuàng)手術(shù)
【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019(2018)15-0-01
高血壓腦出血是指高血壓患者由于長(zhǎng)期的血壓增高導(dǎo)致的腦動(dòng)脈硬化,引起部分穿枝血管的微小動(dòng)脈瘤樣病變,引發(fā)自發(fā)性的腦實(shí)質(zhì),腦室系統(tǒng)等出血。高血壓腦出血的致殘率和死亡率較高,是神經(jīng)外科急診之一,嚴(yán)重影響到人民群眾的身體健康。但仍有好多人對(duì)其臨床治療的理解存在一定的盲區(qū)、誤區(qū)。所以正確的治療方案和應(yīng)對(duì)策略十分重點(diǎn)。
長(zhǎng)期高血壓是引起高血壓腦出血的最常見原因,尤其是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)并存。研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期高血壓和動(dòng)脈硬化可使腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁缺氧,發(fā)生纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性,微動(dòng)脈瘤形成,這種微動(dòng)脈瘤易發(fā)生在基底節(jié)區(qū),因其血管壁比較薄,這也是造成出血的重要原因。高血壓腦出血多發(fā)生在50以上伴有高血壓的病人,尤其是60~70歲年齡段更多見。但是,近年來50歲以下的較年輕病人有增加的趨勢(shì),性別的差異不大;在一年四季中皆可發(fā)病,而以寒冷冬季或氣溫驟變時(shí)節(jié),血壓易于升高及波動(dòng)時(shí)發(fā)生較多;發(fā)病通常在情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈活動(dòng)等誘因下,使血壓升高而發(fā)病。起病常比較突然,出血前多數(shù)無前驅(qū)癥狀,出血后臨床表現(xiàn)輕重與出血的部位、出血量、出血速度及代償能力有很大的關(guān)系。
高血壓腦出血一般發(fā)病前無明顯預(yù)兆,少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)或數(shù)天可有頭疼、頭暈。短暫意識(shí)模糊、嗜睡、一過性肢體運(yùn)動(dòng)不便、感覺異常或說話不清等腦部癥狀,這些癥狀并非撓出血特有的前驅(qū)癥狀。大多數(shù)病人起病急驟,常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰,也可在數(shù)分鐘即陷入昏迷,其病程一般有下述不同表現(xiàn):
1.頭疼:常為首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭疼,先為于患側(cè)顳部,隨后遍及全頭或后枕部,乃血液刺激顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)壓升高所致;少量幕上腦出血和部分高齡患者僅有輕度頭疼或不出現(xiàn)頭疼。
2.頭暈:可伴發(fā)于頭疼,亦可為主要表現(xiàn),多在后顱凹幕下出血時(shí)發(fā)生。
3.惡心嘔吐:是早期癥狀之一,頭疼劇烈時(shí)表現(xiàn)更明顯,但在幕下血腫時(shí),頭疼不劇烈,嘔吐仍可非常頻繁;如嘔吐咖啡色物,則提示丘腦下部受損。
4.意識(shí)障礙:輕者意識(shí)模糊、嗜睡,重者昏迷、去腦強(qiáng)直,極少量出血可無明顯意識(shí)障礙。
5.血壓增高:絕大多數(shù)的病例在22.7-33.3/13.3-20pa(170-250/100-150mmHg)之間,這是原有高血壓或由于顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致血壓代償性增高。
6.瞳孔改變:一般大腦半球出血量不大時(shí),瞳孔大小正常,光反應(yīng)良好,有時(shí)病側(cè)瞳孔較對(duì)側(cè)小。如出現(xiàn)腦疝,動(dòng)眼神經(jīng)受壓,出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失,邊緣不齊,如病情繼續(xù)加重,則側(cè)瞳孔也散大。如腦干橋腦出血或腦室出現(xiàn)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,瞳孔常呈針尖樣縮小。
7.其它:眼底檢查可見動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜出血及視乳頭水腫;出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而出現(xiàn)腦膜刺激征;血腫占位與破壞腦組織導(dǎo)致的偏癱、失語及眼位的改變等??傊?,較典型的腦出血首先表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐,經(jīng)過數(shù)分或數(shù)小時(shí)后,出現(xiàn)意識(shí)障礙及局灶神經(jīng)障礙體征,面色潮紅、大小便失禁、血壓升高,甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷程度加深、呈現(xiàn)鼾性呼吸等癥狀。顱腦CT掃描為腦出血的診斷和鑒別診斷提供了準(zhǔn)確可靠的工具,腦出血的診斷幾乎可達(dá)100%。對(duì)疑有腦出血的病人,應(yīng)首選CT掃描檢查。
目前,高血壓腦出血大部分采用保守治療,死亡率一般為50%—60 %,而傳統(tǒng)的外科治療法式是骨瓣開顱血腫清除,需全身麻醉,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷又大,并未能降低死亡率,而腦出血微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)的手術(shù)具有非常大的優(yōu)勢(shì)。
傳統(tǒng)的手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng),操作復(fù)雜,而微創(chuàng)手術(shù)由于切口小,手術(shù)損傷小,出血少,平均出血50-200ml,操作時(shí)間平均僅為1—6h,不需要全身麻醉,僅局部麻醉即可直視下手術(shù),有利于清除血腫和止血,不需要輸血,不受年齡限制,且費(fèi)用低,不需要特殊的設(shè)備,適宜在絕大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行。
高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的治療指征的確定需要綜合考慮多種因素:病人沒有凝血功能障礙,出血部位,如殼核,小半球和皮質(zhì)下等比較淺的部位的出血適應(yīng)于行手術(shù)治療。出血量:幕上血腫量在20—60ml患者的腦室明顯受壓,中線的結(jié)構(gòu)明顯向健側(cè)移位,幕下的血腫量大于10ml,則第四腦室受壓變形,移位,這些適合血腫碎吸引流手術(shù),有時(shí)遇到血腫量小于20ml神經(jīng)功能明顯障礙患者也可以盡早采用此法,對(duì)于手術(shù)前血壓不能控制在24/15kpa以下的,或者腦干功能衰竭,確定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫,或者存在心肺或腎等重要功能不足,嚴(yán)重糖尿病,或者生命體征不穩(wěn)定的患者,都應(yīng)列為手術(shù)禁忌癥。
手術(shù)中注意事項(xiàng):手術(shù)前血壓過高者應(yīng)將血壓控制在24/16kpa,微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)盡可能的采取氣管插管,且全身麻醉,這樣既有利手術(shù)的順利進(jìn)行,又能減少由于病人躁動(dòng)帶來的腦組織的進(jìn)一步損傷,可防止患者誤吸,降低術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)。手術(shù)中要保留下來顱內(nèi)的碎片和鉆孔的骨屑,以便手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行顱內(nèi)骨損的一次成形手術(shù)。止血技巧:血腫不要勉強(qiáng)全部清除,血腫壁上的血凝塊要盡量保留以免造成新的出血,可以通過反復(fù)沖洗或放置引流管來達(dá)到全部清除的目的。
治療高血壓腦出血手術(shù)的方法各有千秋,利用微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,價(jià)格低并且療效顯著,適用于大部分高血壓腦出血患者,值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
Bae GH.Lee.Yun IG.Rapid expansion of hypertension hemorrhape[j] Neurosurgery (1998.32(4):35_41)
吳承元。劉玉光 臨床神經(jīng)外科學(xué)【m]上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社 2000 21(31:78—80)