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    雙嘧達(dá)莫改善冠狀動(dòng)脈慢血流患者收縮和舒張功能的分析

    2018-10-31 00:49:16王穎李曉明邢悅孫秀艷
    心肺血管病雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:雙嘧達(dá)心動(dòng)圖左心室

    王穎 李曉明 邢悅 孫秀艷

    冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow,CSF)是指患者因胸痛等心肌缺血癥狀進(jìn)行診斷性冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG),心外膜冠狀動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,而遠(yuǎn)端發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象[1-2],1972年首次由Tambe提出。左心室舒張功能下降一般出現(xiàn)在收縮功能異常之前,而且通常為區(qū)域性病變,彩色多普勒檢查可見(jiàn)CSF患者存在舒張功能下降,多普勒組織成像(tissue doppler ima-ging,TDI)則可以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)區(qū)域性或整體性左心室功能,因此更常用于CSF患者的臨床評(píng)價(jià)[3],其中心肌工作指數(shù)(myocardial performance index,MPI)是最常用的指標(biāo)[4]。雙嘧達(dá)莫由于具備擴(kuò)血管和抗血小板雙重作用而常用于輔助阿司匹林預(yù)防血形成,可以通過(guò)抑制冠狀動(dòng)脈紅細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞再攝取腺苷酸而增加其細(xì)胞外含量,最終起到擴(kuò)張血管的作用[5]。由于雙嘧達(dá)莫可以改善缺血性心肌病左心室舒張功能,使CSF患者冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)血流恢復(fù)[6],但其對(duì)CSF患者的左心室舒張和收縮功能的影響目前尚不明確。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)雙嘧達(dá)莫對(duì)CSF患者左心室舒張和收縮功能的影響,本研究納入部分患者進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

    資料與方法

    1.一般資料 選擇2015年1月至2017年12月,在我院就診的CSF患者,入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤75歲,性別不限;②胸痛、心絞痛等病史3個(gè)月以上,冠狀動(dòng)脈造影顯示最少有一支大冠狀動(dòng)脈為CSF;③了解研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往充血性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、瓣膜性疾病、心律失常等病史;②合并肝、腎、呼吸、血液系統(tǒng)原發(fā)性疾病者;③對(duì)雙嘧達(dá)莫過(guò)敏或過(guò)敏性體質(zhì)者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者42例(CSF組),再選擇同期因可疑心血管疾病進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的受試者42例作為對(duì)照組,要求冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為陰性。

    2.治療方法 所有CSF患者完成冠狀動(dòng)脈造影后給予雙嘧達(dá)莫(25mg/片,國(guó)藥準(zhǔn)字H14020968,亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)),75mg/次,2 次/d,療程 2 個(gè)月。

    3.評(píng)價(jià)方法 ①冠狀動(dòng)脈造影:采用股動(dòng)脈入路標(biāo)準(zhǔn) Judkin方法,30幀/s(Allura Xper FD10,飛利浦醫(yī)療科技生產(chǎn)),患者造影期間評(píng)價(jià)CSF,冠狀動(dòng)脈血流率采用TIMI幀數(shù)表示,即計(jì)算冠狀動(dòng)脈血管從造影劑開(kāi)始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)。為客觀定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流,兩位盲態(tài)高年資影像科醫(yī)師分別進(jìn)行資料分析,記錄造影劑分別達(dá)到左前降支(LAD)、左旋支(LCx)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)末端的時(shí)間,末端均以各動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉口為標(biāo)記,各動(dòng)脈正常顯影時(shí)間為(36.2±2.6)幀、(22.2±4.1)幀和(20.4±3.0)幀。 由于 LAD較另外兩支長(zhǎng),所以顯影時(shí)間通常最長(zhǎng),因此采用LAD幀數(shù)/1.7進(jìn)行校正,所以校正后LAD幀數(shù)為(21.1±1.5)幀[7]?;颊邘瑪?shù)超過(guò)正常水平2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即視為CSF,每一例患者和健康對(duì)照組人群三支動(dòng)脈幀數(shù)的總和再除以3即為每位受試者的幀數(shù)總和。②超聲心動(dòng)圖:患者均接受左側(cè)臥位二維超聲心動(dòng)圖檢查(Vivid S5,通用電氣),探頭頻率為2.5~3.5MHz,M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室的直徑、厚度,改良Simpson法計(jì)算LVEF、LVESD、左心室舒張末期直徑(LVEDD),左心室容積指數(shù)(LVVI)采用左心室容積/體表面積(m2),彩色多普勒成像技術(shù)(color Doppler imaging,CDI)技術(shù)采用脈沖式多普勒于二尖瓣末端測(cè)量最大填充速度,同步測(cè)量舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥峰值)、舒張晚期峰值速度(A峰值)、E峰下降時(shí)間(DT)、左心室射血時(shí)間(ET)、等容舒張時(shí)間(IVRT)、等容收縮時(shí)間(IVCT)。隨后轉(zhuǎn)換至TDI模式測(cè)量二尖瓣環(huán)內(nèi)血流速度,同步測(cè)量并記錄收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度(Sm)、收縮早期血流速度(Em)、晚期血流速度(Am)和 ET、IVRT、IVCT。MPI采用IVRT+IVCT除以左心室ET,CDI和TDI各計(jì)算一次。

    4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析對(duì)不同因素相關(guān)性進(jìn)行篩選。組間比較采用Mann Whithey U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.一般結(jié)果 兩組受試者均順利完成檢查,無(wú)過(guò)敏性休克、心室顫動(dòng)、造影劑外漏等嚴(yán)重不良反應(yīng),兩組各有3例和5例受試者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血等不良事件。兩組人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病、生命體征及超聲檢查資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),CSF組LAD、LCx、RCA和平均幀數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

    2.雙嘧達(dá)莫對(duì)超聲心動(dòng)圖的影響 兩組基線CDI和TDI參數(shù)組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),雙嘧達(dá)莫治療后 E、A、E/A比值、IVRT、DT和MPI等CDI參數(shù)無(wú)明顯變化(P>0.05),而Sm、Em、Am、Em/Am、IVRT和MPI等TDI參數(shù)均有升高(P<0.05,表2)。

    表1 兩組人口學(xué)及病情資料比較[±s,n(%)]

    表1 兩組人口學(xué)及病情資料比較[±s,n(%)]

    比較項(xiàng)目 CSF組(n=42)對(duì)照組(n=42) t/χ2 P值年齡/歲48.56±7.43 46.97±6.311.038 0.886性別/(男/女) 31/11 29/13 0.233 0.629 BMI/(kg/m2) 22.65 ±4.08 23.39 ±3.451.348 0.597合并疾病高血壓 29(69.1) 23(54.8) 1.817 0.178糖尿病 20(47.6) 26(61.9) 1.730 0.188高脂血癥 7(16.7) 13(31.0) 2.363 0.124吸煙史 16(38.1) 12(28.6) 0.857 0.355飲酒史 19(45.2) 11(26.2) 3.319 0.069生命體征及超聲檢查心率/(次/分) 73.54±10.28 77.95±9.821.391 0.637收縮壓/mmHg 136.59±6.79 132.67±7.530.967 0.804舒張壓/mmHg 76.38±9.45 73.68±4.321.689 0.531 LVEDD/mm 47.85±3.64 46.47±3.950.7660.842 LVESD/mm 33.76±3.35 32.83±3.911.397 0.552 LVEF/% 61.86±2.39 62.54±2.270.763 0.608室間隔厚度/mm 10.48±1.15 10.27±0.960.537 0.917心室后壁厚度/mm 8.19±1.06 8.05±1.331.305 0.677左心房直徑/mm 33.41±2.28 33.56±2.491.097 0.762 TIMI幀數(shù)LAD 48.67±13.54 32.86±3.355.397 <0.001 LCx 33.51±11.49 21.63±1.926.961 <0.001 RCA 36.98±6.38 20.83±1.297.039 <0.001平均幀數(shù)36.83±7.29 25.64±4.325.389 <0.001

    討 論

    CFR是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈在需求增加時(shí)能血流量提升的能力,CSF患者CFR通常出現(xiàn)下降。基礎(chǔ)研究認(rèn)為CSF是冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端充盈時(shí)間延長(zhǎng),目前認(rèn)為微血管及內(nèi)皮功能障礙、小血管病變、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)激素失衡是其可能的病因,但小血管功能障礙是主要的病理生理學(xué)改變[8-9]。 Li等[10]甚至認(rèn)為CSF是小血管抵抗性增加導(dǎo)致的病理改變,Y?lmaz等[9]對(duì)CSF患者右心室心肌活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能退行性變、纖維肌細(xì)胞增生、內(nèi)膜中層肥大和肌內(nèi)膜細(xì)胞增殖等病理改變。與本研究結(jié)果相似,Yoneyama等[10]對(duì)左心室心肌活檢發(fā)現(xiàn)CSF患者由于細(xì)胞水腫、毛細(xì)血管破壞、動(dòng)脈管腔狹窄等導(dǎo)致內(nèi)膜上皮增厚,而使用雙嘧達(dá)莫冠狀動(dòng)脈注射后冠狀動(dòng)脈灌流恢復(fù),因此其推測(cè)血流緩慢的主要原因是冠狀動(dòng)脈功能性阻塞,但注射硝酸甘油無(wú)明顯效果,無(wú)法獲得確定性結(jié)論。隨后的臨床研究進(jìn)一步證實(shí),冠狀動(dòng)脈直徑>200μm時(shí)硝酸甘油能擴(kuò)張動(dòng)脈阻塞,而<200μm時(shí)只有雙嘧達(dá)莫可以起效[11]。

    心肌閃爍法檢查法發(fā)現(xiàn)28%~75%的CSF患者出現(xiàn)心肌缺血,表明CSF可能導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死等心血管事件;另一方面,血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜廣泛鈣化斑、外周血和冠狀竇內(nèi)皮素-1濃度上升、一氧化氮水平下降等異常進(jìn)一步證實(shí)微血管缺血病理狀態(tài)的存在[12]。缺血性心臟病首先影響左心室收縮功能,臨床上CDI主要用于評(píng)價(jià)左心室舒張功能,與既往研究相似,本研究發(fā)現(xiàn)CSF患者CDI檢查可見(jiàn)E峰下降、A峰上升、E/A比值下降、IVRT和等容收縮時(shí)間延長(zhǎng)。TDI檢查一般比CDI結(jié)果可靠,?elik等[13]采用 TDI測(cè)量 CSF患者左心室舒張功能,可見(jiàn)E峰和E/A比值明顯下降。收縮期峰值速度(Sm)是TDI重要指數(shù),通常用于評(píng)價(jià)左心室收縮功能,TDI和CDI檢查均可用于計(jì)算MPI以反映反映左心室收縮、舒張功能,Watanabe等[14]發(fā)現(xiàn)CSF患者與健康受試者Sm相似,而MPI高于健康人群,不過(guò)TDI檢查則無(wú)明顯差異;Sadamatsu等[15]計(jì)算CSF患者M(jìn)PI時(shí)發(fā)現(xiàn)其明顯增加,本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),CSF患者CDI和TDI測(cè)量的MPI均增加,而Sm明顯下降,同時(shí)EF兩組無(wú)明顯差異,因此筆者認(rèn)為CSF相關(guān)的左心室收縮和舒張功能障礙均發(fā)生在組織水平。

    表2 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

    表2 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

    CDI E/(cm/s) 70.02±10.13 71.32±11.46 2.375 0.538 76.38±12.86 77.32±12.39 1.067 0.845 A/(cm/s) 78.59±8.47 77.85±8.64 1.384 0.687 75.49±6.07 74.85±6.02 0.846 0.561 E/A比值 0.87±0.16 0.93±0.16 0.902 0.885 1.04±0.19 1.05±0.18 0.538 0.787 IVRT/ms 96.48±8.07 93.91±8.04 1.304 0.716 90.36±7.65 89.84±7.68 1.214 0.607 DT/ms 223.05±21.34 224.67±20.22 0.986 0.884 217.58±25.53 215.20±26.34 1.357 0.232 MPI 0.53±0.05 0.52±0.03 0.627 0.923 0.49±0.04 0.48±0.05 0.428 0.914 TDI Sm 8.45±0.86 8.73±0.86 3.974 0.038 9.17±0.95 9.23±0.96 0.689 0.768 Em 7.38±0.69 7.85±0.65 3.128 0.005 7.93±0.52 7.85±0.54 0.864 0.859 Am 9.98±0.93 9.43±0.81 4.267 0.012 9.25±1.06 9.15±1.06 1.067 0.680 Em/Am 0.78±0.85 0.85±0.96 6.387 0.001 0.89±0.13 0.89±0.12 0.531 0.991 IVRT 76.34±4.63 72.81±4.73 5.675 0.003 73.67±4.35 74.35±7.79 0.891 0.734 MPI 0.47±0.03 0.44±0.03 3.867 0.032 0.46±0.02 0.45±0.03 0.581 0.967

    本研究結(jié)果表明,CSF患者存在左心室收縮和舒張功能下降,而雙嘧達(dá)莫口服兩個(gè)月能明顯改善舒張和收縮功能,尤其在組織水平表現(xiàn)更明顯。由于CSF存在微血管抵抗等病理生理改變,而雙嘧達(dá)莫具有擴(kuò)血管和抗血小板雙重作用,立項(xiàng)初期筆者推測(cè)其可以改善CSF患者的收縮和舒張功能,但本研究結(jié)果中雙嘧達(dá)莫治療后左心室常規(guī)收縮和舒張指數(shù)并無(wú)明顯改變,而且彩色多普勒心肌組織檢查參數(shù)基本正常,雙嘧達(dá)莫明顯增加CSF患者Sm,雙嘧達(dá)莫治療后CDI檢查測(cè)量MPI無(wú)明顯下降,而TDI測(cè)量MPI則明顯下降,表明雙嘧達(dá)莫對(duì)改善心肌泵血功能有一定的積極意義,但確切結(jié)果需要進(jìn)一步證實(shí)。本研究不足之處也很明顯,①單中心研究,樣本量偏少,結(jié)果代表性較差;②未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,雙嘧達(dá)莫對(duì)臨床預(yù)后的影響無(wú)法確定;③出于倫理考慮,未進(jìn)行雙嘧達(dá)莫對(duì)健康人群血管造影的影響分析。

    綜上所述,CSF與左心室收縮、舒張功能下降有關(guān),雙嘧達(dá)莫治療能改善組織水平微血管功能,但確切的療效需要大樣本對(duì)照研究證實(shí)。

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