慢性硬膜下血腫影像學(xué)多形性表現(xiàn)及臨床診治

胡琳 姚源 謝明國(guó) 李莉

摘 要：目的 探討慢性硬膜下血腫的臨床特征、多形性影像學(xué)表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果。 方法 對(duì)2014年1月～2017年12月我院收治的經(jīng)過(guò)頭部CT掃描證實(shí)的CSDH共78例，對(duì)患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)治療治愈73 例（93.59%），術(shù)后血腫量減少，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位明顯，術(shù)后1月后復(fù)發(fā)5 例（6.41%）。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫安全、簡(jiǎn)單、療效滿(mǎn)意，CT掃描及CT增強(qiáng)掃描和MRI檢查綜合術(shù)前評(píng)估采用不同術(shù)式能提高手術(shù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：慢性硬膜下血腫；影像學(xué)表現(xiàn)；鉆孔引流術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.1+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.052

文章編號(hào)：1006-1959（2018）14-0167-03

Abstract：Objective To investigate the clinical features， pleomorphic imaging findings and surgical results of chronic subdural haematoma.Methods From January 2014 to December 2017，78 cases of CSDH confirmed by CT scan of head were treated in our hospital.The clinical features，imaging findings and surgical results were analyzed.Results 73 cases（93.59%）were cured by operation， the amount of haematoma decreased，the midline structure is obviously reset and 5 cases（6.41%）recurred one month after operation. Conclusion Drilling and drainage in the treatment of chronic subdural haematoma is safe and simple，and the curative effect is satisfactory.CT scan，CT enhanced scan and MRI combined with preoperative evaluation can improve the operation quality.

Key words：Chronic subdural haematoma；Imaging findings；Drilling drainage

慢性硬膜下血腫（chronic subdural haematoma，CSDH）是神經(jīng)外科最常見(jiàn)和多發(fā)的一種疾病，多于中老年人群發(fā)病，顱內(nèi)出血后血液積聚于硬腦膜下腔，受傷后3周以上出現(xiàn)癥狀。疾病早期因?yàn)橥鈧凡幻鞔_、臨床表現(xiàn)不典型，極易被患者忽視而危及生命。頭部CT是診斷此病的最有效、最常用的方法，部分患者僅因頭痛就診而被CT掃描檢出，但由于外傷時(shí)間及血腫期齡等因素不同的影響，頭部CT常表現(xiàn)出多種形態(tài)。2014年1月～2017年12月我院收治經(jīng)手術(shù)證實(shí)的CSDH患者共78例，現(xiàn)回顧性分析臨床資料和影像學(xué)檢查資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～2017年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的經(jīng)過(guò)影像檢查證實(shí)的CSDH共78例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查明確慢性硬膜下血腫，出血量經(jīng)多田公式計(jì)算血腫量40 ml以上或中線移位超過(guò)1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后檢查血腫量不到手術(shù)指針或家屬要求保守治療。男性49例，女性29例，年齡41～92歲，平均年齡（74.78±11.13）歲，病程21～183 d，平均病程（38.73±29.95）d，明確外傷史65例。

1.2病史及臨床表現(xiàn) 患者臨床癥狀多在顱內(nèi)高壓進(jìn)行性加重時(shí)出現(xiàn)，主要有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐；頭痛越來(lái)越劇烈、嘔吐越來(lái)越頻繁；繼而發(fā)生走路不穩(wěn)，容易跌倒，精神恍惚或胡言亂語(yǔ)，記憶力減退，智力遲鈍，甚至出現(xiàn)癲癇、昏迷等。其中頭痛72例，頭暈70例，惡心、嘔吐62例，單側(cè)肢體肌力減退52例，雙側(cè)肢體肌力減退4例，行為異常4例，失語(yǔ)2例。

1.3方法

1.3.1檢查方法 78例患者入院前后當(dāng)天均經(jīng)CT平掃檢查確診，采用GE寶石能譜CTHD750進(jìn)行掃描，以O(shè)ML線為基線，向上連續(xù)橫斷掃描，掃描層厚5.0 mm，層距0.5 mm。其中30例做增強(qiáng)掃描（造影劑為優(yōu)維顯300 mg：100 ml，行Bolus法注射），另有15例行GE3.0TMR750掃描。經(jīng)影像檢查證實(shí)血腫量在40 ～220 ml，平均血腫量（72.83±31.71）ml。

1.3.2治療方法 本組所有患者均接受了手術(shù)治療，其中顱骨鉆孔雙孔（額部及頂結(jié)節(jié)）沖洗引流16例，顱骨鉆孔單孔（頂結(jié)節(jié)或CT所見(jiàn)血腫最厚處）沖洗引流 60例，2例開(kāi)顱清除血腫及包膜剝除術(shù)（此2例1例術(shù)前CT懷疑血腫分隔為多腔經(jīng)MRI證實(shí)，另1例血腫包膜鈣化明顯，因術(shù)前評(píng)估完善，采用了開(kāi)顱手術(shù)，避免了單純鉆孔手術(shù)效果不滿(mǎn)意非計(jì)劃二次手術(shù)）。拔除引流管前均行CT復(fù)查，引流時(shí)間一般為3～7 d 。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

78例患者均經(jīng)CT檢查確診為CSDH，血腫多發(fā)生在額頂顳半球，見(jiàn)圖1。影像學(xué)表現(xiàn)為：位于大腦表面顱骨內(nèi)板下方，呈新月形或半月形，其中右側(cè)37例，左側(cè)35例，雙側(cè)6例。血腫呈梭性、半月形低密度影病例53個(gè)（67.95%），其中右側(cè)24例，左側(cè)23例，雙側(cè)5例。呈新月形高密度影病例2個(gè)（2.56%），均為右側(cè)。呈等密度影病例19個(gè)（24.36%），其中右側(cè)10例，左側(cè)9例。呈不規(guī)則型混合影病例4個(gè)（5.12%），其中右側(cè)1例，左側(cè)3例。3例（3.85%）血腫周?chē)?jiàn)不連貫鈣化影，均為左側(cè)。血腫截面最大109 mm×28 mm，最小50 mm×11 mm。除6例患者因雙側(cè)血腫致兩側(cè)側(cè)腦室受壓變窄、中線結(jié)構(gòu)居中外，余72例患者均出現(xiàn)患側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)近乎平行線向健側(cè)移位，伴隨血腫量的增加，移位更為明顯。MRI檢查影像學(xué)表現(xiàn)：血腫于T1加權(quán)成像上表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū) ，T2加權(quán)成像表現(xiàn)也為高信號(hào)區(qū)，且其強(qiáng)度更高于T1加權(quán)成像表現(xiàn)，見(jiàn)圖2。血腫量40～60 ml 45例（57.69%），60～100 ml 22例（28.21%），100 ml以上11例（14.10%）。通過(guò)鉆孔引流手術(shù)，血腫量顯著減少，中線移位減輕。78 例患者術(shù)后73例獲得良好恢復(fù)，頭痛緩解，肢體功能障礙恢復(fù)，術(shù)后3～7 d CT表現(xiàn)腦復(fù)張良好殘余血腫量<20 ml或中線移位<1 cm，術(shù)后3月血腫完全吸收，中線復(fù)位。8例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中5例出現(xiàn)多種并發(fā)癥，氣顱6例，癲癇3例，繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2例。術(shù)后5例血腫復(fù)發(fā)（術(shù)后1～3月復(fù)查頭顱 CT 提示術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)等密度占位）。

3討論

腦損傷中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，即顱內(nèi)血腫，慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液聚集于硬腦膜下腔，傷后3周出現(xiàn)癥狀者。約占據(jù)顱內(nèi)血腫的10% [1]，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為接受雙抗治療（抗凝或抗聚治療）是該病的重要易患因素，且該因素的風(fēng)險(xiǎn)還在逐年增高。此外顱內(nèi)病損（如腫瘤、炎癥、血管病變）以及可引起持續(xù)低顱壓的因素（如外傷性腦脊液漏、VP分流手術(shù)、LP分流手術(shù)、腰椎穿刺等）亦與慢性硬膜下血腫的發(fā)生有關(guān)。最早在1914年有學(xué)者提出，頭部受到輕微的震動(dòng)以后導(dǎo)致橋靜脈受損緩慢滲出的理論，之后，又有學(xué)者相繼提出了大腦皮質(zhì)及蛛網(wǎng)膜的損傷、橋靜脈的撕裂、靜脈竇損傷、顱骨骨折附近的硬腦膜撕裂及創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜囊腫等引發(fā)慢性硬膜下血腫的相關(guān)理論。但目前這些假說(shuō)均停留在理論階段，尚無(wú)具體定論，還有待于進(jìn)一步的研究。該疾病好發(fā)于中老年人群，其中多數(shù)患者有輕微頭部外傷病史 [2]。影像學(xué)檢查CT或MRI有助于明確CSDH的診斷，當(dāng)CT掃描影像學(xué)表現(xiàn)為等密度影時(shí)，需要鑒別是硬膜下血腫，還是硬膜下積液，此時(shí)可進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描或行MRI檢查。目前手術(shù)治療方案包括開(kāi)顱血腫清除、錐孔引流、鉆孔引流及介入腦膜中動(dòng)脈栓塞等[3，4]。鉆孔引流術(shù)目前臨床應(yīng)用廣范，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作細(xì)節(jié)存在諸多差異，如鉆雙孔與鉆單孔、生理鹽水或其他藥物沖洗、是否使用生理鹽水沖洗等，目前尚無(wú)完全規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。

我院根據(jù)患者術(shù)前影像評(píng)估，精確個(gè)體化手術(shù)方案，取得良好療效。對(duì)于單純CSDH常規(guī)血腫最厚處鉆孔沖洗，對(duì)于影像學(xué)檢查顯示腦表面包膜明顯增厚或局部鈣化的患者，因包膜影響腦復(fù)張，采用開(kāi)顱清除血腫和包膜。

慢性硬膜下血腫一旦經(jīng)影像學(xué)檢查確診后，只要存在臨床癥狀并且無(wú)手術(shù)禁忌者，均應(yīng)采取手術(shù)治療，鉆孔引流尤其適合高齡患者[5，6]。本組78例均經(jīng)手術(shù)治療，手術(shù)治療方法為顱骨鉆孔引流、開(kāi)顱清除血腫加包膜剝脫術(shù)。鉆孔引流術(shù)是治療的首選方法，手術(shù)用時(shí)短，創(chuàng)傷性小，患者可耐受程度好，能迅速清除血腫腔內(nèi)的含高纖維蛋白溶解活性的血性液體，快速地恢復(fù)凝血機(jī)制，打斷血腫腔繼續(xù)出血機(jī)制，解除顱內(nèi)高壓狀態(tài)，為腦組織的復(fù)張?zhí)峁┝擞欣麠l件。

綜上所述，CSDH應(yīng)在術(shù)前完善影像評(píng)估后精確個(gè)體化治療以取得最佳治療效果，鉆孔引流術(shù)治療CSDH安全、簡(jiǎn)單、療效滿(mǎn)意。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：409-411.

[2]Yadav YR，Parihar V，Chourasia ID，et al.The role of subgaleal suctiondrain placement in chronic subdural hematoma evacuation[J].Asian J Neurosurg，2016，11（3）：214-218.

[3]Belkhair S，Pickett G.One versus double burr holes for treating chronic subdural hematoma meta-analysis[J].Canadian Journal of Neurological Sciences，2013，40（1）：56-60.

[4]De BP，Trevisi G，De WC，et al.Antiplatelet anticoagulant agents and chronic subdural hematoma in the elderly[J].PLoS One，2013，8（7）：e68732.

[5]肖爵賢，沈亞徐，余建榮，等.2種改良術(shù)式治療慢性硬膜下血腫的臨床療效分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（6）：611-615.

[6]邢鳴，魏民，柴偉，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2017，14（6）：472-474.

收稿日期：2018-4-10；修回日期：2018-5-7

編輯/高章利