前列腺膿腫合并膿毒血癥1例報(bào)告及診療

盧喜偉 曾小明 余明主 譚公祥

中圖分類號(hào)：R697+.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.061

文章編號(hào)：1006-1959（2018）14-0190-02

前列腺膿腫（abscess of prostate，PA）臨床罕見，占前列腺疾病的0.5%，大多數(shù)是上行性尿路感染或感染尿前列腺內(nèi)返流引起的急性細(xì)菌性前列腺炎并發(fā)癥[1]。其臨床表現(xiàn)通常較為典型，但易誤診為急性細(xì)菌性前列腺炎及尿路感染。2017年12月解放軍九四醫(yī)院收治1例前列腺膿腫合并膿毒血癥患者，將其報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，68歲，因“尿頻、尿急、尿痛1周，排尿困難伴發(fā)熱1天”于2017年12月9日入院?；颊呷朐呵?周前因勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)膿尿、解肉眼血尿，遂就診本院門診查彩超示：前列腺增生，雙腎，雙輸尿管，膀胱未見明顯異常。查尿常規(guī)白細(xì)胞3+、尿蛋白3+、潛血+。給予口服抗生素抗炎對(duì)癥治療，上述癥狀無(wú)明顯改善，1 d前患者出現(xiàn)畏冷及發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5 ℃，并逐漸出現(xiàn)排尿困難癥狀、會(huì)陰部及肛周疼痛不適，坐立不安，遂再次就診本院門診。門診擬“前列腺增生；尿路感染”收入院?；颊呔瘛嬍城芳?，大便正常?；颊呒韧w健，否認(rèn)有冶游史、糖尿病及結(jié)核病史。入院查體：T 38.5 ℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 142/76 mmHg。雙腎無(wú)叩擊痛，雙輸尿管及膀胱區(qū)無(wú)明顯壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。留置導(dǎo)尿管在位通暢，尿液稍渾濁。直腸指診：前列腺兩側(cè)葉明顯腫大，中央溝存在，壓痛明顯，質(zhì)軟，未觸及硬結(jié)，與周圍組織清楚，無(wú)明顯波動(dòng)感。查腹部及盆腔CT平掃示：①前列腺增生（大小約6.82 cm×5.46 cm）；②盆腔少許積液。胸部X線片、心電圖、消化系及心臟彩超均未見明顯異常。查血常規(guī)：白細(xì)胞18.8×109/L，中性粒細(xì)胞91.6%， C-反應(yīng)蛋白109.6 mg/L。入院后給予抗炎治療，患者持續(xù)高熱，且會(huì)陰部及肛周疼痛不適無(wú)緩解，并逐漸出現(xiàn)尿潴留，遂給予留置導(dǎo)尿，治療第3天血培養(yǎng)+藥敏示：銅綠假單胞菌檢出。再次行肛門指檢示：前列腺巨大，中央溝消失，觸痛，波動(dòng)感明顯。行經(jīng)直腸前列腺B超示：前列腺體積明顯增大，形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)回聲增粗，前列腺尖部可見多個(gè)大小不等的囊性暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部見絮狀回聲，大者約40 mm×40 mm×30 mm，提示前列腺尖部多發(fā)囊性暗區(qū)：考慮前列腺膿腫可能，建議超聲引導(dǎo)下抽吸治療。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及超聲，考慮為前列腺膿腫合并膿毒血癥的可能性大，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予敏感抗生素（亞胺培南西司他?。┬锌垢腥局委? d，復(fù)查血培養(yǎng)檢查陰性，尿路感染及體溫逐漸控制，但患者排尿困難、會(huì)陰部及肛周疼痛不適癥狀無(wú)明顯改善。為進(jìn)一步充分引流膿液，并改善下尿路梗阻癥狀，考慮患者膿腫為多發(fā)性，且多位于前列腺尖部，行直腸B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺膿腫穿刺引流術(shù)。術(shù)中患者取截石位，常規(guī)會(huì)陰部手術(shù)區(qū)消毒及局部麻醉。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，右手食指持針（腎造瘺穿刺針18G）經(jīng)會(huì)陰部達(dá)膿腫中心位置。聲像圖中可顯示針體呈強(qiáng)回聲，針尖進(jìn)入膿腔有明顯的突破感，穿刺成功后拔除針芯，抽出約20 ml膿液，吸盡膿液后給予生理鹽水50 ml加入慶大霉素16萬(wàn)單位反復(fù)低壓沖洗膿腔，直到?jīng)_洗液清亮。于穿刺針處切開1 cm皮膚，再次通過(guò)穿刺針內(nèi)腔導(dǎo)入導(dǎo)絲，退出穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F6一根單J管于膿腔內(nèi)，會(huì)陰部絲線縫合固定單J管，術(shù)后每日生理鹽水沖洗膿腔2次，直至無(wú)膿液引流出，術(shù)中膿液培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌檢出。術(shù)后繼續(xù)抗炎等對(duì)癥治療，7 d后拔除單J管及導(dǎo)尿管，患者排尿困難及會(huì)陰部疼痛癥狀明顯改善。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者無(wú)不適，復(fù)查B超：前列腺體積增大，大小為4.38 cm×4.16 cm×3.49 cm，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻。

2討論

PA是一個(gè)臨床少見的泌尿系重癥，死亡率約為3%～30%[2]。20世紀(jì)30年代前，淋球菌為該病的主要致病菌，約占75%，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，致病菌已成為以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌為主，淋病奈瑟菌僅占5.9%，此外，克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等也為常見致病菌。本病例主要癥狀為尿路刺激癥狀、會(huì)陰部及肛周疼痛不適、排尿困難及發(fā)熱，直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺巨大、觸痛，波動(dòng)感明顯。B超對(duì)前列腺膿腫的診斷尤為重要，但前列腺膿腫較小或膿腫沒(méi)有完全形成前不易與前列腺腫瘤相鑒別。本例患者為銅綠假單胞菌感染引起，并經(jīng)血行感染導(dǎo)致尿源性膿毒血癥。術(shù)前對(duì)患者行血培養(yǎng)以及藥敏性實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)其使用敏感的抗生素治療，有效的控制膿毒血癥感染后，但患者的臨床癥狀無(wú)法明顯緩解，在藥物保守治療難以達(dá)到理想療效的時(shí)候，外科手術(shù)干預(yù)往往能收到滿意的效果。

PA治療方式分為藥物保守治療和外科治療。外科引流是最重要的治療手段，目前治療前列腺膿腫常用手術(shù)方式包括會(huì)陰切開術(shù)及經(jīng)會(huì)陰/直腸前列腺膿腫抽吸術(shù)、經(jīng)尿道前列腺膿腫等離子去頂引流術(shù)、恥骨上腺體切除術(shù)。本病例膿腫經(jīng)抗感染治療后，癥狀緩解不明顯，膿腫直徑較大，且位于前列腺尖部，考慮首選直腸B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺膿腫穿刺引流術(shù)，效果滿意。本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于以突發(fā)發(fā)熱并尿路刺激癥狀及逐漸出現(xiàn)尿潴留的患者，懷疑PA即開始使用廣譜抗生素治療，癥狀得到緩解、感染控制，但膿腫仍未消退，即可行穿刺引流治療。在穿刺引流中，國(guó)內(nèi)主要使用B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰進(jìn)行穿刺引流，其成功率約為85%[3]。

本次采用直腸B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺膿腫穿刺引流術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①根據(jù)解剖會(huì)陰部的特點(diǎn)，會(huì)陰部針體與直腸內(nèi)探頭發(fā)出的聲像形成大夾角，聲像圖明確顯示針體位置；②該部位穿刺路徑短，無(wú)重要解剖結(jié)構(gòu)存在，不會(huì)造成嚴(yán)重創(chuàng)傷；③置管沖洗引流能減少多次穿刺的缺點(diǎn)，進(jìn)行1次穿刺即可治愈，無(wú)須多次重復(fù)治療；④可留置單J管引流，并可及時(shí)沖洗膿腔，防止膿腫引流不暢避免膿腫復(fù)發(fā)；⑤避免了經(jīng)直腸穿刺發(fā)生直腸尿道瘺、感染等并發(fā)癥的可能[2]。

總之，該引流術(shù)穿刺置管引流不僅可盡早排出膿液，迅速緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，充分引流出殘余膿液和滲出物，具有充分徹底引流、準(zhǔn)切性高、患者痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平.泌尿外科學(xué)（2013版上下卷）[M].山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

[2]趙國(guó)權(quán).CT對(duì)前列腺膿腫的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（4）：457-458.

[3]許清泉，黃曉波，王曉峰，等.前列腺膿腫2例報(bào)告及近10年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華男科學(xué)雜志，2007，13（10）：903-905.

收稿日期：2018-3-22；修回日期：2018-3-30

編輯/雷華