慢性硬膜下血腫相關(guān)因素的臨床分析

劉旭峰　趙云鶴　楊桂姣

[摘要] 目的 探討慢性硬膜下血腫的臨床特征及其診治。 方法 對(duì)2013年7月～2016年10月山西大同第五人民醫(yī)院收治的98例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 慢性硬膜下血腫患者以老年人多見(jiàn)，且男性明顯多于女性。男性和女性之間臨床癥狀、治療方法及預(yù)后效果比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）。男女不同年齡段之間比較發(fā)現(xiàn)：在男性患者中70歲及以上者高血壓和腦萎縮發(fā)生率較70歲以下者高（P=0.005，P=0.001），70歲以下者糖尿病發(fā)生率較70歲及以上者高（P=0.049）；而在女性患者中70歲以上者腦萎縮發(fā)生率較高（P=0.036）。臨床表現(xiàn)以頭昏頭痛、肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)功能障礙、視物模糊和精神癥狀為主，男性患者中70歲及以上者語(yǔ)言障礙和肢體活動(dòng)障礙發(fā)生率較70歲以下者高（P=0.043，P<0.001）；女性患者中各種伴發(fā)癥狀發(fā)生率在兩個(gè)年齡段間比較未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。治療效果觀察：男性患者手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療（P<0.05）；女性患者兩種治療效果無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)高危人群應(yīng)警惕對(duì)待臨床癥狀，做好早發(fā)現(xiàn)、早診斷和正確治療。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）12-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， diagnosis and treatment of chronic subdural hematoma. Methods The clinical data of 98 patients with chronic subdural hematoma from July 2013 to October 2016 in Shanxi Datong Fifth People's Hospital were analyzed retrospectively. Results Chronic subdural hematoma was more common in the elderly， and the chronic subdural hematoma in male was significantly more than that of the female. There were no significant differences in clinical symptoms， treatment methods and prognosis between the male and female（P>0.05）. By comparing men and women of different age groups， it was found that the incidences of hypertension and brain atrophy of patients ≥70 years old was higher than those in patients below 70 years old（P=0.005， P=0.001）， while the incidence of diabetes mellitus in patients below 70 years old was higher than that in patients ≥70 years old（P=0.049）. And the incidence of brain atrophy was higher in women ≥70 years old（P=0.036）. The clinical manifestations were mainly dizziness， headache， limb mobility disorders， speech dysfunction， blurred vision and psychiatric symptoms， and the incidences of physical disorders and physical activity were higher in male patients over 70 years than those in patients below 70 years old（P=0.043， P<0.001）. There was no significant difference between the two age groups in female patients（P>0.05）. Treatment effect observation： The effect of surgical treatment was significantly better than that of conservative treatment in male patients （P<0.05）. There was no significant difference between the two treatments in female patients （P>0.05）. Conclusion High-risk groups should be vigilant to clinical symptoms to ensure early detection， early diagnosis and correct treatment.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Diagnosis； Treatment

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指一種具有包膜的血腫，位于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，常于創(chuàng)傷后3周出現(xiàn)癥狀，有時(shí)病程更長(zhǎng)，甚至半年之久。且多數(shù)患者常無(wú)明確外傷史，可能與起病隱匿、無(wú)明顯臨床特征有關(guān)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，慢性硬膜下血腫的發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%[1]。通常依靠CT或者M(jìn)RI可以作出診斷[2]。

隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，交通事故多發(fā)，人們對(duì)疾病的警惕性增高，越來(lái)越多的CSDH在臨床上被發(fā)現(xiàn)。CSDH的發(fā)病率迅速增加及其導(dǎo)致的死亡率、殘疾率和功能障礙等公共問(wèn)題，CSDH帶來(lái)的問(wèn)題日益嚴(yán)重[3]，而人們對(duì)其認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[4]，必須對(duì)CSDH實(shí)施更為嚴(yán)格的防御和保健措施。本文旨在通過(guò)對(duì)我院98例患者的回顧性分析，總結(jié)特點(diǎn)，提高我們對(duì)其的認(rèn)知，減少此病的誤診率，以便盡早對(duì)疾病作出預(yù)防、診斷及治療，提高治愈率，減少因診治不及時(shí)、病情隱匿、過(guò)重及并發(fā)癥造成的嚴(yán)重后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取了山西省大同市第五人民醫(yī)院2013年7月～2016年10月的CSDH患者共98例，對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行臨床分析。年齡為13～86歲，男性（male，M）80例，平均年齡（64.3±5.6）歲，女性（female，F(xiàn)）18例，平均年齡（67.3±6.7）歲。98例患者全部在影像學(xué)上存在診斷依據(jù)，CT可以明確觀察到顱骨內(nèi)板下與大腦表面形成的占位效應(yīng)，一般為新月形，密度較腦組織高，少數(shù)密度較腦組織低或等密度。

1.2 方法

多數(shù)患者因癥狀較重，直接行硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)手術(shù)治療[10]，術(shù)后留置引流管引流血腫；少數(shù)患者行藥物保守治療后血腫無(wú)明顯減少，給予手術(shù)治療。個(gè)別患者因個(gè)人體質(zhì)不能耐受手術(shù)者單純給予藥物保守治療。手術(shù)治療：一般選擇影像圖片上血腫最厚處為穿刺點(diǎn)，取健側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)位于最高位，局麻后行“一”字形切口，充分止血，剝離骨膜，用顱骨鉆與穿刺點(diǎn)垂直鉆開(kāi)顱骨，骨蠟封閉顱骨創(chuàng)緣，剪開(kāi)硬腦膜后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫腔，直至沖洗出淡色液，取低位留置引流管，固定，縫合。引流管根據(jù)引流液的顏色、引流量，酌情拔除，一般在復(fù)查CT后第2天拔除。藥物治療：臨床上通常給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物促進(jìn)腦部代謝，吸收血腫，近年來(lái)隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)血腫有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)用阿托伐他汀類藥物的抗炎癥和修復(fù)損傷內(nèi)皮作用，實(shí)驗(yàn)性治療CSDH。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的外傷及高血壓、糖尿病、腦萎縮等患病史，臨床癥狀，治療方法及預(yù)后?；颊叨鄶?shù)起病隱匿，明確腦部外傷史或不能記憶有外傷史。傷后長(zhǎng)期無(wú)特殊癥狀，傷后2周出現(xiàn)頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，一側(cè)肌力減弱，精神萎靡等?？傮w可以歸納為以下幾類：①顱高壓癥狀，如頭暈、惡心；②功能減退癥狀，主因血腫占位壓迫相鄰腦組織致患者相應(yīng)部位出現(xiàn)功能障礙，如肌力減弱、失語(yǔ)、視力、聽(tīng)力下降等；③腦供血不足癥狀，由于顱內(nèi)壓增高、血腫占位所致患者局部腦組織血液循環(huán)減慢或血流量減少引起功能障礙，如記憶力、定向力、理解力減退及精神癥狀等。治療效果觀察：患者入院癥狀消失為治愈，入院癥狀減輕為好轉(zhuǎn)，入院癥狀無(wú)明顯改善為未愈。復(fù)查CT示血腫消失或明顯減少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，年齡等計(jì)量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率/構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)2013年7月～2016年10月從我院采集的98例CSDH患者按以上方法分類，結(jié)果如下。

2.1 患者一般情況

CSDH患者男80例，女18例，男性是女性的4倍有余，其中70歲以上患者男42例，女10例。且男、女中一半以上患者年齡≥70歲，說(shuō)明70歲及以上的男性是CSDH的高危人群；可見(jiàn)CSDH患者以老年人多見(jiàn)，且男性明顯多于女性。見(jiàn)表1。

2.2 外傷及疾病史

從表2數(shù)據(jù)可見(jiàn)，明確外傷史15例，高血壓病史20例，糖尿病史10例，腦萎縮史30例。其中男性明確外傷史11例，高血壓病史17例，糖尿病史7例，腦萎縮史25例，女性明確外傷史4例，高血壓病史3例，糖尿病史3例，腦萎縮史5例。對(duì)比四種并發(fā)癥，其中腦萎縮在男女中均屬最多，但是經(jīng)過(guò)不同性別構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，χ2=1.563，P=0.668，由此可知CSDH患者中不同性別之間的外傷史與疾病史無(wú)差異。表2中同時(shí)給出不同性別和不同年齡段的外傷史與疾病史信息；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：在男性CSDH患者中≥70歲者高血壓?。≒=0.005）、腦萎縮發(fā)生率較高（P=0.001），70歲以下者糖尿病發(fā)生率較高（P=0.049）；在女性CSDH患者中≥70歲者腦萎縮發(fā)生率較高（P=0.036）。

2.3臨床癥狀

首發(fā)癥狀出現(xiàn)頭痛51例，語(yǔ)言障礙25例，肢體活動(dòng)障礙73例，視力、聽(tīng)力、記憶力下降、意識(shí)障礙及惡心嘔吐等其他癥狀者33例。其中男性中伴發(fā)頭痛頭暈癥狀44例，言語(yǔ)功能障礙21例，肢體功能障礙63例，其他31例，女性頭痛頭暈7例，言語(yǔ)功能障礙4例，肢體功能障礙10例；其他2例。經(jīng)過(guò)不同性別構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，χ2=1.678，P=0.642，由此可知，CSDH患者中不同性別間的臨床癥狀構(gòu)成之間沒(méi)有差異。表3中同時(shí)給出不同性別和不同年齡段的伴發(fā)癥狀信息，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果如下：在男性CSDH患者中≥70歲者語(yǔ)言障礙發(fā)生率和肢體活動(dòng)障礙發(fā)生率較70歲以下者高（P=0.043和P<0.001）；在女性CSDH患者中各種伴發(fā)癥狀發(fā)生率在兩個(gè)年齡段間比較未見(jiàn)明顯差異。

2.4治療方法及預(yù)后

患者入院癥狀消失為治愈，入院癥狀減輕為好轉(zhuǎn)，入院癥狀無(wú)明顯改善為未愈。由表4中的數(shù)據(jù)可知，給予患者手術(shù)治療后，痊愈66例，好轉(zhuǎn)9例，未愈0例，給予藥物保守治療痊愈患者8例，好轉(zhuǎn)13例，未愈2例。不同性別手術(shù)治療的預(yù)后效果比較，Z=-0.539，P=0.59，表明男女性患者手術(shù)治療的效果無(wú)差異；不同性別保守治療的預(yù)后效果比較，Z=-1.071，P=0.284，表明男女性患者保守治療的預(yù)后效果無(wú)差異；進(jìn)一步經(jīng)秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析；男性患者手術(shù)治療和保守治療兩種治療方法的預(yù)后結(jié)果比較，Z=-5.175，P<0.001，表明男性CSDH患者手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療；女性CSDH患者手術(shù)治療和保守治療兩種治療方法的預(yù)后結(jié)果比較，Z=-1.446，P=0.148，表明手術(shù)治療與保守治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于女性患者收集的例數(shù)為18例，樣本例數(shù)太少導(dǎo)致，今后需增大收集女性患者的例數(shù)。

3討論

腦膜由外向內(nèi)分為三層，分別為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬腦膜位于顱骨的內(nèi)面，在顱蓋部硬腦膜與顱骨聯(lián)系疏松，其間有潛在的間隙，是硬腦膜外血腫好發(fā)部位。硬腦膜由內(nèi)、外兩層組成，中間是含有神經(jīng)和血管的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。硬腦膜向顱腔內(nèi)發(fā)出若干突起，插入腦的裂隙之間，在某些部位硬腦膜的兩層分開(kāi)，內(nèi)面襯以內(nèi)皮細(xì)胞，構(gòu)成硬腦膜竇，竇內(nèi)含靜脈血，竇壁無(wú)平滑肌，不能收縮，故損傷時(shí)易形成顱內(nèi)血腫。因靜脈竇壁厚不易塌陷，當(dāng)損傷時(shí)出血較兇猛。

硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔，通常將硬膜下血腫分為三期，急性期、亞急性期和慢性期，傷后3 d以內(nèi)稱為急性期，4 d至3周以內(nèi)為亞急性期，3周以上為慢性期。慢性硬膜下血腫是指創(chuàng)傷3周以后出現(xiàn)癥狀，血腫位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，是具有包膜的血腫[6]。

近年來(lái)隨著慢性硬膜下血腫CSDH患者的增加，國(guó)內(nèi)外對(duì)此類疾病的研究和報(bào)道也很多，有相關(guān)報(bào)道稱老年人群中CSDH發(fā)病率約為16.5/10萬(wàn)人[7，8]。目前我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，研究老年性疾病的必要性越來(lái)越大，因此，做好CSDH的預(yù)防和早期診斷、治療更加重要。

CSDH起病隱匿，在臨床上經(jīng)常被誤診或忽視，需盡早對(duì)疾病作出預(yù)防、診斷及治療，減少因診治不及時(shí)、病情隱匿、過(guò)重及并發(fā)癥發(fā)生造成療效不佳[9-13]。慢性硬膜下血腫常因老年患者的腦組織體積減小，硬膜下間隙增多，因此血腫厚度常更大。典型的慢性硬膜下血腫為醬油色陳舊性不凝血。出血原因可能與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對(duì)增大有關(guān)，遇到輕微慣力性作用時(shí)，腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液集聚于硬腦膜下腔，引起血腫[14]。

CSDH的發(fā)病機(jī)制亦眾說(shuō)紛紜，目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，多見(jiàn)以下幾方面學(xué)說(shuō)：①部分學(xué)者曾提出硬腦膜內(nèi)層炎性出血學(xué)說(shuō)、橋靜脈緩慢滲出血學(xué)說(shuō)、滲透壓及半透膜學(xué)說(shuō)等不同的假說(shuō)。②有報(bào)道稱硬膜下積液是CSDH的主要發(fā)病原因[8]，而硬膜下積液通常因外傷引起，隨著國(guó)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛的增加，交通事故頻發(fā)，外傷性硬膜下積液所導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫也隨之增加。③此外，局部炎性反應(yīng)和外膜新生毛細(xì)血管的形成這兩種說(shuō)法近期逐漸引起人們的關(guān)注。目前對(duì)血腫外膜的新生毛細(xì)血管出血、炎性反應(yīng)和纖溶亢進(jìn)認(rèn)可度相對(duì)高一些，其中引起炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子仍在進(jìn)一步研究和探索中?？傊珻SDH 形成是多因素相互影響、相互作用的結(jié)果；明確CSDH 的病理機(jī)制有助于制訂更加有效而安全的治療策略，或許隨著對(duì)血腫包膜的超微結(jié)構(gòu)研究，CSDH的手術(shù)治療被藥物治療替代亦不無(wú)可能[15-18]。

本病表現(xiàn)為慢性過(guò)程，若能及早明確診斷和及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，大多預(yù)后效果滿意。預(yù)后欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。本文通過(guò)對(duì)本院收治的98例CSDH病例進(jìn)行臨床分析，發(fā)現(xiàn)≥70歲的男性是CSDH的高危人群，腦萎縮史是CSDH患病的一個(gè)高危因素，男女中伴發(fā)肢體功能障礙的癥狀最多。綜合以上情況，將有助于提高我們對(duì) CSDH的認(rèn)知，減少此病的誤診率，以便早期做出診斷，提高治愈率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金芝萍，陳世文. 慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014，41（5）：461-464.

[2] Senturk S，Guzel A，Bilici A，et al. CT and MR imaging of chronic subdural hematomas： A comparative study[J]. Swiss Medical Weekly，2010，140：335-340.

[3] Miranda LB，Braxton E，Hobbs J，et al. Chronic subdural hematoma in the elderly：Not a benign disease[J]. Neurosurg，2011，114：72-76.

[4] Ramachandran R，Hegde T. Chronic subdural hematomas-causes of morbidity and mortality[J]. Surg Neurol，2007， 67：367-373.

[5] Gelabert-Gonzalez M，Iglesias-Pais M，Garcia-Allut A，et al. Chronic subdural haematoma：Surgical treatment and outcome in 1000 cases[J]. Clin Neurol Neurosurg，2005，107：223-229.

[6] Roh D，Reznik M，Claassen J. Chronic Subdural Medical Management[J]. Neurosurg Clin N Am. 2017，28（2）：211-217.

[7] 高乃康，毛伯鏞. 慢性硬膜下血腫治療及其復(fù)發(fā)相關(guān)因素研究[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（4）：350-351.

[8] 陶志強(qiáng)，丁勝鴻，黃建躍.慢性硬膜下血腫的起源[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36：86.

[9] Adhiyaman V，Asghar M，Ganeshram KN，et al. Chronic subdural haematoma in the elderly[J]. Postgrad Med，2002，78：71-75.

[10] Shim YS，Park CO，Hyun DK，et al.What are the causative factors for a slow，progressive enlargement of a chronic subdural hematoma？[J].Yonsei Med J，2007，48（2）：210-217.

[11] Hohenstein A，Erber R，Schilling L，et al. Increased mRNA expression of VEGF within the hematoma and imbalance of angiopoietin-1 and -2 mRNA within the neomembranes of chronic subdural hematoma[J]. J Neurotrauma，2005，22（5）：518-528.

[12] Weigel R，Schilling L，Schmiedek P. Specific pattern of growth factor distribution in chronic subdural hematoma（CSH）：evidence for an angiogenic disease[J]. Acta Neurochir（Wien），2001，143（8）：811-818.

[13] Kim E.Refractory Spontaneous？Chronic Subdural Hema-toma：A Rare Presentation of an Intracranial Arteriovenous Fistula[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2016， 18（4）：373-378.

[14] Yadav YR，Parihar V，Namdev H，et al. Chronic subdural hematoma[J]. Asian J Neurosurg，2016，11（4）：330-342.

[15] Levin H，Smith D. Traumatic brain injury：Networks and neuropathology[J]. Lancet Neurol，2013，12（1）：15-16.

[16] K Mori M. Maeda. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases：Clinical characteristics，surgical outcome，complications，and recurrence rate[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2001，41：371-381.

[17] Fogelholm R，Heiskanen O，Waltimo O. Chronic subdural hematoma in adults. Influence of patient's age on symptoms，signs， and thickness of hematoma[J]. Neurosurg，1975，42：43-46.

[18] Lega BC，Danish SF，Malhotra NR，et al. Choosing the best operation for chronic subdural hematoma：A decision analysis[J]. Neurosurg，2010，113：615-621.

（收稿日期：2017-02-13）