我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性縱向分析※

李相榮 李汶廣 沈曉奕 湯 榕

實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用（Health Services Use, HSU）需要滿足兩個(gè)基本條件，一是需方具有衛(wèi)生服務(wù)需要（Health Services Need, HSN）；二是需方具有支付能力。常說的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性，實(shí)質(zhì)是指人群對醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用取決于自身的 HSN，而不是取決于人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差異。大量研究表明，人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)分層是導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性的首要因素，例如收入水平、受教育水平、職業(yè)分層等[1-4]。國內(nèi)已對一般居民、不同參保人群、不同經(jīng)濟(jì)分層人群以及新醫(yī)改政策實(shí)施前后居民的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性展開大量實(shí)證研究，但是尚缺乏全國性和較大時(shí)間跨度的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的縱向?qū)Ρ妊芯縖5-7]。本研究利用近三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（National Health Service Surveys, NHSS）數(shù)據(jù)，從宏觀層面進(jìn)行縱向?qū)Ρ确治觥?/p>

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于2003年、2008年與2013年的年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告以及2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法 本研究利用三次NHSS調(diào)查數(shù)據(jù)，采用描述性分析方法縱向?qū)Ρ确治鑫覈青l(xiāng)居民門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用、醫(yī)療保健支出利用的現(xiàn)狀，同時(shí)分析存在的問題，提出政策建議。

2 結(jié)果

2.1 我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2.1.1 門診服務(wù)利用 本研究選取兩周患病率、兩周就診率來反映居民門診服務(wù)的利用情況。對于兩周患病率指標(biāo)來說，城市與農(nóng)村均呈增長趨勢，2013年城市兩周患病率為24.1%，城市為28.2%，農(nóng)村為20.2%。對于兩周就診率指標(biāo)來說，2013年我國兩周就診率為13.0%，城市為13.3%，農(nóng)村為12.8%。見表1。

表1 2003年、2008年與2013年我國城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用情況(%)

2.1.2 住院服務(wù)利用 本研究采用年住院率和應(yīng)住院未住院比例來分析住院服務(wù)利用。對于年住院率指標(biāo)來說，城市與農(nóng)村住院率均呈增長趨勢，城市住院率從2003年的4.2%增長到2013年的9.1%，農(nóng)村從2003年的3.4%增長到2013年的9.0%。對于應(yīng)住院未住院比例指標(biāo)來說，2013年城市為 17.6%，比2003年下降10.2%；2013年農(nóng)村為16.7%，比2003年下降13.6%。見表2。

表2 2003年、2008年與2013年我國城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用情況(%)

2.1.3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出 醫(yī)療保健支出是指城市與農(nóng)村家庭就醫(yī)直接支付的醫(yī)療費(fèi)用。本研究選取人均年現(xiàn)金消費(fèi)支出、人均醫(yī)療保健支出、醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出三個(gè)指標(biāo)來分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出的差異。城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出呈增長趨勢，從2003年的476.0元增長到2013年為1136.1元，2013年醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出比例為6.1%。2013年農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為668.2元，醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出比例為8.9%。見表3。

2.2 我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用存在的問題

2.2.1 城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源可及性存在較大差距 地理可及性是人群衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)鍵影響因素，主要以居民到達(dá)最近醫(yī)療就醫(yī)機(jī)構(gòu)的距離與時(shí)間來衡量。2013年城市居民距最近醫(yī)療點(diǎn)的距離在1公里以內(nèi)的占71.0%，而農(nóng)村居民僅占56.7%。2013年城市居民距最近醫(yī)療單位的步行時(shí)間在15 min及以內(nèi)的占87.8%，而農(nóng)村居民占80.2%。值得注意的是，農(nóng)村居民距最近醫(yī)療單位的步行時(shí)間在20 min以上的占10.9%。見表4-6。

表3 2003年、2008年與2013年我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出

表4 2003年、2008年與2013年我國城鄉(xiāng)居民距最近醫(yī)療單位的距離(%)

表5 2003與2008年城鄉(xiāng)居民距最近醫(yī)療單位的步行時(shí)間(%)

表6 2013年城鄉(xiāng)居民距最近醫(yī)療單位的步行時(shí)間(%)

2.2.2 支付能力制約居民衛(wèi)生服務(wù)利用水平 根據(jù)2013年第五次NHSS調(diào)查數(shù)據(jù)表明，因經(jīng)濟(jì)困難而未住院的比例達(dá)43.2%，相比2008年的70.2%，減少了27.0%。2008年城鎮(zhèn)居民可支配收入15 780.8元，2013年為26 955.0元，增長70.81%；農(nóng)村居民2008年可支配收入 4760.6元，2013年 8896.0元，增長86.87%；2008年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為14 535.40億元，2013年為31 668.95億元，增長117.87%。

2.2.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的差異 建國以來，我國基本醫(yī)療保障制度不斷完善，根據(jù)三次衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查數(shù)據(jù)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度構(gòu)成詳見表7-9。

表7 2003年我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度構(gòu)成(%)

表8 2008年我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度構(gòu)成(%)

表9 2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度構(gòu)成(%)

3 討論

3.1 我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況

3.1.1 門診服務(wù)利用 從門診服務(wù)利用情況來看，對于兩周患病率指標(biāo)來說，城市與農(nóng)村均呈增長趨勢，且城市大于農(nóng)村。對于兩周就診率指標(biāo)來說，城鄉(xiāng)總體有下降的趨勢，2013年比2008年下降1.5%，城市呈現(xiàn)增長趨勢，農(nóng)村 2013年比 2008年下降2.4%，城市仍高于農(nóng)村。

3.1.2 住院服務(wù)利用 從住院服務(wù)利用情況來看，2013年城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用情況比2008年有所改善，城市與農(nóng)村之間的差距縮小，但是差距仍存在。

3.1.3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出 從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出情況來看，2013年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出（1136.1元）是農(nóng)村居民（668.2元）的1.7倍，2008年是 3.2倍。由于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的購買力不同，導(dǎo)致了在衛(wèi)生服務(wù)支出上的明顯差距。

3.2 我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用存在的問題

3.2.1 城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源可及性存在較大差距 以2013年NHSS調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，城市與農(nóng)村在醫(yī)療衛(wèi)生資源地理空間可及性上仍然存在較大差距。在一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)或山區(qū)，患者需要花費(fèi)較長的時(shí)間才能到達(dá)醫(yī)療點(diǎn)，大大增加了就醫(yī)的間接成本。

3.2.2 支付能力制約居民衛(wèi)生服務(wù)利用水平 城鄉(xiāng)居民收入水平與衛(wèi)生總費(fèi)用不協(xié)調(diào)，城市與農(nóng)村居民的收入增長幅度低于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長幅度，這將大大抑制農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用，也間接表明農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重。

3.2.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的差異 2003年前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資模式是實(shí)行城市與農(nóng)村分離的兩種不同籌資方式，以戶籍制度的差異而導(dǎo)致醫(yī)療保障制度的差異，使人群面臨不同的健康風(fēng)險(xiǎn)。以城市戶籍為代表的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)利用方面具有較大優(yōu)勢，而以農(nóng)村戶籍為代表的合作醫(yī)療與其相比相差較大。值得關(guān)注的是，到2003年低，將近80%的農(nóng)村居民無醫(yī)療保險(xiǎn)。該部分人群對疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)沒有任何抵御能力，因病返貧現(xiàn)象比比皆是。2003年之后，我國逐步探索以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，為農(nóng)村居民提供基本的醫(yī)療保障，降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，緩解疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了就醫(yī)保障水平。截止到2013年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村的覆蓋面達(dá)到74.1%。

4 建議

縱觀三期 NHSS數(shù)據(jù)，我國城市與農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用水平有所改善，但仍有差距。相比城市居民而言，農(nóng)村居民受我國衛(wèi)生資源配置的影響，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源傾向于城市地區(qū)，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量不足且質(zhì)量較差，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生服務(wù)利用的差距；另一方面，受不同收入水平等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)需求的購買力相差較大，使得城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性較差。根據(jù)以上研究結(jié)果，提出以下三點(diǎn)建議。

4.1 優(yōu)化配置衛(wèi)生資源 我國衛(wèi)生資源配置不合理，城市與農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上存在較大差距，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源傾向于城市地區(qū)，而我國是農(nóng)業(yè)人口大國。在農(nóng)村，基層衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施不健全、醫(yī)師醫(yī)技水平差等已成為制約城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的主要原因。國家應(yīng)給予政策傾斜推動(dòng)基層衛(wèi)生資源的合理配置，處理好農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求與利用的關(guān)系問題，加大對農(nóng)村地區(qū)資金、人才、技術(shù)等各方面的支持，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)。

4.2 完善醫(yī)療保障制度 有研究表明，對于醫(yī)療保險(xiǎn)的自付住院費(fèi)用來說，城鎮(zhèn)職工＜城鎮(zhèn)居民＜農(nóng)村居民，農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平相對較低[8]。目前，我國各省相繼開展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作，打破城鄉(xiāng)二元格局。建議持續(xù)提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，建設(shè)全民參保格局，發(fā)揮醫(yī)療保障制度，提升衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的重要作用。

4.3 改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式 不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度在補(bǔ)償方式、籌資水平等方面存在較大差距[9]。目前，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)仍然是主要付費(fèi)方式，這一付費(fèi)方式存在大量弊端。為此要探索按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式之間的結(jié)合。建議通過改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，利用經(jīng)濟(jì)杠桿原理，加強(qiáng)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作，使患者合理分流，以緩解醫(yī)院的就診壓力，并不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障水平、擴(kuò)大參保覆蓋面，縮小不同醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例差距。