臨床路徑用于腹腔鏡下膽囊切除術單病種質量控制的效果評價※

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求矛盾突出，群眾醫(yī)療費用負擔過重。如何有效控制醫(yī)藥費用過快上漲，降低個人醫(yī)療負擔是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務。為此，2017年中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生與計劃生育委員會以及人力資源和社會保障部委聯(lián)合下發(fā)《關于推進按病種收費工作的通知》。隨后，國務院辦公廳又下發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，要求從 2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)療保險支付方式。同年，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會和中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則》明確強調，醫(yī)療機構應積極配合物價管理和基本醫(yī)療保險管理部門，按照臨床路徑做好費用測算，推進單病種付費、疾病診斷相關分組（Diagnosis related groups, DRGs）付費等支付方式改革。臨床路徑管理與單病種收費方式改革的推出，要求醫(yī)院對于常見的病種采用標準的診療程序，避免不必要的醫(yī)療行為，盡快轉變成本核算模式，從而有效地控制醫(yī)療成本，減輕患者負擔[1]。

江門市中心醫(yī)院肝膽外科自2017年1月開始將臨床路徑應用于腹腔鏡膽囊切除術的單病種質量控制管理中。本研究擬收集該院2016年1月至2017年12月期間單病種腹腔鏡下膽囊切除術的病歷數(shù)據(jù)，比較2016年未開展臨床路徑和2017年已開展臨床路徑的單病種腹腔鏡下膽囊切除術的患者在控制住院時間、住院費用、藥品費用、手術費用、檢查費用、化驗費用、藥品費用比例和手術費用比例中的差異情況，同時探討基于臨床路徑的單病種管理對圍術期抗菌藥物合理使用的作用，為探索按病種付費提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集與分組 采用病例回顧調查方法，將2016年和2017年單病種腹腔鏡下膽囊切除術的患者病例按時間排序，分別作為對照組和觀察組，每組隨機抽查80份病例作為研究對象。兩組病例按同一標準選?。孩俚谝辉\斷必須符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結石疾病編碼；②行腹腔鏡膽囊切除術；③當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的治療；④術后如出現(xiàn)膽漏、心血管疾病等并發(fā)癥，兩組患者按相同標準退出。

1.2 治療方法 肝膽外科臨床路徑實施小組門診予血尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B型超聲等必須的檢查項目，評估基礎疾病，如高血壓、糖尿病等情況，在門診先行術前評估和準備。符合1.1項診斷標準的患者收入臨床路徑管理，選擇入院時間。同時根據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布的《慢性膽囊炎臨床路徑》（2011版）標準住院流程，入院第1天根據(jù)患者病情必要時行肺功能、B型超聲心電圖等輔助檢查，如術前血液、肺功能等檢查異常而需要特殊處理，則退出路徑；手術日為入院第 2天，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[2]的相關規(guī)定，術前0.5～1.0 h給予第一、二代頭孢菌素預防圍術期切口感染，術后感染明確患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物；術后住院恢復 3～4 d，路徑中有明確規(guī)定術后觀察指標，如出現(xiàn)并發(fā)癥會及時發(fā)現(xiàn)并處理。對照組患者完全按照傳統(tǒng)的治療方式，門診診斷明確后收入病房，常規(guī)檢查，擇期手術；術后常規(guī)預防感染，觀察患者術后癥狀、體征、切口愈合情況等，如無特殊不適，擇日出院。

1.3 觀察指標 比較分析未開展臨床路徑管理與開展臨床路徑管理的單病種質量控制數(shù)據(jù)，分析臨床路徑管理對于單病種持續(xù)控制住院時間、住院費用、藥品費用、手術費用、檢查費用、化驗費用以及藥品費用比例和手術費比例的變化，并根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）的相關規(guī)定，探討臨床路徑對圍術期合理選擇第一、二代頭孢預防用藥品種比例、術前0.5～1.0 h預防用藥比例、抗菌藥物療程等合理用藥指標的改善情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用PASW Statistics 18統(tǒng)計軟件進行處理，住院時間、住院費用、藥品費用、抗菌藥物療程、手術費、檢查費、化驗費用藥品費用比例、手術費比例等計量資料均采用±s表示，組間比較采用t檢驗，選擇第一、二代頭孢預防用藥比例、切口預防用藥時機等計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2016年與 2017年腹腔鏡下膽囊切除術單病種住院相關費用比較 平均住院時間由2016年的6.4 d下降至2017年的5.4 d（P=0.048），平均住院藥品費用由2016年的12 585.9元下降至2017年的7478.6元，藥品費用比例由42.4%下降至26.6%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平均住院總費用由 2016年的29 651.5元下降至2017年的28 083.8元，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2016年與2017年的檢查費用、化驗費用基本持平，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；平均手術費用卻由 2016年的5783.8元上升至2017年的7164.9元，手術費比例由2016年的19.5%上升到2017年的25.5%，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 腹腔鏡下膽囊切除術圍術期抗菌藥物使用控制 腹腔鏡下膽囊切除術圍術期預防用藥，選擇第一、二代頭孢菌素作為預防用藥品種的比例從 2016年的 13.75%增加至 2017年的 81.25%（P＜0.01）；切口預防用藥時機合理率從2016年的32.50%增加至86.25%（P＜0.01）；抗菌藥物療程則從 2016年的90.82 h下降至72.85 h（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 規(guī)范醫(yī)療行為，限制醫(yī)療費用的過度增長 醫(yī)療質量控制的重點是減少患者的醫(yī)療費用，降低藥品費用比例，縮短住院時間，提高療效。臨床路徑是以循證醫(yī)學證據(jù)和臨床診療指南為指導，針對某一疾病或病種制定的一套標準化治療模式和程序，是一個有關治療、護理、康復、檢驗檢測等臨床治療的綜合模式；能促使臨床醫(yī)務人員按標準化程序進行醫(yī)療活動，檢查項目分步實施，治療用藥原則限定，約束了醫(yī)務人員在檢查、用藥、治療上的隨意性，防止及糾正了單純追求短期經(jīng)濟收入而“泛檢查、濫用藥”現(xiàn)象。因此，臨床路徑是單病種質量控制的一種標準化管理方式[3]。

腹腔鏡下膽囊切除術作為清潔-污染手術，可能會出現(xiàn)膽道損失、膽漏、膽囊結石殘留等術后并發(fā)癥[4]而引起繼發(fā)性感染，臨床往往忽略圍術期切口預防感染的重要性直接選擇治療性用藥，導致抗菌藥物的濫用。分析基于臨床路徑的腹腔鏡下膽囊切除術的質量控制結果，2017年臨床圍術期抗菌藥物預防用藥品種選擇第一、二代頭孢的比例以及使用時機的合理率均較2016年明顯提高，抗菌藥物的療程也有所縮短；2017年的住院時間、平均住院藥品費用、藥品費用比例均較2016年的數(shù)據(jù)顯著下降。體現(xiàn)了基于臨床路徑的單病種管理，嚴格遵守“因病施治療、合理檢查、合理用藥、合理治療”的醫(yī)療服務規(guī)范，可以提高醫(yī)療機構主動控費的積極性，縮短住院時間和減少住院藥品費用，讓患者得到經(jīng)濟實惠的醫(yī)療服務。

3.2 部分醫(yī)療成本已接近“剛性底線” 在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療價格體系中，大型設備檢查項目價格較高，患者藥品費用支出較大，而醫(yī)務人員的技術性勞動支出所取得的收入相對較低，導致醫(yī)務人員沒有因自己的勞動和服務取得同等回報。醫(yī)院依靠按項目收費，容易出現(xiàn)大處方、大檢查、延長住院時間等現(xiàn)象，賺取醫(yī)藥銷售的差價實現(xiàn)創(chuàng)收，造就“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形生態(tài)系統(tǒng)。近年來，國家推進醫(yī)藥分開，改革以藥養(yǎng)醫(yī)機制，公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

表1 2016年與2017年腹腔鏡下膽囊切除術單病種住院相關費用比較(±s)

表1 2016年與2017年腹腔鏡下膽囊切除術單病種住院相關費用比較(±s)

注：a P＜0.05，b P＜0.01；藥品費用比例=藥品費用/住院總費用，手術費比例=手術費用/住院總費用

觀察指標 2016年(n=80) 2017年(n=80) t/x2值 P值平均住院時間(d) 6.438±0.390 5.425±0.718 -2.477 0.048a住院總費用(元) 29 651.479±2832.441 28 083.825±686.465 -1.076 0.323藥品費用(元) 12 585.95±1744.595 7478.606±382.743 -5.719 0.001b手術費用(元) 5783.837±624.571 7164.913±504.662 3.440 0.014a檢查費用(元) 2426.664±127.059 2332.388±158.156 -0.929 0.389化驗費用(元) 1945.251±627.210 2029.674±53.170 0.268 0.797藥品費用比例(%) 42.400±2.636 26.600±0.859 -11.356 0.000b手術費比例(%) 19.506±1.448 25.512±1.260 6.207 0.001b

表2 腹腔鏡下膽囊切除術抗菌藥物使用情況比較

單病種付費是對某種單純性疾病進行病種成本的測算確定其付費標準，應含有該病種患者整個治療過程中的所有費用，包括檢查、化驗、治療、手術、材料、藥品等費用。其基本思路是根據(jù)疾病診療所需利用的要素對疾病進行分組和分類，分在同一組的疾病種類支付相同的、固定的補償額度。單病種付費方式使醫(yī)院失去了定價的權利，從而促使醫(yī)院主動進行成本分析，降低成本，盡量縮短住院時間，控制不合理費用支出，減輕患者經(jīng)濟負擔，達到控費的目的[5]。

值得注意的是，并非所有的費用都能有效降低。比較2016年和2017年兩年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，檢查費用和化驗費用基本持平，但 2017年的手術費用卻較2016年的手術費用顯著提高，抵消了部分住院藥品費用下降的作用，導致了2017年較2016年住院總費用的下降幅度沒有顯著性差異。雖然，通過單病種付費模式的管理，隨意開具大檢查和大化驗的泛濫現(xiàn)象得到控制，但由于在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形體系中，體現(xiàn)手術費用等醫(yī)療服務價值的技術性勞動收入相對較低，醫(yī)療成本已接近“剛性底線”[6]。在今后的醫(yī)療改革中，因需要進一步提高手術費用、藥學服務費用、護理費用等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值和技術難度高、執(zhí)業(yè)風險大的醫(yī)療服務項目價格。必須看到這是住院費用的合理增長，提示遵循“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，合理地制定補償機制成為推動公立醫(yī)院改革的關鍵因素。