三元聯(lián)動干預模式在輕度老年性癡呆患者康復中的應用

樂曉平

(上海市第四康復醫(yī)院 門診與社會服務部， 上海 200040)

隨著人口的日益老齡化，老年癡呆(senile dementia)的發(fā)病率逐漸增高，由于其高患病率、高致殘率、高死亡率和療效低等的特點，使之成為當今社會不可忽視的公共衛(wèi)生難題之一.老年癡呆患者整體智力水平不可逆的進行性下降及其生存質(zhì)量的下降，已給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟和精神上的負擔，如何提高患者的生存質(zhì)量，延緩其智力的進一步下降，已成為社會關注的焦點.基于這一思考，本課題運用醫(yī)院社區(qū)家庭三元聯(lián)動的模式，從音樂、認知、運動康復及心理護理等多方面對輕度老年癡呆患者實行功能、交流、感覺及行為等方面的有計劃的綜合干預研究，以期探索促進輕度老年性癡呆康復的有效途徑.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本項目選擇2015年6月至2016年12月上海市靜安區(qū)曹家渡街道和江寧街道的多個居委會的社區(qū)居民自愿接受篩查的老年人452例，運用簡易智力量表(mini mental state examin，MMSE)，日常生活能力量表(activity of daily life，ADL)進行初步篩查，在此基礎上由神經(jīng)康復科醫(yī)師按照中國精神障礙分類與診斷標準第3版(Chinese classification and diagnosis of mental diseases-3rd edition，CCMD-3)老年性癡呆的診斷標準[1]，結(jié)合研究對象的病史、癥狀、頭顱核磁或CT結(jié)果，并排除輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)、混合性癡呆(血管性、額顳葉癡呆、路易小體癡呆及酒精性癡呆等)疾病后，診斷出輕度AD患者42例作為研究對象，按照隨機對照原則，納入干預組22例，對照組的20例，各組的一般資料見表1.

1.2 方法

1.2.1 干預方法

(1)對照組：藥物治療予以多奈哌齊5 mg每天一次改善認知功能，3個月一個療程，以及日常生活照料、安全防范等常規(guī)醫(yī)療護理；

表1 輕度老年性癡呆癥干預組與對照組一般資料比較Table 1 General information of mild Alzheimer′s disease experimental group and control group

(2)干預組：在常規(guī)醫(yī)療護理指導的基礎上，予以三元聯(lián)動模式的綜合認知訓練.

1.2.2 干預組干預方案

(1)三元聯(lián)動模式：醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式由醫(yī)院康復小組、社區(qū)協(xié)調(diào)組及患者家庭成員組成.

1)醫(yī)院康復小組由神經(jīng)康復科醫(yī)師、康復護士及康復治療師組成，神經(jīng)康復科醫(yī)師負責輕度老年性癡呆的診斷和康復計劃的指導，并對康復護士進行量表測量的規(guī)范化培訓；康復護士在統(tǒng)一接受規(guī)范化量表培訓后，負責對研究對象在入組時與干預3、6、9和12個月后進行量表的測量，并建立和管理患者的檔案資料，及對社區(qū)組人員、患者及家屬進行健康宣教指導；康復治療師負責綜合認知干預措施計劃的組織實施和執(zhí)行，以及對社區(qū)組人員、患者及家屬進行康復訓練措施的具體指導；

2)社區(qū)組由街道居委會工作人員組成，負責篩查和訓練場地的落實，以及在醫(yī)院與患者及家屬之間的聯(lián)絡、溝通和協(xié)調(diào)， 并在醫(yī)院康復小組的指導下，分期分批地組織轄區(qū)內(nèi)50歲以上的居民，在居委會活動場所接受醫(yī)院康復小組醫(yī)務人員的量表測評，并按照康復醫(yī)師的指導，協(xié)助患者在家屬的具體幫助下做進一步的檢查.醫(yī)院康復小組確定研究對象和隨機分組后，按照醫(yī)院康復小組制定的康復訓練計劃，組織和督促干預組患者和家屬積極配合各項康復措施的實施.

3)患者家屬在接受醫(yī)院康復小組的健康教育指導和康復訓練措施的培訓指導后，負責協(xié)助和監(jiān)督患者按計劃完成各項康復活動和措施的實施，并將患者的完成情況及干預后的情況，與社區(qū)工作人員和醫(yī)院康復小組醫(yī)務人員及時溝通，保證各項干預措施的實施.

1)周一：音樂節(jié)拍多感官刺激康樂活動，隨著音樂節(jié)拍，進行雙手擊掌、拍腿及傳球等康樂活動；

2)周二：美術創(chuàng)作與手工活動，包括畫畫、折紙、串珠子及織毛線等手工活動等；

3)周三：現(xiàn)實導向自我照顧訓練，由訓練者設定一些生活的場景和道具，如吃飯、穿衣、清潔、打電話及購物等，指導患者完成與現(xiàn)實導向環(huán)境相關的生活活動訓練；

4)周四：緬懷活動討論與社交活動，由訓練者根據(jù)往日的照片、報紙或物品，引導組內(nèi)1個成員回憶分享過往的經(jīng)歷和往事，并引導其余成員進行討論互動；

5)周五：記憶訓練，由訓練者根據(jù)季節(jié)、時間、場地、動植物及生活用品等制作卡片和道具，引導組內(nèi)成員進行即時和延時記憶和訓練.

(3)家庭督促指導：周一至周五下午和晚上，以及周六、周日的全天，由家屬督促指導患者按照當天上午的訓練內(nèi)容，強化訓練，每次30 min左右.

1.3 療效判斷標準[2]

分別在入組時和干預后3、6、9、12個月后對干預組及對照組進行MMSE、ADL的檢測，療效評價指標如下：療效指數(shù)=(訓練后積分-訓練前積分)/訓練前積分×100%.

10%≤療數(shù)<20%為顯效；療效指數(shù)≥5%<10%為有效，療效指數(shù)<5%為無效，療效指數(shù)>-20%為惡化，總有效數(shù)為有效例數(shù)加上顯效例數(shù)；總有效率為顯效率加上有效率.

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，采用獨立樣本t檢驗比較輕度老年性癡呆的干預組與對照組在年齡、平均病程、MMSE、ADL指標上的差異有無統(tǒng)計學意義；采用配對樣本t檢驗分別比較干預組和對照組入組前和干預后在MMSE、ADL指標上的差異無統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 康復訓練效果

輕度老年性癡呆干預組與對照組訓練效果詳見表2.

表2 輕度老年性癡呆干預組與對照組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects between mild Alzheimer′s disease experimental group and control group

1)干預組與對照組總有效數(shù)比較，P<0.01.

2.2 訓練前后量表測評比較

輕度老年性癡呆訓練后各種量表積分的變化結(jié)果見表3、表4.

表3 輕度老年性癡呆訓練前后ADL量表積分的比較Table 3 Comparison of ADL scale scores before and after training for mild Alzheimer′s disease

表4 輕度老年性癡呆訓練前后MMSE量表積分的比較Table 4 Comparison of MMSE scale scores before and after training for mild Alzheimer′s disease

研究結(jié)果顯示:輕度老年性癡呆干預組與對照組之間的基本情況及干預前各評價指標具有可比性.干預后干預組各指標明顯好轉(zhuǎn)，與對照組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05).三元聯(lián)動綜合干預模式可顯著改善輕度老年性癡呆患者的智力、認知和日常生活活動能力.

3 討論

老年性癡呆的發(fā)生和發(fā)展，雖然與許多因素相關但衰老是造成AD的最直接的危險因素，延緩腦老化和腦功能的退變，是世界級的難題，也是一個復雜的系統(tǒng)工程[3]，需要在社區(qū)、醫(yī)院、家庭[4]等多方面相互協(xié)調(diào)和共同參與；早期發(fā)現(xiàn)，早期綜合干預[5-6]，可預防和延緩老年性癡呆的發(fā)生和發(fā)展.

本項目運用Folstein等[7]編制的國際上最具影響力[8]的癡呆篩查工具MMSE和ADL量表，結(jié)合臨床病史，在對社區(qū)老年人進行量表篩查和診斷的基礎上，通過醫(yī)院社區(qū)家庭三元聯(lián)動的干預模式，對確診的輕度老年性癡呆的患者，進行綜合認知康復訓練，結(jié)果顯示：三元聯(lián)動綜合認知干預模式對改善輕度AD患者的生活活動能力和簡易智力均具有明顯效果；可顯著改善輕度老年性癡呆患者的智力、認知水平和生活活動能力.

在輕度老年性癡呆的綜合認知干預中，醫(yī)務人員的專業(yè)康復訓練和健康教育指導，聯(lián)合社區(qū)工作人員和家庭成員的介入[9-14]，比單一的專業(yè)人員或家屬的干預指導，對于減少患者的孤獨感、促進康復訓練效果和患者自信心的提高、防范不良安全事件的發(fā)生更有效果，早發(fā)現(xiàn)、早干預[15-16]，在延緩疾病進程改善預后等方面，更有明確的臨床意義.