中醫(yī)辨證聯(lián)合激光光凝術(shù)治療重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

陸秉文，吳星偉

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高致盲率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者視力，影響生活質(zhì)量。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示我國糖尿病患病率現(xiàn)已近11.6%，患病人數(shù)接近1.14億[1]。在糖尿病病史10年左右患者中，DR的發(fā)病率為50%，而在糖尿病病史20年以上患者中，DR的患病率幾乎為100%[2]。根據(jù)有無視網(wǎng)膜新生血管的增殖，DR分為增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 （proliferative diabetic retinopathy，PDR）和非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）。目前視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是治療DR、防止新生血管形成的有效措施，但由于諸多因素的影響，致使最終視力改善以及預(yù)后效果欠佳[3]。因此，探究有效、合理的療法成為目前臨床需要解決的問題。本研究采用中醫(yī)辨證治療聯(lián)合激光光凝術(shù)治療重度NPDR患者，觀察治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2016年8月—2017年4月我院眼科門診以及內(nèi)分泌科住院治療的重度NPDR患者60例（60只眼），將所有病例隨機(jī)分為兩組。對照組30例（30只眼），男性14例，女性16例；年齡50～80歲，（65.80±7.99）歲；病程 1～17 年，（10.00±4.06） 年。治療組30例（30只眼），男性16例，女性 14例，年齡 52～78 歲，（64.40±5.97）歲；病程 1～17 年，（9.70±3.33）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

DR診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《實(shí)用眼科學(xué)》[4]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為糖尿病患者；（2）眼底檢查：可見微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠樣改變、黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管等；（3）熒光素眼底血管造影可進(jìn)一步明確診斷。

DR分期標(biāo)準(zhǔn) DR西醫(yī)分期標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組制定的 “我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床治療指南”[5]，延續(xù)了1985年全國第三屆眼科學(xué)術(shù)會議制定的分期方法[6]，且在內(nèi)容中與國際分類相銜接。NPDR分為：（1）I期（輕度非增生期，Mild NPDR）：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變（對應(yīng)我國 1985年DR 分期 I期+）；（2）II期（中度非增生期，Moderate NPDR）：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和（或）棉絮斑；（3）III期（重度非增生期，Severe NPDR）：每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個出血點(diǎn)，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，無明顯特征的增生性DR（對應(yīng)我國1985年DR分期III期++）。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合 DR診斷；（2）重度 NPDR患者；（3）年齡在 50～80 歲；（4）簽署知情同意書；（5）患者依從性好，能配合隨診的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）在此次就診前3個月內(nèi)接受過玻璃體腔內(nèi)藥物注射、黃斑部格柵光凝、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)或玻璃體切割術(shù)者；（2）妊娠、哺乳期婦女；（3）肝腎功能異常者；（4）其他眼病合并者；（5）患有過敏性疾病或?qū)λ幬镞^敏者。

1.2 治療方法

基礎(chǔ)治療 以內(nèi)科治療為主，嚴(yán)格控制血糖。保持運(yùn)動，飲食治療，口服降糖藥物或皮下注射胰島素，控制空腹血糖（FBG）＜7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L。

激光治療 所有病例均行全視網(wǎng)膜光凝，伴黃斑水腫者先行黃斑區(qū)格柵光凝，再行全視網(wǎng)膜光凝。光凝參數(shù)：時間為 0.1～0.4 s，光凝直徑 100～300 μm，能量100～350 mW，治療時隨時調(diào)整功率，以產(chǎn)生2～3級灰白色的光斑反應(yīng)為準(zhǔn)，分為4次完成，每次將光斑數(shù)控制在300～500之間，每次激光治療間隔1周。

中醫(yī)辨證論治 按糖尿病中醫(yī)防治指南分型及治療原則[7]，共分為3型。（1）陰虛燥熱，目絡(luò)失養(yǎng)證。證見口渴多飲，消谷善饑，大便干結(jié)，心煩失眠，舌紅苔微黃而燥，脈細(xì)數(shù)；治則：滋陰降火清熱，潤燥養(yǎng)血活血；治法：增液白虎湯合玉女煎加減。（2）氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證。證見咽干口燥，煩渴尿頻，倦怠無力，舌紅苔白少津，脈細(xì)數(shù)；治則：益氣養(yǎng)陰生津，氣陰雙補(bǔ)，活血化瘀，滋補(bǔ)肝腎；治法：生脈散合杞菊地黃丸加減。（3）陰陽兩虛，血瘀痰凝證：久病則陰虛及陽，證見形寒肢冷，陽痿，舌胖苔薄白，脈沉細(xì)微弱；治則：溫陽育陰，活血化瘀，固澀明目，軟堅(jiān)散結(jié)；治法：金匱腎氣湯加減。上述3種證型各組藥方水煎，早晚兩次服用，30 d為1個療程，服用3個療程后觀察療效。

本研究中對照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上行激光治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上行中醫(yī)辨證論治。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

觀察治療過程中兩組患者的視物昏花、目睛干澀、倦怠乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、口干咽燥、五心煩熱、頭痛頭暈、面色晦暗等證候改善情況；每周檢查視力、眼壓、眼底及血糖、血壓1次，每個月光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查1次；視力采用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）視力表進(jìn)行檢查，記錄患者最佳矯正視力（BCVA）；采用日本Nikon公司的免散瞳眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底照相；采用德國Zeiss公司的光學(xué)相干斷層掃描儀的“快速掃描模式”對黃斑部進(jìn)行檢查，記錄黃斑區(qū)中央視網(wǎng)膜厚度（central retinal thickness，CRT）；采用德國海德堡血管造影儀HRT2記錄視網(wǎng)膜循環(huán)時間、檢測視網(wǎng)膜無灌注區(qū)及有無視網(wǎng)膜新生血管和黃斑區(qū)變化。

觀察兩組治療后臨床療效及治療過程中不良反應(yīng)情況：記錄治療前后 FBG（mmol/L）、2hPG（mmol/L）、糖化血紅蛋白（HbA1c）（%）、全血黏度（mPa·s）、紅細(xì)胞壓積（%）水平。

所有病例均由指定醫(yī)師全程進(jìn)行治療前后的臨床觀察，空腹抽血檢查并復(fù)查眼底；記錄血糖、血壓、視力和眼底改變情況。堅(jiān)持病例隨訪觀察3個月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候療效判定依據(jù) 根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)癥狀分級量化表（表1）進(jìn)行評分，輕度1分，中度2分，重度3分。記錄治療前后量化分值的變化，計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。

療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[8]擬定：（1）顯效：證候中主癥和體征絕大部分消失，有效率≥70%；視力進(jìn)步大于等于20個字母，或視力大于等于1.0；眼底出血、滲出吸收或大部分吸收，水腫消失。（2）有效：證候中主癥和體征基本消失，有效率＜70%但≥30%；視力進(jìn)步大于等于10個字母；眼底出血、滲出、水腫等不良癥狀有所減輕。（3）無效：證候中主癥和體征無明顯消失，有效率＜30%；視力無提高或下降；視網(wǎng)膜病變無改善或加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)癥狀分級量化表

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對照組30只眼，顯效 9只眼（30.0%），有效 9只眼 （30.0%），無效12只眼 （40.0%），總有效率60.0%；治療組30只眼顯效10只眼（33.3%），有效16只眼（53.3%），無效 4只眼（13.3%），總有效率86.7%。治療組的總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.649，P=0.047）。

2.2 中醫(yī)證候療效

治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分均明顯下降（P＜0.001）；治療組的中醫(yī)癥狀積分下降較對照組更明顯（P＜0.001）（表 2）。 依照前述療效標(biāo)準(zhǔn)，對照組30例，顯效 2例（6.7%），有效 12例（40.0%），無效 16例（53.3%），總有效率46.7%；治療組30例，顯效15例（50.0%），有效 12例（40.0%），無效 3例（10.0%），總有效率90.0%。治療組的總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.629，P＜0.001）。

2.3 最佳矯正視力

治療后兩組患者的視力均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；治療組視力改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.001）（表 3）。

2.4 黃斑中央視網(wǎng)膜厚度（CRT）

治療后兩組患者CRT值均明顯減少 （P＜0.001）；治療組減輕黃斑水腫的效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.001）（表 4）。

2.5 血糖、血液流變學(xué)變化

治療前兩組患者 FBG、2hPG、HbA1c、全血黏度及紅細(xì)胞壓積水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療后治療組的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表 5）。

表2 兩組重度NPDR患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

表2 兩組重度NPDR患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

注：各組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) NPDR:非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變

?

表3 兩組重度NPDR患者治療前后最佳矯正視力比較

表3 兩組重度NPDR患者治療前后最佳矯正視力比較

注：早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究（ETDRS）視力表。各組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) NPDR:非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變

?

表4 兩組重度NPDR患者治療前后黃斑CRT比較，μm）

表4 兩組重度NPDR患者治療前后黃斑CRT比較，μm）

注：各組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) NPDR:非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 CRT:中央視網(wǎng)膜厚度

?

表5 兩組重度NPDR患者治療前后血糖、血液流變學(xué)比較

表5 兩組重度NPDR患者治療前后血糖、血液流變學(xué)比較

注：各組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，與治療前比較，aP＜0.05。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，與治療組比較，bP＜0.05 NPDR:非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 FBG:空腹血糖 2hPG:餐后2 h血糖 HbA1c:糖化血紅蛋白

?

3 討論

DR是糖尿病常見且嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜病變[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期由于血糖升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管周細(xì)胞死亡，因其眼底出血、滲出、水腫，出現(xiàn)新生血管，最終導(dǎo)致新生血管破裂、視網(wǎng)膜前和玻璃體出血；血凝塊機(jī)化后，纖維組織牽拉引起視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致失明[10]。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬于消渴病的范疇，DR屬中醫(yī)“視瞻昏渺”或“暴盲”的范疇。中醫(yī)眼科認(rèn)為DR久病傷陰，初起時陰虛燥熱，久則燥熱傷氣，血行不暢，津虧陰虛，隨后氣陰兩虛，陰虛火旺，目絡(luò)損傷而致眼底出血，最終可致血不循經(jīng)，溢出脈外。氣陰虧損為本，氣滯血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[11]。因此，中醫(yī)治療大多以健脾益氣，養(yǎng)陰生津?yàn)橹伪驹瓌t，以潤燥降火、活血化瘀為治標(biāo)原則，標(biāo)本兼治，才能控制病情進(jìn)一步發(fā)展[12]。

目前視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是治療增生前期和增生性視網(wǎng)膜病變的主要方法之一。通過激光的光凝固效應(yīng)，使視網(wǎng)膜病變部位產(chǎn)生瘢痕，可降低毛細(xì)血管通透性，防止或減輕黃斑水腫，并可預(yù)防新生血管形成[13]。然而，作為一種破壞性的治療手段，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可對視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成一定的影響。激光光凝所致的視網(wǎng)膜損害難以避免，但這種視網(wǎng)膜功能的下降卻可通過一定的干預(yù)手段降至最小[14]。中藥能夠減輕激光光凝所致的視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的破壞，防止視網(wǎng)膜光損傷的進(jìn)展，并修復(fù)損傷的視網(wǎng)膜非治療區(qū)，改善視網(wǎng)膜功能，對改善患者的視力預(yù)后有重要意義[15]。

本研究注重整體辨證和局部辨病的結(jié)合，立法治則“治病求本”“標(biāo)本兼治”原則。滋陰補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎壯陽為“治本”；結(jié)合眼部“標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)，活血止血、養(yǎng)血活血為“治標(biāo)”。根據(jù)患者證型，分別治以益氣養(yǎng)陰祛瘀利水或溫陽利水化瘀之中藥，中西結(jié)合，突出了中醫(yī)特色，彌補(bǔ)了單純激光光凝術(shù)治療的不足，可明顯改善患者全身情況以及視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進(jìn)出血、滲出的吸收，使患者獲得最大限度的全身情況的改善以及視功能的恢復(fù)。臨床觀察結(jié)果表明，中醫(yī)辨證論治聯(lián)合激光光凝術(shù)對重度NPDR患者的總體效果好于單純激光治療，治療組總有效率86.67%，明顯高于對照組的60.0%（P＜0.05），治療組在視力及黃斑CRT指標(biāo)的改善方面，亦好于對照組。

綜上所述，中醫(yī)辨證論治聯(lián)合激光光凝術(shù)治療重度NPDR患者能有效改善視網(wǎng)膜病變，是一種更有效的治療方法。