雙眼復(fù)視評價方法研究進(jìn)展

滕金艷 ，陳曉晴

復(fù)視（Diplopia）是臨床中常見的眼部癥狀，可單獨出現(xiàn)也可伴發(fā)于多種疾病當(dāng)中，復(fù)視有單眼復(fù)視和雙眼復(fù)視兩種。單眼復(fù)視通常見于眼部本身的疾病，例如干眼癥、角膜瘢痕、白內(nèi)障等。雙眼復(fù)視是在雙眼同時睜開時出現(xiàn)，有間歇性、持續(xù)性或者變化性，根據(jù)復(fù)視的方向和角度又有垂直性、水平性以及旋轉(zhuǎn)性復(fù)視，有雙眼復(fù)視表現(xiàn)的疾病可有數(shù)十種之多，其中有些是危及患者生命安全的疾病。復(fù)視和眼球運動障礙的定位、定量對診斷和治療有重要意義。隨著技術(shù)發(fā)展，推動雙眼復(fù)視檢查評價方法的創(chuàng)新，本文對雙眼復(fù)視檢測評價方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以為臨床及科研提供一定的參考。

1 經(jīng)典檢查方法

Maddox在1866年開始研究使用馬氏桿、馬氏翼、棱鏡檢查復(fù)視[1]，后來在眼科使用頻率也較高，也有改進(jìn)[2]及創(chuàng)新[3]，1987年Woodruff[4]提出用Goldmann視野計對復(fù)視患者的雙眼單視區(qū)域進(jìn)行評分的方法來定量評估復(fù)視的嚴(yán)重程度，Goldmann視野計被視為眼肌麻痹嚴(yán)重程度檢查中具有代表性的一種方法，但是因其價格昂貴，且檢查時間較長，未得到普及應(yīng)用。Goldmann視野計對旋轉(zhuǎn)性復(fù)視檢查不敏感，因其圓形燈光目標(biāo)掩蓋了旋轉(zhuǎn)，后改進(jìn)燈光目標(biāo)改為十字交叉形后，對鑒別旋轉(zhuǎn)性復(fù)視有很多幫助[5]。

同視機(jī)檢查法是對馬氏桿和三棱鏡方法的補(bǔ)充，同視機(jī)是光機(jī)電結(jié)合的，能用來檢查人眼的同時視、融像、立體視等雙眼視覺功能以及診斷主客觀斜視角、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、隱斜、后像、弱斜視等眼科疾病，是弱視、斜視診治的必備儀器，同時也是矯正訓(xùn)練和治療的儀器，臨床使用較廣。

Hess屏是復(fù)視的重要檢查方法，是W.R.Hess在Hirshberg和Landolt的研究工作基礎(chǔ)上創(chuàng)制而成的，后來有學(xué)者做了進(jìn)一步的改進(jìn)，此屏在檢查眼球運動障礙患者眼位時很有價值，它不僅能進(jìn)行定性的測定，而且能進(jìn)行定量測量[6-8]。Lancaster紅綠檢查是一種利用正常視網(wǎng)膜對應(yīng)患者的眼球運動功能檢查，類似于Hess屏檢查，屏幕是由黑線等分屏幕為邊長7cm的小方格組成，患者佩戴紅綠色眼鏡，檢查者手持紅色條狀光向屏幕投射紅色光條，患者手持綠色條狀光向屏幕上投射綠色條光，將兩條光重合在一起，分別在9個診斷眼位上重復(fù)進(jìn)行，然后交換紅綠鏡片重復(fù)檢查得到第一、第二斜視角，并且具有檢測眼球旋轉(zhuǎn)運動功能，該點優(yōu)于Hess屏[9]。

三棱鏡交替遮蓋法檢查是一種常用的檢查方法，不過它主要用于測量隱斜和顯斜兩種偏斜的總度數(shù)，不能把兩部分斜視的度數(shù)分別表示出來。此方法經(jīng)常用于斜視手術(shù)矯正之前，為手術(shù)設(shè)計提供眼球最大偏斜度數(shù)。

被動牽拉試驗和主動收縮試驗簡單而且方便．可用于鑒定眼眶骨折后眼球運動受限是限制性因素還是麻痹性因素所致。此外CT、MRI的普及使眶周骨折導(dǎo)致復(fù)視的診斷更加明確，影像和檢查手段結(jié)合大大增加了診斷的正確率[10]。

2 頭頸部角度相關(guān)檢查

頭頸部角度可以側(cè)面反映出被檢查者眼球運動情況。在注視固定目標(biāo)時，復(fù)視患者可有代償性頭部轉(zhuǎn)動，與以往健康時照片對比，頭頸部角度的變化可間接判斷復(fù)視的存在[11]。Spierer將一個固定對象從復(fù)視患者正前方移動到病人的頭頸直立的點，物體移動的距離與患者頭部轉(zhuǎn)動的距離成正比，計算頭頸轉(zhuǎn)動角度[12]。

Kushner等人[13]在2000年提出將頸椎活動度檢查（Cervical Range of Motion）應(yīng)用于復(fù)視檢測，該儀器由三個類似指南針的方向指示羅盤、兩個重力驅(qū)動裝置和一個磁力裝置組成，通過患者佩戴在鼻梁上的儀器檢測水平和垂直出現(xiàn)復(fù)視時的頭頸活動角度，見圖1。

圖1 頸椎活動度檢查[13]。黑箭頭：指示羅盤

Holmes等人[14]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)為頸椎活動度復(fù)視檢查（Cervical Range of Motion Diplopia Examination），是頭戴式復(fù)視檢查系統(tǒng)，與頸椎活動度檢查不同的是，被檢查者的頭部固定在十個不同位置（直視、左右上下凝視10°和30°、閱讀位），注視固定距離目標(biāo)（33 cm，3 m）的20/200 E和閱讀位有無復(fù)視來評定分?jǐn)?shù)，以及任何眼位下被檢測者是否復(fù)視，評分標(biāo)準(zhǔn)是在Goldmann perimeter的基礎(chǔ)上設(shè)置的，因直視眼位和閱讀眼位在生活中更重要，所以這兩個眼位時的復(fù)視得分權(quán)重增加，檢查總分?jǐn)?shù)為0～25之間，這些分?jǐn)?shù)可以轉(zhuǎn)換成0到100，以便與其他方法對比，見圖2。

圖2 頸椎活動度復(fù)視檢查[14]

Sarah[15]將頸椎活動度復(fù)視檢查法與Goldmann視野計檢查法在76例患者中進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示近距離檢查時，兩種方法在復(fù)視嚴(yán)重程度上結(jié)果相當(dāng)，而頸椎活動度復(fù)視檢查法在遠(yuǎn)近距離檢查時更加接近被檢查者的真實世界中的日常生活，檢查結(jié)果也更接近實際復(fù)視情況。所以頸椎活動度復(fù)視檢查法有可能代替Goldmann成為臨床實踐及臨床試驗中的最好的評價方法。畢佳琪等[16]曾在針灸治療眼球運動障礙的40例隨機(jī)對照研究中，使用頸椎活動度復(fù)視檢查法作為臨床指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)。該系統(tǒng)在臨床檢測和治療效果分析上可以給出較明確的指示。頸部活動度檢查具有局限性，因需佩戴磁力裝置，安裝起搏器的病人受限；患有頸椎及頭部因其他疾病不能按要求旋轉(zhuǎn)時該檢查方法受限[15]。

眼球代償旋轉(zhuǎn)眼底鏡檢查法[17]與頸椎活動度復(fù)視檢查系統(tǒng)原理有相似性，當(dāng)頭部以既定的基線角度為參考傾斜時（頭頸部直立為 0°，左右傾斜頭部 5°、10°、最大角度至 40°），伴有代償性旋轉(zhuǎn)眼球運動，通過眼底鏡檢查，經(jīng)photoshop處理后計算頭部傾斜角度和眼球旋轉(zhuǎn)角度的關(guān)系呈正相關(guān)，且眼球的外旋角度大于內(nèi)旋角度，該方法尤其在上斜肌功能檢查時的精準(zhǔn)測量具有重要臨床意義，見圖3。該檢查需要在暗室內(nèi)進(jìn)行，必要時還需要散瞳幫助完成檢測。

圖3 眼球補(bǔ)償扭轉(zhuǎn)的眼底鏡檢查[17]。3A頭正位；3B頭傾斜位

圖4 計算機(jī)紅色玻璃試驗[20]

3 計算機(jī)紅玻璃試驗與Hess屏檢查

3.1 計算機(jī)紅玻璃試驗

紅玻璃試驗是復(fù)視檢查中常用的一種方法，操作簡單快捷[18]，但是該方法穩(wěn)定性相對較差，不如Hess屏、Lancaster屏檢測結(jié)果準(zhǔn)確[19]。Yoo Han Soo等[20]于2017年研發(fā)一種計算機(jī)化的紅色玻璃試驗，對早期中風(fēng)患者的復(fù)視進(jìn)行量化檢查，通過在筆記本電腦上操作軟件實現(xiàn)的，19寸顯示屏上設(shè)計了9個可以隨機(jī)輪流出現(xiàn)的直徑8 mm圓點，代表15°的九個檢查眼位，被檢查者距顯示器30～50 cm，戴頸托固定頭部，一眼戴紅色鏡片，當(dāng)被檢者認(rèn)為白色和紅色圓點重合時，敲擊鼠標(biāo)依次完成九點檢測，軟件可通過紅白圓點距離最大值計算出斜視的角度，并打印完整的檢測圖譜以便診斷，見圖4，該檢查便攜易操作，可以給出定型圖片和定量數(shù)據(jù)，但存在明顯的不足，顯示器尺寸限制了較大角度復(fù)視的檢查，被檢查者軀干或頭部輕微移動會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，而且紅色鏡片只檢測單眼，對復(fù)雜的檢測結(jié)果閱讀帶來難度。

3.2 計算機(jī)Hess屏檢查

傳統(tǒng)Hess屏檢查靠手繪復(fù)相圖，不能提供精確的結(jié)果，并且檢測過程中，不能保證患者頭部固定，降低了檢測結(jié)果的可靠性。周凌云[22]于2016年研發(fā)計算機(jī)Hess屏檢查，將Hess屏在2 m×2 m投影系統(tǒng)上體現(xiàn)，被檢查者雙眼交替佩戴紅藍(lán)眼鏡，通過操作計算機(jī)鼠標(biāo)實現(xiàn)大屏幕上的九點檢查，其硬件設(shè)施與計算機(jī)紅玻璃試驗相似，但是在屏幕和被檢查者距離上是1 m，采用大屏幕可以實現(xiàn)上下左右20°角檢查，并采用軟件處理生成精確復(fù)視角度，使得檢查的準(zhǔn)確性提高，檢查的可操作性增強(qiáng)。

以上兩種檢查的設(shè)備都存在共性的不足，就是結(jié)果是通過被檢查者操作鼠標(biāo)實現(xiàn)的，對于年齡相對較大和較小的被檢查者操作穩(wěn)定性難以控制，可能會增加結(jié)果的誤差，如果設(shè)計操控面板來實現(xiàn)，會更加合理。

4 調(diào)查問卷

4.1 復(fù)視調(diào)查問卷

復(fù)視調(diào)查問卷 （Diplopia Questionnaire）是Holmes等[14]2005年研發(fā)的，對七個眼位復(fù)視頻率進(jìn)行了詢問并評分，每個眼位有三個回答選項（總是，有時，從不），但沒有對右上、右下、左上、左下方位進(jìn)行評分，而以問卷中的“任何位置”對上述四個方位的有無斜視進(jìn)行了補(bǔ)充，問卷總評分為0～25之間，乘以4即為百分制，分?jǐn)?shù)高低與嚴(yán)重程度成正比。

2013年Holmes等人[23]對復(fù)視調(diào)查問卷改進(jìn)，改良復(fù)視調(diào)查問卷評估的7個凝視姿勢仍然與原始問卷的問題相同，但是將評價分為 “總是”、“經(jīng)?！?、“有時”、“很少”、“從不”五個等級，對每個問題的權(quán)重重新分配，并且根據(jù)臨床經(jīng)驗將不同選項的評分進(jìn)行調(diào)整。該問卷重復(fù)檢測的可靠性和響應(yīng)性很好，可以反映復(fù)視嚴(yán)重程度。

4.2 間歇性外斜視問卷

Sarah等人[24]2008年最初設(shè)計了健康相關(guān)生活質(zhì)量的間歇性外斜視問卷，問卷由兩部分組成，針對間歇性外斜視的兒童和他們父母的健康相關(guān)的生活質(zhì)量的提出問題[25]，以明確患兒及其家長的一系列特定擔(dān)憂。Sarah等人[26]在2010年重新設(shè)計了間歇性外斜視問卷 （The Intermittent Exotropia Questionnaire；IXTQ），包含三部分，孩子自評 35項健康相關(guān)生活質(zhì)量量表（兒童問卷）、父母代評患兒35項健康相關(guān)生活質(zhì)量量表（代理問卷）、父母自評46項健康相關(guān)生活質(zhì)量量表（父母問卷），兒童和代理問卷各有一個分表，父母問卷包含3個子量表:心理-社會、功能和手術(shù)。問卷得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越低越嚴(yán)重。間歇性外斜視問卷不能對復(fù)視程度進(jìn)行定量評估，在復(fù)視的定性及相關(guān)生活質(zhì)量上可以給予一定的指導(dǎo)價值，尤其在手術(shù)時機(jī)評估上具有指導(dǎo)意義。

David等[27]在2015年使用Rasch分析改進(jìn)間歇性外斜視問卷來提高其可靠性和有效性，對量表的條目及子量表進(jìn)行調(diào)整使之更具有適應(yīng)性，通過對575名間歇性外斜視兒童進(jìn)行問卷檢測及分析，在379例間歇性外斜視的獨立隊列中，確認(rèn)了問卷的表現(xiàn)和結(jié)構(gòu)，經(jīng)Rasch修訂的間歇性斜視調(diào)查問卷在判斷該疾病對兒童和父母健康相關(guān)生活質(zhì)量影響上是一個有用的工具，特別是對于群組研究。

4.3 成人復(fù)視的健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷

Sarah等人[28]還在2009年開發(fā)了一個成人復(fù)視的健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷（AS-20），通過橫斷面研究，將181個問卷條目進(jìn)行因子分析，最終確定20個問題，包括10個心理社會量表和10個功能量表，每個問題設(shè)置五個選項（總是、經(jīng)常、有時、很少、從不），得分從0到100。AS-20量表不僅是評估復(fù)視在個體日常生活中影響的工具，而且還用于衡量臨床實踐和臨床試驗中治療的結(jié)果。該問卷在開發(fā)招募患者時因選擇不帶偏見的樣本，故斜視存在多種類型，斜視角差別范圍較大，可能還需要對不同類型復(fù)視的測試進(jìn)行深入研究。

5 角膜緣改良試驗

角膜緣試驗是在1961年提出的[29]，用來測量眼球在水平和垂直方向上的最大運動角度。1999年有角膜映光法檢查斜視度[30]。Lim等人[31]對角膜緣試驗進(jìn)行了改良，并用光學(xué)生物測量儀對晶體軸長進(jìn)行測量，被檢查者頭部固定，照相機(jī)被固定在被檢查者前方1 m，當(dāng)注視正前方6 m的固定點時（即第一眼位），以及注視1 m外Lancaster屏指示的第二和第三眼位，分別對九個檢查眼位拍照，然后在photoshop軟件下對九張照片處理并疊加，通過招募104個健康受試者對該檢測方法進(jìn)行評價，還進(jìn)行了年齡與眼球最大運動角度的關(guān)系的分析。

6 Bagolini線狀鏡

線狀鏡是Bagolini在上世紀(jì)70年代研發(fā)的眼科檢查方法，是一種形狀類似眼鏡鏡片的玻璃或有機(jī)玻璃制品，鏡片中劃有細(xì)致精密的平行條紋，通過鏡片觀察燈光目標(biāo)時，產(chǎn)生垂直于鏡片平行條紋的光線條，線狀鏡的左右鏡片所劃平行條紋分別為45°及135°的角度，當(dāng)雙眼觀看燈光目標(biāo)時所見的兩條光線正好成90°相交狀態(tài)，在斜視時光線條及光源燈目標(biāo)便出現(xiàn)與眼位相應(yīng)的不同變化[32]。Bagolini線狀鏡對早期發(fā)現(xiàn)雙眼視功能異常敏感性高，且簡單易行、費用低廉，對內(nèi)斜視、外斜視、垂直顯斜均可以定性診斷，在臨床上線狀鏡可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果[33]。Hirai等人推出改良Bagolini線狀鏡，也可命名為“starlight”檢測法—星光檢測法，即在原有中央一個光源的基礎(chǔ)上，增加使用水平或垂直的三種光源，并且受試者被要求目光固定在中心光上，通過巴格里尼(Bagolini)眼鏡，受試者觀察產(chǎn)生的網(wǎng)格狀圖案，可以粗略估計受試者雙眼復(fù)視的狀態(tài)[34]。線狀鏡還可用于視野及視網(wǎng)膜疾患的檢查。

7 結(jié)語與展望

雙眼復(fù)視是多種病因?qū)е碌陌Y狀，雙眼可識別微妙的不平衡并快速的調(diào)節(jié)，所以當(dāng)眼外肌功能障礙時可明顯影響患者的生活，復(fù)視像檢查對疾病診斷的定性定位具有重要的臨床意義，同樣具有重要科研價值，而且中藥和針灸在復(fù)視的治療中具有明確的效果，要根據(jù)臨床和科研的實際需求選擇合適合理的檢查方法。近年來復(fù)視檢查方法呈現(xiàn)了多樣性和科技性，準(zhǔn)確性和精確度大大提高，交叉學(xué)科的發(fā)展體現(xiàn)了發(fā)展的趨勢和優(yōu)勢，在臨床期刊中可以看到各種方法均有其價值，有望VR技術(shù)能夠在復(fù)視檢查中出現(xiàn)，并結(jié)合大數(shù)據(jù)處理手段，將檢查結(jié)果與輔助診斷相關(guān)聯(lián)，從而提高效率和準(zhǔn)確率。