慢性胰腺炎診治指南(2018，廣州)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì)慢性胰腺炎專委會(huì)

慢性胰腺炎是一種遷延不愈的難治性疾病，因癥狀頑固，需終身治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，大大地加重了社會(huì)的公共醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，慢性胰腺炎在全球發(fā)病率不斷上升，病因機(jī)制和診療方式不斷更新，日本、美國(guó)和歐洲相繼頒發(fā)了臨床診療指南。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì)慢性胰腺炎專委會(huì)牽頭組織消化內(nèi)科、膽胰外科、內(nèi)分泌科、影像科和病理科等多學(xué)科專家，依據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國(guó)內(nèi)外最新研究結(jié)果，參照多部國(guó)際慢性胰腺炎指南，對(duì)我國(guó)2012年版《慢性胰腺炎診治指南》[1]進(jìn)行了修訂。

一、定義及術(shù)語(yǔ)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)：CP是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥性疾病[2]，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰管結(jié)石、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰腺假性囊腫形成等。

酒精性慢性胰腺炎(alcoholic chronic pancreatitis, ACP)：CP患者平均乙醇攝入量男性超過(guò)80 g/d、女性超過(guò)60 g/d，持續(xù)2年或以上，且排除其他病因[3]。

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis, RAP)：患者至少有兩次急性胰腺炎發(fā)作史，緩解期無(wú)胰腺組織或功能異常改變，是一種特殊類型的胰腺炎[4]。

遺傳性慢性胰腺炎：CP患者家族中，在兩代或以上的親屬中，存在至少2個(gè)一級(jí)親屬或至少3個(gè)二級(jí)親屬患CP或者RAP[5]。

特發(fā)性慢性胰腺炎：指排除任何已知病因的CP患者。

脂肪瀉：患者大便內(nèi)排出過(guò)多的脂肪，又稱油花樣腹瀉，72 h糞便脂肪收集試驗(yàn)測(cè)定大便脂肪含量超過(guò)7 g/d[6-7]。

3c型糖尿?。菏且环N繼發(fā)于胰腺疾病的糖尿病，又稱胰源性糖尿病，常發(fā)生在CP患者中。

二、流行病學(xué)及病因

在全球范圍內(nèi)，CP的發(fā)病率為9.62/10萬(wàn)，死亡率為0.09/10萬(wàn)，CP患者中以男性為主，其數(shù)量約為女性的2倍[8]；美國(guó)成人CP發(fā)病率為24.7/10萬(wàn)，患病率為91.9/10萬(wàn)[9]；日本CP發(fā)病率為14/10萬(wàn)，患病率為52/10萬(wàn)[10]；印度CP的患病率最高，達(dá)到125/10萬(wàn)[11]；我國(guó)2003年CP患病率約為13/10萬(wàn)，呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[12]。

CP致病因素多樣，由遺傳、環(huán)境和(或)其他致病因素共同引起。酗酒是CP主要的致病因素之一，在西方國(guó)家及日本占50%～60%[10,13]，在我國(guó)約占20%[14]。目前認(rèn)為遺傳因素在CP發(fā)病中起重要作用，常見(jiàn)易感基因包括PRSS1、SPINK1、CTRC和CFTR等[15-17]。遺傳性慢性胰腺炎為常染色體顯性遺傳，外顯率為80%，主要突變位于PRSS1基因。我國(guó)特發(fā)性慢性胰腺炎主要致病突變?yōu)镾PINK1 c.194+2T>C[16]。此外，CP致病因素還包括高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性解剖異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病等，吸煙是CP獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[18-19]。RAP是形成CP的高危因素，約1/3的RAP患者最終演變?yōu)镃P[4]。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型分期

(一)癥狀

腹痛是CP最常見(jiàn)的臨床癥狀，常為上腹部疼痛，可向腰背部放射。腹痛可分為兩型：A型為間歇性腹痛，包括急性胰腺炎以及間斷發(fā)作的疼痛，疼痛發(fā)作間歇期無(wú)不適癥狀，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年；B型為持續(xù)性腹痛，表現(xiàn)為長(zhǎng)期連續(xù)的疼痛和(或)頻繁的疼痛加重[20]。我國(guó)CP患者中A型腹痛占80%以上，B型腹痛占5%，約10%的患者無(wú)腹痛癥狀[14]。

胰腺外分泌功能不全早期可無(wú)任何臨床癥狀，后期可出現(xiàn)體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良、脂肪瀉等，我國(guó)CP患者脂肪瀉發(fā)生率為22.9%[21]。胰腺內(nèi)分泌功能不全可表現(xiàn)為糖耐量異常或者糖尿病，我國(guó)CP患者糖尿病發(fā)生率為28.3%[22]。CP可出現(xiàn)胰腺假性囊腫、膽總管狹窄、十二指腸梗阻、胰瘺、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。診斷CP后，隨訪8年有1.3%的患者可進(jìn)展為胰腺癌[23]。

(二)體征

上腹部壓痛，急性發(fā)作時(shí)可有腹膜刺激征。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，青少年患者可影響發(fā)育。當(dāng)并發(fā)巨大胰腺假性囊腫時(shí)，腹部可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。

(三)影像學(xué)檢查

1．X線：部分患者可見(jiàn)胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽(yáng)性結(jié)石影(圖1)。

2．腹部超聲：可見(jiàn)胰腺區(qū)伴聲影的高回聲病灶、胰管形態(tài)變化等。因其敏感度不高，僅作為CP的初篩檢查。此外，對(duì)于假性囊腫等CP并發(fā)癥具有一定的診斷意義。

3．計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振膽胰管成像(MRCP)：CT檢查的典型表現(xiàn)為胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張、胰腺萎縮，其診斷的敏感度及特異度分別為80%、90%以上[24]。CT是顯示胰腺鈣化的最優(yōu)方法(圖2)，平掃CT檢查可顯示胰腺微小鈣化灶。常規(guī)MRI掃描對(duì)CP的診斷價(jià)值與CT相似，對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)改變檢測(cè)敏感，但對(duì)鈣化和結(jié)石的顯示不如CT。MRCP主要用于檢查膽、胰管的病變，如主胰管擴(kuò)張、胰腺先天變異、膽管擴(kuò)張或狹窄等(圖3)。

4．內(nèi)鏡超聲(EUS)：主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)異常及胰管異常，如胰管結(jié)石或胰腺鈣化、胰管狹窄、胰管擴(kuò)張等(圖4)。

圖1 腹部平片示胰腺多發(fā)結(jié)石

圖2 上腹部CT示胰腺多發(fā)結(jié)石

圖3 MRCP示主胰管擴(kuò)張，可見(jiàn)多發(fā)充盈缺損影

EUS診斷CP的敏感度高，對(duì)早期CP的診斷具有優(yōu)勢(shì)[25]。EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺抽吸活檢(EUS-FNA)主要用于腫塊型CP與胰腺癌的鑒別[26]。

5．內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影(ERCP)：是診斷CP的重要依據(jù)，但因其為有創(chuàng)性檢查，目前僅在診斷困難或需要治療操作時(shí)選用。依據(jù)劍橋分型，CP可分為輕度：分支胰管病變(超過(guò)3個(gè))，主胰管正常；中度：主胰管病變，伴或不伴分支胰管病變；重度：主胰管阻塞、嚴(yán)重不規(guī)則擴(kuò)張、結(jié)石，有假性囊腫形成[27](圖5)。ERCP術(shù)中組織及細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別膽管狹窄的良惡性。

圖4 EUS示胰頭部胰管內(nèi)見(jiàn)兩枚強(qiáng)回聲，伴后方聲影

圖5 ERCP示主胰管不規(guī)則擴(kuò)張

(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

1．胰腺外分泌功能檢測(cè)：包括直接和間接試驗(yàn)。直接試驗(yàn)是評(píng)估胰腺外分泌功能最敏感、最特異的方法，但因成本高，屬侵入性檢查，臨床應(yīng)用受限。間接試驗(yàn)包括糞便檢測(cè)、呼氣試驗(yàn)、尿液試驗(yàn)和血液檢測(cè)，其敏感度和特異度相對(duì)不足，常用的檢測(cè)方法有糞便彈性蛋白酶-1檢測(cè)、13C混合三酰甘油呼氣試驗(yàn)(13C-MTG-BT)。胰泌素刺激MRCP可通過(guò)十二指腸充盈程度對(duì)胰腺外分泌功能進(jìn)行半定量分級(jí)評(píng)估。

2．胰腺內(nèi)分泌功能檢測(cè)：糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L[28]。尚未診斷糖尿病的CP患者建議每年進(jìn)行1次血糖檢測(cè)。3c型糖尿病患者胰島β細(xì)胞自身抗體陰性，胰多肽基線水平下降，存在胰腺外分泌疾病[29]，可與其他類型糖尿病相鑒別。

3．基因檢測(cè)：重點(diǎn)對(duì)于特發(fā)性、青少年(起病年齡低于20歲)以及有胰腺疾病家族史的CP患者，可行基因檢測(cè)，以CP患者外周靜脈血DNA為樣本，針對(duì)我國(guó)CP相關(guān)基因，如PRSS1、SPINK1、CTRC、CFTR等進(jìn)行基因測(cè)序分析。

4．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：急性發(fā)作期可見(jiàn)血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血鈣、血脂、甲狀旁腺素、病毒、IgG4等檢查有利于明確病因。CP也可出現(xiàn)血清CA19-9增高，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。脂溶性維生素、血清白蛋白、前白蛋白、鎂、視黃醇結(jié)合蛋白等指標(biāo)有助于判斷機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

(五)胰腺病理組織檢查

胰腺活檢方法主要包括CT或腹部超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢、EUS-FNA以及通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行的胰腺活檢。由于活檢屬有創(chuàng)檢查，且CP具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，目前不常規(guī)應(yīng)用，主要用于CP與胰腺癌的鑒別診斷。

CP的基本組織學(xué)改變?yōu)橐认傧倥萁M織的減少和纖維化。纖維化包括小葉間、小葉旁纖維化，或合并小葉內(nèi)纖維化，可能伴隨胰腺組織的慢性炎癥浸潤(rùn)，胰管擴(kuò)張等[30]。根據(jù)其組織病理改變，CP可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。慢性鈣化性胰腺炎最多見(jiàn)，表現(xiàn)為散發(fā)性間質(zhì)纖維化及胰管內(nèi)蛋白栓子、結(jié)石形成及胰管損傷。慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、胰管狹窄致近端擴(kuò)張和腺泡細(xì)胞萎縮，由纖維組織取代。慢性炎癥性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺組織纖維化和萎縮及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，也可見(jiàn)胰腺外器官的病理變化，如膽道梗阻、門靜脈受壓、血栓形成等。

(六)診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷依據(jù)：(1)影像學(xué)典型表現(xiàn)；(2)組織學(xué)典型表現(xiàn)。次要診斷依據(jù)：(1)反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛；(2)血淀粉酶異常；(3)胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)；(4)胰腺內(nèi)分泌功能不全表現(xiàn)；(5)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)明確致病突變；(6)大量飲酒史(達(dá)到ACP標(biāo)準(zhǔn))。

主要診斷依據(jù)滿足1項(xiàng)即可確診；影像學(xué)或者組織學(xué)呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)，同時(shí)次要診斷依據(jù)至少滿足2項(xiàng)亦可確診(表1)。

2．診斷流程詳見(jiàn)圖6。

(七)臨床分期

根據(jù)CP的疾病病程和臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期(表2)，對(duì)治療方案選擇具有指導(dǎo)意義。臨床上也可根據(jù)胰腺功能是否出現(xiàn)不全表現(xiàn)，分為代償期和失代償期。

四、治療及預(yù)后

CP的治療原則為祛除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量等。

(一)一般治療

CP患者須禁酒、戒煙，避免過(guò)量高脂、高蛋白飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

(二)內(nèi)科治療

1．急性發(fā)作期治療：治療原則同急性胰腺炎[32]。

2．胰腺外分泌功能不全的治療：主要應(yīng)用外源性胰酶替代治療(pancreatic enzyme replacement therapy，PERT)。首選含高活性脂肪酶的腸溶包衣胰酶制劑，于餐中服用。療效不佳時(shí)可加服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體拮抗劑(H2RA)等抑酸劑。營(yíng)養(yǎng)不良的治療以合理膳食+PERT為主，癥狀不緩解時(shí)可考慮補(bǔ)充中鏈三酰甘油。脂溶性維生素缺乏時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，尚無(wú)臨床循證證據(jù)推薦補(bǔ)充維生素A、E、K[33]。

表1 慢性胰腺炎影像學(xué)及組織學(xué)特征[31]

圖6 CP診斷流程圖

臨床分期臨床特征0期(亞臨床期)無(wú)癥狀1期(無(wú)胰腺功能不全)腹痛或急性胰腺炎2期(部分胰腺功能不全)胰腺內(nèi)分泌或外分泌功能不全3期(完全胰腺功能不全)同時(shí)出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能不全4期(無(wú)痛終末期)同時(shí)出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能不全,且無(wú)疼痛癥狀

3．糖尿病的治療：改善生活方式，合理飲食。懷疑存在胰島素抵抗的患者，排除禁忌后可選用二甲雙胍治療，其他口服降糖藥物不良反應(yīng)顯著，不做首選；口服藥物效果不佳時(shí)改為胰島素治療。對(duì)于合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，首選胰島素治療[33]。由于CP合并糖尿病患者對(duì)胰島素較敏感，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。

4．疼痛的治療：

(1)一般治療：禁酒、戒煙、控制飲食。

(2)藥物治療：①胰酶制劑、抗氧化劑及生長(zhǎng)抑素對(duì)疼痛緩解可能有效[34-36]。②止痛藥：治療遵循WHO提出的疼痛三階梯治療原則，止痛藥物選擇由弱到強(qiáng)，盡量口服給藥。第一階梯治療首選對(duì)乙酰氨基酚，其消化道不良反應(yīng)較非甾體類抗炎藥的發(fā)生率低；第二階梯治療可選用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥如曲馬多；第三階梯治療選用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)注意腸麻醉綜合征的發(fā)生，隨著藥物劑量增加，約6%的患者發(fā)展成痛覺(jué)過(guò)敏、腹痛程度加重[37]。

(3)因胰管狹窄、胰管結(jié)石等引起的梗阻性疼痛，可行內(nèi)鏡介入治療。其他介入治療方法如CT、EUS引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)等，短期疼痛緩解率約50%，但其遠(yuǎn)期止痛效果不佳，并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前開(kāi)展較少[38]。

(4)內(nèi)科及介入治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療。對(duì)于部分有疼痛癥狀并伴有主胰管擴(kuò)張的CP患者，在中長(zhǎng)期疼痛緩解方面，手術(shù)優(yōu)于內(nèi)鏡治療[33]。

(三)內(nèi)鏡介入治療

CP內(nèi)鏡介入治療的主要適應(yīng)證為胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰腺假性囊腫、膽管狹窄等，有利于緩解胰源性疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

1．主胰管梗阻的治療：CP可根據(jù)主胰管是否通暢分為主胰管梗阻型與非主胰管梗阻型。主胰管梗阻通常由胰管狹窄、胰管結(jié)石、胰管解剖異常等因素導(dǎo)致[14]。對(duì)于疼痛伴主胰管梗阻的患者，內(nèi)鏡治療可有效緩解癥狀。通過(guò)內(nèi)鏡治療解除梗阻后，CP患者疼痛完全緩解或部分緩解率可達(dá)71%及24%[39]。內(nèi)鏡治療是解決CP梗阻性疼痛的首選方法。內(nèi)鏡治療后，臨床上宜評(píng)估6～8周，如果療效不滿意，可考慮手術(shù)治療[33]。

(1)胰管結(jié)石的治療：胰管結(jié)石根據(jù)X射線可否透過(guò)分為陽(yáng)性結(jié)石與陰性結(jié)石，可單獨(dú)或多發(fā)存在，主要分布于胰頭部[39]。對(duì)于體積較小的主胰管結(jié)石，ERCP可成功完成引流。對(duì)于>5 mm的主胰管陽(yáng)性結(jié)石，首選體外震波碎石術(shù)(ESWL)治療[40]，碎石成功后可再行ERCP取石，ESWL+ERCP的主胰管結(jié)石完全清除率達(dá)70%以上，主胰管引流率達(dá)90%[39,41]。與ESWL聯(lián)合ERCP治療相比，單純ESWL治療可能也獲得理想的結(jié)石清除及疼痛緩解[42]。ESWL術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、石街、穿孔、感染等，發(fā)生率約為6%，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科保守治療可痊愈[43]。

(2)主胰管狹窄的治療：治療原則為解除狹窄，充分引流胰液。ERCP胰管支架置入是最主要的治療方法，輔以胰管括約肌切開(kāi)，狹窄擴(kuò)張等操作，疼痛緩解率可達(dá)70%以上[44]。治療首選置入單根胰管塑料支架，可定期或根據(jù)患者癥狀更換支架，支架通常留置6～12個(gè)月[45]。如10 Fr支架留置12個(gè)月狹窄未改善，可考慮置入多根塑料支架或全覆膜自膨式金屬支架[46]。ERCP治療時(shí)，對(duì)于主胰管嚴(yán)重狹窄或扭曲，導(dǎo)致反復(fù)插管不成功者，可以嘗試經(jīng)副乳頭插管；對(duì)于ERCP操作失敗者，可采用EUS引導(dǎo)下胰管引流術(shù)(EUS-PD)[47]，該技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，僅推薦在有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的單位開(kāi)展。

2．CP繼發(fā)膽總管狹窄的治療：CP合并良性膽總管狹窄的發(fā)生率約為15%，其中約半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[14]。當(dāng)膽總管狹窄合并膽管炎、梗阻性黃疸或持續(xù)1個(gè)月以上的膽汁淤積時(shí)，可行ERCP下膽道支架置入治療。置入多根塑料支架者可定期或根據(jù)癥狀更換支架，治療周期常為12個(gè)月，其長(zhǎng)期有效率與膽道自膨式覆膜金屬支架相仿，均為90%左右[48-49]，明顯優(yōu)于置入單根膽道塑料支架[50]。

3．胰腺假性囊腫的治療：當(dāng)胰腺假性囊腫引起不適癥狀、出現(xiàn)并發(fā)癥(感染、出血、破裂)或持續(xù)增大時(shí)，應(yīng)予以治療[45]。我國(guó)CP假性囊腫的發(fā)生率約為18%，男性風(fēng)險(xiǎn)高于女性[51]。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的胰腺假性囊腫，內(nèi)鏡治療成功率達(dá)70%～90%[52-53]，效果與手術(shù)相當(dāng)[54]，是首選的治療方法。對(duì)于與主胰管相通的、位于胰頭或體部的小體積(<6 cm)胰腺假性囊腫，首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流。對(duì)于非交通性胰腺假性囊腫，可選EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃十二指腸壁引流囊液。

4．青少年CP的內(nèi)鏡治療：青少年CP患者多以腹痛起病，糖尿病、脂肪瀉、膽管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低[55]。內(nèi)鏡治療(ERCP、ESWL)可有效緩解腹痛、減少胰腺炎的發(fā)生，有效率達(dá)50%～70%[55-57]。內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥主要為術(shù)后急性胰腺炎，其發(fā)生率與成人相仿。內(nèi)鏡治療青少年CP是安全有效的。

(四)外科手術(shù)治療

1．手術(shù)指征：(1)保守治療或者內(nèi)鏡微創(chuàng)治療不能緩解的頑固性疼痛；(2)并發(fā)膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫、胰源性門靜脈高壓伴出血、胰瘺、胰源性腹水、假性動(dòng)脈瘤等，不適于內(nèi)科及內(nèi)鏡介入治療或治療無(wú)效者；(3)懷疑惡變者；(4)多次內(nèi)鏡微創(chuàng)治療失敗者。

2．手術(shù)方式：遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)病因、胰管、胰腺及胰周臟器病變特點(diǎn)、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、并發(fā)癥等因素進(jìn)行術(shù)式選擇。主要包括胰腺切除術(shù)、胰管引流術(shù)及聯(lián)合術(shù)式三類。

(1)胰腺切除術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)(PD)或保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)適用于胰頭部炎性腫塊伴胰膽管及十二指腸梗阻、不能排除惡性病變、胰頭分支胰管多發(fā)性結(jié)石者。胰體尾切除術(shù)適用于炎性病變、主胰管狹窄或胰管結(jié)石集中于胰體尾部者；中段胰腺切除術(shù)適用于胰腺頸體部局限性炎性包塊，胰頭組織基本正常，胰尾部病變系胰體部炎性病變導(dǎo)致的梗阻性改變者；全胰切除術(shù)適用于全胰炎性改變、胰管擴(kuò)張不明顯或多發(fā)分支胰管結(jié)石、其他切除術(shù)式不能緩解疼痛者，有條件的中心推薦同時(shí)行自體胰島移植，以保留患者內(nèi)分泌功能。

(2)胰管引流術(shù)：該手術(shù)最大限度保留胰腺的功能，主要為胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，適用于主胰管擴(kuò)張、主胰管結(jié)石、胰頭部無(wú)炎性腫塊者。

(3)聯(lián)合術(shù)式：指在保留十二指腸和膽道完整性基礎(chǔ)上，切除胰頭部病變組織，解除胰管及膽管的梗阻，同時(shí)附加胰管引流的手術(shù)。主要手術(shù)方法有Beger術(shù)及其改良式、Frey術(shù)、Izbicki術(shù)(改良 Frey術(shù))及Berne術(shù)。Beger術(shù)又名保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPPHR)，主要適用于胰頭增大的CP患者。該術(shù)式與PD或PPPD相比，術(shù)后并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量改善程度相當(dāng)[58]。Frey術(shù)適用于胰頭腫塊較小且合并胰體尾部胰管擴(kuò)張伴結(jié)石的患者，胰頭切除范圍較前者小，有局部復(fù)發(fā)和減壓引流不充分的可能性。Izbicki術(shù)較Frey手術(shù)胰頭切除范圍大，包含鉤突中央部分，同時(shí)沿胰管長(zhǎng)軸“V”形切除部分腹側(cè)胰腺組織，可以做到主胰管和副胰管的引流，引流效果較好。Berne術(shù)切除部分胰頭組織，確保膽管和胰管引流，保留背側(cè)部分胰腺組織，不切斷胰腺。該術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，嚴(yán)重并發(fā)癥較少，住院時(shí)間短，在緩解疼痛、保留胰腺內(nèi)、外分泌功能等方面與Beger術(shù)相似[59]。

(五)CP的治療流程

CP的治療是內(nèi)科、外科、消化內(nèi)鏡、麻醉及營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科的綜合治療，治療流程詳見(jiàn)圖7。建議采取內(nèi)科藥物→體外震波碎石→內(nèi)鏡介入→外科手術(shù)的(Medicine-ESWL-Endotherapy-Surgery，MEES)階梯治療模式[60]。

(六)預(yù)后及隨訪

CP是一種進(jìn)行性疾病，部分患者病情相對(duì)穩(wěn)定，持續(xù)進(jìn)展者可發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不全或胰腺癌，應(yīng)定期隨訪，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、CT/MRI檢查、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)患者胰腺內(nèi)外分泌功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估。此外，鑒于腫塊型CP與胰腺癌鑒別困難、且為胰腺癌的高危因素時(shí)，建議3個(gè)月隨訪1次，行腫瘤指標(biāo)、影像學(xué)等檢查；若未見(jiàn)明顯異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

圖7 CP的治療流程

參加本指南修訂的專家(按姓氏筆畫(huà)排序)：

王偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胰腺中心)、王華(安徽醫(yī)科大學(xué)肝病研究所)、王錚(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科)、王琳(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院普外科)、王鵬(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)介入科)、王立生(深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、王宏光(吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、王單松(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科)、王春友(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科)、王修齊(河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、車在前(上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院急診科)、白辰光(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院病理科)、白雪莉(浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院胰腺外科)、馮纓(中華消化雜志編輯部)、呂芳萍(中華胰腺病雜志編輯部)、朱克祥(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普通外科)、任旭(黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科)、任延剛(中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志編輯部)、劉丕(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、劉一品(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、劉立新(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科)、劉改芳(河北省人民醫(yī)院消化科)、劉杰民(貴州省人民醫(yī)院內(nèi)鏡科)、許威(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、許曉勇(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、孫昊(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科)、孫志廣(江蘇省第二中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科)、杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、李剛(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院肝膽胰外科)、李強(qiáng)(黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科)、李鵬(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化分中心)、李靜(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科)、李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科)、李兆申(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、李啟勇(樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院肝膽外科)、李明陽(yáng)(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)、李曉斌(北京協(xié)和醫(yī)院普通外科)、李惠萍(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰腺炎診治中心)、楊紅(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)、楊云生(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)、楊妙芳(南京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)、楊建鋒(杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡)、楊智清(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科)、肖斌(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院膽胰中心)、吳浩(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、吳晰(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)、吳國(guó)生(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院移植外科)、鄒文斌(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、辛磊(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、沈巖(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰腺外科)、張紅(陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué))、張波(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科)、張蕾(上海市第一人民醫(yī)院影像科)、張明剛(中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科)、張榮春(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科)、陸崠(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科)、陸逢春(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科)、阿依努爾·阿合曼(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、陳丹磊(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院胰腺外科)、陳汝福(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胰腺外科)、陳國(guó)棟(北京大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、邵卓(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胰腺外科)、邵成偉(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院影像科)、邵曉冬(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)、林青(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胰腺外科)、旺加(西藏自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、金鋼(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胰腺外科)、周小江(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、周思思(青海省人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、郎韌(首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院胰腺外科)、趙義軍(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科)、胡良皞(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、賀奇彬(南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)、袁方(北京怡德醫(yī)院腎臟病科)、賈玉良(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科)、黨彤(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、殷濤(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科)、郭旭(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)、郭濤(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)、唐才喜(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院株洲醫(yī)院肝膽外科)、唐涌進(jìn)(中華消化內(nèi)鏡雜志編輯部)、黃力(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽胰外科)、黃李雅(寧夏醫(yī)科大學(xué)總院消化內(nèi)科)、曹亞南(上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科)、常曉燕(北京協(xié)和醫(yī)院病理科)、韓鈞凌(解放軍187醫(yī)院消化內(nèi)科)、覃山羽(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、程禮(上海市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、雷宇峰(山西省煤炭中心醫(yī)院消化內(nèi)科)、蔡建庭(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科)、蔡振寨(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科)、廖專(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、譚向龍(解放軍總醫(yī)院肝膽外二科)、顏廷梅(中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志編輯部)

主要起草者：鄒文斌、吳浩、胡良皞、任旭、金鋼、王錚