保留器官功能的胰腺手術(shù)近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

唐雨辰 張子祥 伍星 易彬 湯耀程 楊健 高鑫 李德春 周健

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的胰腺腫瘤，尤其是良性腫瘤和低度惡性腫瘤能得到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。傳統(tǒng)的胰腺手術(shù)包括胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)、胰體尾部切除術(shù)(distal pancreatectomy,DP)、腹腔鏡下胰體尾部切除術(shù)(laparoscopic DP, LDP)，大多破壞了消化道的完整性和連續(xù)性，切除了較多正常胰腺組織及脾臟，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)功能障礙、胰腺內(nèi)外分泌功能不足、脾臟的免疫功能損害等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。而胰腺良性或低度惡性腫瘤術(shù)后生存期較長(zhǎng)，有針對(duì)性保留器官功能的胰腺手術(shù)可以成為胰腺患者治療的另一種選擇。目前保留器官功能的胰腺手術(shù)方式主要包括保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy,PPPD)、保留脾臟胰體尾切除術(shù)(spleen-preserving distal pancreatectomy,SPDP)、腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)(laparoscopic SPDP, LSPDP)、胰腺腫瘤剜除術(shù)(enucleation pancreatectomy,EP)、胰腺中段切除術(shù)(middle segment pancreatectomy,MSP)等。本研究回顧性分析320例胰腺手術(shù)患者的臨床資料，探討保留器官功能的胰腺手術(shù)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性病例對(duì)照研究方法。收集2013年1月至2016年12月間蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的320例行胰腺外科手術(shù)患者的臨床資料，其中男性168例，女性152例；年齡13～89歲，平均年齡61歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查提示胰腺腫瘤并行手術(shù)治療；(2)心、肺等器官功能能夠耐受手術(shù)；(3)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。未行手術(shù)治療及行姑息性手術(shù)治療者被排除在外。320例患者中146例行PD，64例行PPPD，54例行DP，7例行SPDP，15例行LDP，10例行LSPDP，8例行EP，16例行MSP。病理類型：腺癌216例，胰腺囊腫20例，黏液性囊腺瘤16例，漿液性囊腺瘤15例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤14例，實(shí)性假乳頭狀腫瘤13例，腫塊型胰腺炎8例，腺瘤8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤5例，腺鱗癌2例，梭形細(xì)胞惡性腫瘤、混合性囊腺瘤、肉瘤各1例。傳統(tǒng)手術(shù)組和保留器官功能的胰腺手術(shù)組患者一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

二、觀察指標(biāo)

1．術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量。

2．術(shù)后情況：術(shù)后并發(fā)癥(胰瘺、腹腔感染、出血、胃排空障礙、血糖控制差)發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間、二次手術(shù)及術(shù)后30 d生存情況；術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能(新發(fā)糖尿病、糖耐量降低、飲食控制、口服藥物、需用胰島素、糖尿病惡化、體重變化、慢性腹瀉、脂肪瀉、胰酶補(bǔ)充情況)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分依據(jù)歐洲癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)估量表(EORTC QLQ-C30)，指標(biāo)包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體健康、疲倦、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難。

三、隨訪

采用門診和電話方式隨訪患者胰腺內(nèi)外分泌功能和生活質(zhì)量，隨訪頻率每3個(gè)月1次，隨訪截止日至2017年5月31日。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、傳統(tǒng)手術(shù)組和保留器官功能手術(shù)組術(shù)中情況比較

PD組與PPPD組、DP組與SPDP組、LDP組與LSPDP組、DP組與MSP組、DP組與EP組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表1)。

二、傳統(tǒng)手術(shù)組和保留器官功能手術(shù)組術(shù)后情況比較

PD組與PPPD組、DP組與SPDP組、LDP組與LSPDP組、DP組與EP組術(shù)后胰瘺、感染、出血等各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DP組患者的住院時(shí)間顯著短于MSP組，術(shù)后胰瘺、腹腔感染、出血、胃排空障礙、二次手術(shù)發(fā)生率均顯著低于MSP組，但患者血糖控制較MSP組差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。所有病例中僅PD 組死亡4例。

表1傳統(tǒng)手術(shù)組與保留器官功能手術(shù)組術(shù)中情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min,x±s)術(shù)中出血[ml,M(P25,P75)]術(shù)中輸血[ml,M(P25,P75)]PD組46287.2±84.5400(200,500)300(0,600)PPPD組64264.8±77.8300(200,500)300(0,600)t=0.913Z=-1.014Z=-0.347P=0.071P=0.31P=0.729組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min,x±s)術(shù)中出血[ml,M(P25,P75)]術(shù)中輸血[ml,M(P25,P75)]DP組54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)SPDP組7174.1±33.6250(75,300)0(0,0)t=0.667Z=-0.285Z=-1.068P=0.301P=0.776P=0.285組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min,x±s)術(shù)中出血[ml,M(P25,P75)]術(shù)中輸血[ml,M(P25,P75)]LDP組15232.7±60.0100(100,200)0(0,0)LSPDP組10221.8±86.1125(62.5,200)0(0,0)t=0.373Z=-0.128Z=-0.258P=0.713P=0.899P= 0.797組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min,x±s)術(shù)中出血[ml,M(P25,P75)]術(shù)中輸血[ml,M(P25,P75)]DP組54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)MSP組16217.3±61.4200(100,300)0(0,0)t=-1.450Z=-0.551Z=-1.828P=0.152P=0.582P=0.068組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min,x±s)術(shù)中出血[ml,M(P25,P75)]術(shù)中輸血[ml,M(P25,P75)]DP組54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)EP組8161.3±87.0175(87.5,325)0(0,100)t=1.153Z=-0.264Z=-0.441P=0.253P=0.792P=0.659

三、傳統(tǒng)手術(shù)組和保留器官功能手術(shù)組胰腺內(nèi)外分泌功能及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較

320例患者中失訪68例，總隨訪率78.75%，隨訪時(shí)間5個(gè)月～4年。

在胰腺內(nèi)外分泌功能方面，除PD組患者術(shù)后慢性腹瀉發(fā)生率(9例，17.31%)顯著高于PPPD組(1例，2.08%)外，新發(fā)糖尿病、糖耐量下降、需要飲食控制、需口服藥物、需用胰島素、糖尿病惡化、體重改變、脂肪瀉等指標(biāo)兩兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在遠(yuǎn)期生活質(zhì)量指標(biāo)方面，DP組的術(shù)后疲勞者顯著多于SPDP、MSP及EP組，LDP組的術(shù)后疲勞者顯著多于LSPDP組，但社會(huì)功能、總體健康者均顯著低于LSPDP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。而軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等指標(biāo)兩兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

討 論

隨著醫(yī)療水平的提高和對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的逐步重視，保留器官功能的胰腺手術(shù)方式被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。目前關(guān)于保留器官功能的胰腺手術(shù)在相關(guān)并發(fā)癥和遠(yuǎn)期效果上還存在一定爭(zhēng)議。

PPPD術(shù)式較傳統(tǒng)PD術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，能加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。但也有報(bào)道認(rèn)為PPPD較PD明顯增加了胃排空障礙的發(fā)生率[1-2]。本研究中PD組和PPPD組的術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率分別為28例(19.18%)和9例(14.06%)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究在PPPD手術(shù)中保留胃右動(dòng)脈有關(guān)。在遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面，本研究中PPPD組比PD組較少發(fā)生腹瀉，這可能是PPPD術(shù)式保留了幽門，可調(diào)控胃排空速率，減少胰酶被酸性胃液的滅活所致，因此PPPD術(shù)能使患者獲得更好的生活質(zhì)量。但對(duì)于胰頭及壺腹部惡性腫瘤行PPPD仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中應(yīng)行第5、6組淋巴結(jié)活檢，如有轉(zhuǎn)移，仍需行PD術(shù)。

傳統(tǒng)的DP需聯(lián)合切除脾臟，隨著對(duì)脾臟免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌功能的再認(rèn)識(shí)，SPDP避免了脾臟切除相關(guān)并發(fā)癥，如脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染、血液高凝狀態(tài)和血液惡性腫瘤等[3-4]。本研究中DP組和SPDP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SPDP組患者的術(shù)后疲勞發(fā)生率明顯少于DP組，腹腔鏡組也取得同樣的結(jié)果，這可能得益于脾臟的免疫功能。因此，對(duì)于胰體尾良性病變以及脾動(dòng)靜脈未受侵犯的胰體尾低度惡性腫瘤，SPDP或LSPDP應(yīng)該作為首選。對(duì)于胰腺體尾部的惡性腫瘤應(yīng)聯(lián)合切除脾臟，以保證清掃范圍。

表2 傳統(tǒng)手術(shù)組與保留器官功能手術(shù)組術(shù)后情況比較

注：血糖控制差指術(shù)后血糖高于正常值，經(jīng)飲食控制或藥物控制仍不能有效改善，需使用胰島素控制；-：Fisher確切概率法

表3 傳統(tǒng)手術(shù)組與保留器官功能手術(shù)組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較[分，M(P25，P75)]

MSP因其能最大限度地保留胰腺組織，更好地保全了胰腺內(nèi)外分泌功能，正逐步受到外科醫(yī)師的重視。但術(shù)后較高的胰瘺發(fā)生率無(wú)疑是MSP手術(shù)的最大爭(zhēng)議之處。文獻(xiàn)報(bào)道MSP后胰瘺發(fā)生率為4%～60%[5-7]。本研究結(jié)果也顯示MSP組患者的住院時(shí)間、術(shù)后出血、感染發(fā)生率、再手術(shù)率均顯著高于DP組，但正因?yàn)楸Ａ袅溯^多正常的胰腺組織，術(shù)后血糖控制較DP組好,在隨訪時(shí)無(wú)新發(fā)糖尿病或糖尿病惡化，在控制血糖方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，因此在選擇術(shù)式前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，使更多的患者獲益。

對(duì)于那些體積較小且位置表淺的胰腺腫物，若行PD或DP對(duì)患者的創(chuàng)傷是巨大的。在具備相應(yīng)適應(yīng)證的情況下EP無(wú)疑是此類患者的最佳選擇[8]。但EP術(shù)式有損傷主胰管或變異的副胰管導(dǎo)致不可控制胰瘺的可能。本研究行EP手術(shù)8例，其中1例患者因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的胰瘺導(dǎo)致引流管保留時(shí)間及住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。為此，行術(shù)中超聲很有必要，它有助于定位多發(fā)病灶，同時(shí)可以判斷病灶與主胰管的關(guān)系。

綜上所述，保留器官功能的胰腺手術(shù)維持了消化道完整性，減少了術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不足，改善了患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。在保證手術(shù)安全和根治效果的前提下，對(duì)于具備相關(guān)適應(yīng)證的患者，應(yīng)該首先選擇保留器官功能的胰腺切除術(shù)。