單形性室性早搏的心電圖特點(diǎn)及導(dǎo)管射頻消融療效的研究

歐陽微娜 段江波 李學(xué)斌

頻發(fā)的單形性室性早搏(室早)及陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(室速)臨床較為常見，好發(fā)于無器質(zhì)性心臟病的中青年患者，其預(yù)后一般良好。但長期的室早>1萬次/24 h，也可能引起心臟擴(kuò)大、心功能不全(心律失常性心肌病)[1-3]。室早按心動(dòng)起源部位可分為右室流出道起源、肺動(dòng)脈起源、三尖瓣環(huán)起源、主動(dòng)脈根部(瓦氏竇)起源、左室流出道起源、二尖瓣起源、傳導(dǎo)分支起源、HIS束旁特發(fā)性室早、心外膜起源以及其他部位頑固性頻發(fā)室早等多種。若給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，可能緩解癥狀。近年來，射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于單形性的頻發(fā)室早、室速藥物治療無效或者不愿意長期服用抗心律失常藥物治療的患者，取得了肯定的療效。室早可通過簡單的聽診發(fā)現(xiàn)，但是心電圖的定位診斷對(duì)于判斷室早的性質(zhì)和指導(dǎo)射頻消融治療起到關(guān)鍵作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科2017年1月至11月收治室早53例，其中男23例、女30例，年齡13～76歲。所有患者均經(jīng)常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖臨床確診為頻發(fā)的單形室早或陣發(fā)性室速。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有不同程度的心慌、心悸等癥狀，病史>6個(gè)月，服用兩種以上抗心律失常藥物治療無效、對(duì)藥物不耐受或者有強(qiáng)烈的意愿不愿意服用抗心律失常藥物者。心電圖和/或動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果提示頻發(fā)單形性室早，動(dòng)態(tài)心電圖顯示室早>1萬次/24 h，術(shù)前均做了影像學(xué)及相關(guān)生化檢查排除電解質(zhì)紊亂、甲狀腺等可逆原因，并停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、嚴(yán)重感染及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者，各種原因所致的預(yù)期壽命<1年者。

1.2 心電圖特點(diǎn)

所有患者術(shù)前均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，分析各個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)、QRS波群的時(shí)限，R波,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)振幅以及胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)。

1.3 電生理檢查及射頻消融術(shù)

應(yīng)用Ensite或者Carto三位標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，構(gòu)建術(shù)前心電圖預(yù)判PVC起源目標(biāo)心腔電解剖模型，結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)、起搏標(biāo)測(cè)確認(rèn)PVC最早起源點(diǎn)，PVC最早點(diǎn)局部電位領(lǐng)先體表QRS波≥15 ms作為射頻消融治療的靶點(diǎn)，試放電10 s，室早消失或者減少，然后持續(xù)放電直至消融成功。所有研究對(duì)象治療出院后門診隨訪三個(gè)月以上。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：消融治療后室早消失，心室分級(jí)遞增刺激、心臟起搏程控刺激均無室早誘發(fā)、靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素使心室率提升30%以上均未能誘發(fā)室早或室速，觀察30 min即可；術(shù)后檢測(cè)普通心電圖與24 h動(dòng)態(tài)心電圖，單形性室性早搏比治療前降低比例>70%，成對(duì)室早降低>80%，室速降低>90%。門診隨訪三個(gè)月以上均無室早復(fù)發(fā)。符合以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為消融術(shù)治療成功，否則為治療失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

53例室早患者中經(jīng)射頻消融治療后，手術(shù)成功50例，成功率94.34%，其中經(jīng)標(biāo)測(cè)19例(38.00%)起源于左室室早，31例(72.00%)起源于右室室早；失敗3例， 手術(shù)即刻成功患者隨訪三個(gè)月以上均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥。左、右室室早患者的性別、年齡、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 心電圖特點(diǎn)

成功消融的50例患者中，通過體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波除極向量的改變預(yù)判斷消融靶點(diǎn)，其中48例(96%)判斷正確，2例(4%)預(yù)判斷失誤。這2例由于V1導(dǎo)聯(lián)R/S<1，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波，術(shù)前預(yù)判斷右室流出道室早，最后在左冠狀竇內(nèi)消融成功。

左室室早QRS波群寬度較右室室早窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左室室早胸前導(dǎo)聯(lián)移形早V1導(dǎo)聯(lián)多以R波為主，右室室早移形多在V3及以后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左室室早下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅與右室室早振幅均高大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 室早患者基本臨床資料比較Tab.1 Comparison of basic clinical data of patients with premature ventricular contraction

表2 體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察指標(biāo)Tab.2 The observation indexes of surface 12-lead ECG

研究樣本中發(fā)病率較高的部位依次是右室流出道(26例)、左后分支區(qū)域(7例)、二尖瓣環(huán)(5例)、左室流出道(4例)，各有其特征性的心電圖表現(xiàn)。

右室流出道室早是特發(fā)性單形性室早中最常見的一種，本研究中右室流出道早搏共26例(49.06%)，心電圖表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)類左束支阻滯圖形，并且下壁導(dǎo)聯(lián)R波高大，QRS波群光滑無切跡，胸前移型導(dǎo)聯(lián)多在V3及以后，右室流出道根據(jù)解剖分為游離壁和間隔面，游離壁起源的室早移形多在V4以后。aVL導(dǎo)聯(lián)多呈QS型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以S波為主，則起源點(diǎn)多在前壁。

左后分支區(qū)域室早7例(13.21%)，表現(xiàn)為QRS波群相對(duì)較窄(ms)，V1導(dǎo)聯(lián)R/S<1類右束支阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS形類左前分支阻滯圖形。

二尖瓣環(huán)起源的室早5例(9.43%)，心電圖表現(xiàn)為VI導(dǎo)聯(lián)QRS波群均呈現(xiàn)類右束支阻滯圖形，胸前導(dǎo)聯(lián)移型均>V1導(dǎo)聯(lián)，下壁導(dǎo)聯(lián)常有切跡。

左室流出道室早4例(7.55%)均在左冠竇附近消融成功，其心電圖表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1類右束支阻滯圖形或者V1導(dǎo)聯(lián)雖然以S波為主，但是R波起始寬鈍(R波寬度>QRS波群的50%)V5、V6導(dǎo)聯(lián)是R波。下壁導(dǎo)聯(lián)有高大的R波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)矮小，aVR及aVL都呈QS型，aVL負(fù)相波較aVR導(dǎo)聯(lián)深[4-6]。

2.3 標(biāo)測(cè)和消融

右室室早成功消融的病例中26例來源于右室流出道，1例來源于希氏束，1例來源于三尖瓣環(huán)，1例來源于右室中間隔，1例來源于室上嵴, 1例來源于肺動(dòng)脈。

左室室早成功消融的病例中7例來源于左后分支區(qū)域，5例來源于二尖瓣環(huán)附近，4例來源于左室流出道，2例來源于乳頭肌，1例來源于左室間隔部。

右室室早消融靶點(diǎn)較體表QRS間期左室室早提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左、右室室早消融中放電時(shí)間、射線劑量、放電功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，左室室早由于左室心肌較右室肥厚、消融靶點(diǎn)較深，使用冷鹽水灌注(57.89%)消融較右室多(23.08%)。見表3。

表3 兩組室早患者消融術(shù)中觀察指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of observation indexes during the ablation between the two group of patients with premature ventricular contraction

53例病例中有三例消融失敗，均為女性，年齡(54.67±9.10)歲。其中2例標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)為冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端與左冠狀動(dòng)脈毗鄰處，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，與家屬溝通后，停止手術(shù)。另一例在三尖瓣環(huán)消融后，S1S1程序刺激時(shí)誘發(fā)了另一種形態(tài)的室速，同時(shí)觀察消融導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)Epsilon波，考慮致心律失常性右室心肌病，其心內(nèi)膜消融效果較差，則終止手術(shù)。

3 討論

頻發(fā)單形性室性早搏或者持續(xù)性室速是臨床常見的心律失常，該類疾病患者如果具有器質(zhì)性心臟病需要治療原有疾病來減少異位搏動(dòng)頻率，如果沒有器質(zhì)性心臟病患者，其藥物不耐受或者不愿意服藥者，導(dǎo)管射頻消融術(shù)比各種藥物治療有更安全、更有效、更可靠的治療價(jià)值。只要術(shù)者操作技術(shù)嫻熟，術(shù)中嚴(yán)密操作，術(shù)后密切觀察及加強(qiáng)護(hù)理均能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。

選取的53例室早研究對(duì)象中，射頻消融術(shù)成功50例(94.34%)，其中心電圖預(yù)判斷室早起源正確48例(96%)，各個(gè)部位來源的心電圖都有其特征性的心電圖表現(xiàn)。2例(4%)預(yù)判斷失誤。這2例由于V1導(dǎo)聯(lián)R/S<1，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波，術(shù)前預(yù)判斷右室流出道室早，最后在左冠狀竇內(nèi)消融成功。主動(dòng)脈冠狀竇緊鄰右室流出道，其解剖位置較右室流出道更靠后，所以V1導(dǎo)聯(lián)R波較右室流出道更寬大。但右室流出道間隔部與左右冠狀竇僅隔一層較薄肌肉，兩者心電圖特征相近。三維標(biāo)測(cè)中有19例(35.85%)起源于左室室早，31例(58.49%)起源于右室室早。50例研究對(duì)象根據(jù)室早類型選擇經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)成功患者，隨訪三個(gè)月以上，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，控制室早臨床療效顯著，無一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。三例患者由于各種原因消融失敗，約占5.66%。該研究總結(jié)結(jié)果與國內(nèi)其他研究結(jié)論基本一致[7]。但是本研究收集病例數(shù)目有限，仍需多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

成功消融的50例患者中，通過體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖預(yù)判斷消融靶點(diǎn)其中48例(96%)判斷正確，2例(4%)預(yù)判斷失誤，術(shù)前根據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)消融靶點(diǎn)的預(yù)判定特異性較高。正確的消融靶點(diǎn)預(yù)判定能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光時(shí)間，對(duì)手術(shù)入路的確定有著重要的價(jià)值，其方法簡單、迅速可靠、便于臨床推廣應(yīng)用。

該研究應(yīng)用“起搏標(biāo)測(cè)”和“激動(dòng)標(biāo)測(cè)”相結(jié)合的方法，采用Carto和Ensite系統(tǒng)進(jìn)行三維標(biāo)測(cè)，精準(zhǔn)定位消融靶點(diǎn)，這樣既提高了手術(shù)成功率，又降低了手術(shù)并發(fā)癥。左室室早由于左室心肌較右室肥厚、消融靶點(diǎn)較深，使用冷鹽水灌注(57.89%)消融較右室(23.08%)多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，針對(duì)單形性、頻發(fā)、癥狀嚴(yán)重并且藥物治療無效的患者或者頻發(fā)早搏觸發(fā)室性心律失常風(fēng)暴的患者，臨床采取導(dǎo)管射頻消融治療室早效果顯著、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，短期和長期均具有顯著療效，可以改善癥狀、提高生活質(zhì)量、避免藥物不良反應(yīng)和預(yù)防猝死的發(fā)生，值得在臨床治療室早時(shí)推廣。