心房顫動射頻消融術(shù)后急性應(yīng)激障礙發(fā)生情況及相關(guān)因素分析

楊秀梅 王澤峰 紀(jì)代紅 劉吉義 江雪 王一光 崔國勇 張樹龍

心房顫動(房顫)作為臨床最常見的心律失常之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而升高[1]。房顫常并發(fā)心力衰竭、腦卒中。在所有引發(fā)腦卒中的病因中，房顫是居于首位的發(fā)病因素，而房顫患者腦卒中的發(fā)生率是正常人群的5倍[2]。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是目前可能根治房顫的唯一方法[3]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善，接受該手術(shù)治療的患者逐年增多。由于該手術(shù)時長通常在3～4 h，而且手術(shù)全程患者都是處于神志清醒的狀態(tài)。長時間的強迫平臥、制動體位，以及射頻儀放電導(dǎo)致的疼痛、焦慮、緊張、恐懼作為應(yīng)激源，刺激患者產(chǎn)生一系列心理反應(yīng)。急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)是指個體在親歷、目擊或面臨一個對自己或他人具有死亡威脅、嚴(yán)重傷害的創(chuàng)傷事件后的2 d至4周內(nèi)所表現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)[4]。近年我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，ASD的發(fā)病率為1%～14%，平均患病率約為8%[5]。若不及早實施有效干預(yù)，容易發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[6]。熊丹等[7]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率為28.3%。而對于接受射頻消融術(shù)的房顫患者術(shù)后ASD的發(fā)生情況，目前國內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道。因此，為了解房顫接受射頻消融術(shù)患者ASD的發(fā)生率，找到護(hù)理干預(yù)的切入點，本研究針對我心臟中心在2016年2月至2017年12月期間首次接受房顫射頻消融術(shù)的患者，通過問卷的方式，調(diào)查ASD的發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2016年2月至2017年12月在我心臟中心首次接受房顫射頻消融術(shù)的患者218人，其中男118人，平均年齡(63.41±12.61)歲；女100人，平均年齡(67.77±9.81)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受房顫射頻消融術(shù)的患者，既往無精神方面的疾?。荒軌蜻M(jìn)行正常的語言溝通，沒有明顯的聽力障礙，且認(rèn)知能力處于正常范圍內(nèi)；同意參加問卷調(diào)查并簽署了知情同意書，能夠獨立完成問卷調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：語言表達(dá)不清或有溝通障礙者；有既往精神系統(tǒng)或心理疾病者；治療期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥者；有慢性疼痛疾病史者。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 調(diào)查工具

采用一般情況調(diào)查表和急性應(yīng)激障礙量表[8](acute stress disorder scale，ASDS)對房顫射頻消融術(shù)后急性應(yīng)激障礙的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查。一般情況調(diào)查表內(nèi)容包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、收入、病程。ASDS是在急性應(yīng)激障礙訪談問卷[9](acute stress disorder interview，ASDI)的基礎(chǔ)上制作的、專門用來評價ASD癥狀嚴(yán)重程度的量表。量表的α系數(shù)是0.96，27 d間隔的重測信度是0.94。該量表有19個條目，包含分離癥狀、再體驗癥狀、回避癥狀、喚醒(過度警覺)癥狀4個分量表，采用Likert 5點計分。分離癥狀的最小值為5分，最大值為25分；再體驗癥狀的最小值為4分，最大值為20分；回避癥狀的最小值為4分，最大值為20分；喚醒癥狀的最小值為6分，最大值為30分。當(dāng)某患者分離癥狀分量表分?jǐn)?shù)≥9分，同時其他3個分量表總分≥28分時，則可以判斷其可能為ASD患者[8]。

1.3 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病協(xié)會在1994年制定的《精神病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版中規(guī)定了ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 暴露于創(chuàng)傷事件，且暴露時間在1個月以內(nèi)；② 至少存在3項分離癥狀(主觀麻木、意識渙散、現(xiàn)實感喪失、人格解體、分離性遺忘)；③ 至少存在一項再體驗癥狀(反復(fù)出現(xiàn)意向、夢、錯覺、閃回等)；④ 有明顯的回避癥狀；⑤ 明顯的焦慮或醒覺性增高的癥狀；⑥ 這種障礙的持續(xù)時間為創(chuàng)傷后存在至少3 d至1個月。

1.4 調(diào)查方法

術(shù)前在患者平靜狀態(tài)下，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組專職成員引導(dǎo)進(jìn)行問卷調(diào)查。首先向患者說明調(diào)查的目的、具體方式、方法，取得患者同意并簽署知情同意書。然后由該調(diào)查員以他評的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，并且于術(shù)后3 d、第一周末、第二周末、一個月末，由該調(diào)查員引導(dǎo)再次進(jìn)行ASD相關(guān)情況的問卷調(diào)查。共243名房顫患者接受問卷調(diào)查，因患者離開本地，中途脫落3人，完整有效問卷調(diào)查患者240人，有效率98.8%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

患者218人，其中男118人，平均年齡(63.41±12.61)歲；女100人，平均年齡(67.77±9.81)歲。218名首次接受射頻消融術(shù)的患者中，ASD的發(fā)生率為17.9%。ASD 4個維度評分統(tǒng)計情況見表1。不同性別在術(shù)后ASD的發(fā)生情況見表2。不同年齡段在術(shù)后ASD的發(fā)生情況見圖1。不同婚姻狀況在術(shù)后ASD發(fā)生情況見圖2。文化程度、月收入、病程對術(shù)后ASD發(fā)生的影響見表3。

表1 急性應(yīng)激障礙4個維度評分統(tǒng)計情況Tab.1 The scores of four dimensionalities of the acute stress disorder scale

表2 不同性別術(shù)后急性應(yīng)激障礙的發(fā)生情況 n(%)Tab.2 The occurrence of postoperative acute stress disorder in patients with different genders

圖1 不同年齡段術(shù)后急性應(yīng)激障礙的發(fā)生率Fig.1 The incidence of postoperative acute stress disorder in patients at different ages

圖2 不同婚姻狀況術(shù)后急性應(yīng)激障礙的發(fā)生率Fig.2 The incidence of postoperative acute stress disorder in patients with different marital statuses

表3 文化程度、月收入、病程對術(shù)后ASD發(fā)生的影響Tab.3 The influence of the patient's degree of education, monthly income and course of disease on the occurrence of postoperative acute stress disorder

3 討論

3.1 房顫射頻消融術(shù)后存在一定的急性應(yīng)激反應(yīng)

在遭受創(chuàng)傷后的患者中，ASD的發(fā)生率較高。張本等[10]在汶川大地震后調(diào)查幸存者中ASD的發(fā)生率為50.8%。李秀麗等[11]在交通事故幸存者中調(diào)查ASD的發(fā)生率為28.9%。鐘銜江等[12]在臨床醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)腦外傷患者ASD的發(fā)生率為14%。郝習(xí)君等[13]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中，ASD的發(fā)生率為30.8%。本調(diào)查結(jié)果顯示，218名首次接受房顫射頻消融術(shù)的患者中，ASD的發(fā)生率為17.9%。這個結(jié)果僅僅是單中心的研究結(jié)果，具有一定的局限性，但其發(fā)生率也足以證明射頻消融這個應(yīng)激源對房顫患者心理產(chǎn)生的影響。在ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，只要具備5項分離癥狀(主觀麻木、意識渙散、現(xiàn)實感喪失、分離性遺忘、人格解體)中的三項以上,同時有一項再體驗癥狀、一項回避癥狀、一項過度警覺癥狀，即可確認(rèn)為急性應(yīng)激障礙癥狀[14]。本研究顯示，所有接受房顫射頻消融術(shù)的患者，術(shù)后3 d問卷4個維度的平均分都高于正常水平，說明房顫射頻消融術(shù)后心理應(yīng)激是存在的,其中分離癥狀、再體驗癥狀較為突出。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，患者主觀麻木的發(fā)生率是50.8%；意識渙散的發(fā)生率是40.4%；現(xiàn)實感喪失的發(fā)生率是30.0%；分離性遺忘的發(fā)生率是32.5%；人格解體的發(fā)生率是4.2%。而且，意識渙散癥狀的消退速度最慢，主觀麻木癥狀次之，提示臨床護(hù)理人員有必要加強這些方面的心理疏導(dǎo)。

3.2 急性應(yīng)激障礙相關(guān)因素分析

3.2.1 性別因素 宋瓊等[15]對骨折患者ASD的研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、婚姻、文化程度是ASD的主要影響因素，女性患ASD的嚴(yán)重程度高于男性。本研究中，術(shù)后3 d發(fā)生ASD的患者，男21人，占17.8%；女18人，占18%，性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能與射頻消融術(shù)過程歷時長，而且，患者始終在神志清醒的狀態(tài)下，長時間的強迫平臥、制動體位，射頻儀放電導(dǎo)致的疼痛、緊張、焦慮、恐懼等刺激，使患者產(chǎn)生一系列心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

3.2.2 年齡因素 房顫的發(fā)病以老年人居多[16]，而負(fù)性情緒是主要的影響因素之一?？紤]到剛退休后處于自我價值實現(xiàn)的轉(zhuǎn)變期，以及更年期、家庭多重角色等可能造成的負(fù)性情緒，本研究將所有接受射頻消融術(shù)的患者分成33～54歲、55～64歲、65～74歲、75歲以上4個年齡段。從研究結(jié)果看，不同年齡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但55～64歲和65～74歲兩個年齡段，ASD的發(fā)生率較高、癥狀歷時較長。這與Breslau等[17]的研究結(jié)果一致。分析原因，可能與此年齡段處于剛退休后自我價值實現(xiàn)的轉(zhuǎn)變期、更年期，以及家庭承擔(dān)角色多、負(fù)擔(dān)重的緣故有關(guān)。

3.2.3 其他因素 從婚姻狀況上看，雖然4個年齡段之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但相比之下，未婚患者ASD的發(fā)生率稍高。由于本研究中未婚患者數(shù)量有限，具體原因無法說明，需要進(jìn)一步研究。從文化程度和月收入情況看，學(xué)歷越低、收入越低ASD發(fā)生率越高，這與李淑平等[18]研究結(jié)果相一致。分析原因，可能與該年齡段剛退休，收入較原來減少，家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療費覆蓋率低，缺乏社會資源和社會支持，對疾病缺乏全面的認(rèn)識有關(guān)；從病程上看，1～3年病程的發(fā)病率相對高，可能與常年疾病保守治療、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重等負(fù)性情緒有關(guān)。ASD的發(fā)生與負(fù)性情緒有著密切關(guān)系[19-21]，如果長時間得不到有效護(hù)理干預(yù)，持續(xù)超過一個月，就可能發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，房顫射頻消融術(shù)過程歷時長，患者始終在神志清醒的狀態(tài)下接受手術(shù)，長時間的強迫平臥、制動體位，射頻儀放電導(dǎo)致的疼痛、緊張、焦慮、恐懼等刺激是ASD發(fā)生的主要原因，其中ASD的分離癥狀不容忽視。及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者積極采取應(yīng)對措施，在最短的時間內(nèi)從心理障礙中解脫出來，更有利于患者今后的身心健康發(fā)展。