直立傾斜試驗(yàn)診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的影響因素分析

王惠歆 宿燕崗 呂利利

暈厥是臨床上常見的急癥，約占急診就診患者的3%[1]。暈厥是由于一過性的全腦灌流不足所致的短暫意識(shí)喪失，以突然發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短，能自行恢復(fù)為特點(diǎn)[2]。引起暈厥的原因很多，其中以神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(neurally mediated syncope, NMS)最為多見。NMS是由自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種刺激的過度反應(yīng)所引起，導(dǎo)致患者血壓下降或/和心動(dòng)過緩，繼而意識(shí)喪失。直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt table test, HUTT)是臨床上診斷NMS的重要檢測手段。本研究通過對(duì)疑似NMS患者進(jìn)行HUTT檢查結(jié)果的分析，探討年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)對(duì)HUTT診斷NMS結(jié)果的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年7月至2017年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診的疑似NMS并行HUTT患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：≥2次暈厥發(fā)作史；無器質(zhì)性和結(jié)構(gòu)性心臟??；神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的室上性及室性心律失常(早搏>30次/h)；房室阻滯；預(yù)激綜合征；長、短QT綜合征；Brugada綜合征以及糖尿病、帕金森病等任何影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。所有研究對(duì)象在進(jìn)行HUTT檢查前均進(jìn)行初步的評(píng)估，包括病史、完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、仰臥位及直立位血壓測量、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖、頭顱CT,>40歲患者均需行冠脈CT或冠脈造影檢查。

1.2 直立傾斜試驗(yàn)

HUTT的檢查方法與我們以往報(bào)道的一樣[3]。受試者試驗(yàn)前停用任何血管活性藥物至少5個(gè)半衰期，試驗(yàn)前禁食4 h以上，且最后一餐不含咖啡因。在傾斜70°位進(jìn)行檢查。包括20 min的基礎(chǔ)直立試驗(yàn)(BHUT)和20 min的舌下含服硝酸甘油0.5 mg直立傾斜試驗(yàn)(SNHUT)。整個(gè)試驗(yàn)過程中連續(xù)進(jìn)行心電圖監(jiān)測，每2.5 min自動(dòng)記錄一次血壓或在出現(xiàn)任何臨床癥狀時(shí)手動(dòng)加測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

陽性反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)：突然發(fā)生的與低血壓和/或心動(dòng)過緩相關(guān)暈厥及暈厥前兆。陽性反應(yīng)分類，1型(混合型):暈厥時(shí)心率減慢但心室率≥40次/min或<40次/min的時(shí)間<10 s伴或不伴有時(shí)間<3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2型(心臟抑制型)，分為2A型和2B型。2A型(無心臟停搏)：心率減慢，心室率<40次/min，時(shí)間>10 s，但無>3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降;2B型(有心臟停搏)：心臟停搏>3 s，血壓下降在心率減慢之前或與之同時(shí)出現(xiàn)。3型(血管抑制型)：血壓明顯下降，暈厥高峰時(shí)心率減慢不超過10%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況和HUTT結(jié)果

2.1.1 入選病例基本情況 病例組為2015年7月至2017年7月在本院就診的疑似NMS患者共225例，其中，不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)36例，本研究實(shí)際入選病例組為189例，其中男96例(50.8%)、女93例(49.2%)，年齡13～79(47.2±14.9)歲。

2.1.2 HUTT結(jié)果 暈厥病例組189例中陽性反應(yīng)者共125例，其中男55例、女70例，陰性反應(yīng)者共64例，陽性率為66.1%。陽性反應(yīng)病例的平均年齡為(46.6±15.6)歲，陰性反應(yīng)病例的平均年齡為(48.4±13.6)歲，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.41)。13例(6.9%)在BHUT階段誘導(dǎo)出陽性反應(yīng)。112例(59.2%)在SNHUT階段誘導(dǎo)出陽性反應(yīng)。陽性反應(yīng)類型中1型81例(64.8%)，2型14例(11.2%)，3型30例(24.0%)。其中,2型中的2A型8例(6.4%)，2B型6例(4.8%)。

2.2 年齡與直立傾斜試驗(yàn)中的血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系

2.2.1 不同年齡段基本資料比較 根據(jù)年齡將暈厥患者分為≤30歲、31～50歲及≥50歲三個(gè)組段?！?0歲組28例， 31～50歲組68例及≥50歲組93例，三組中男性依次為12例(12.5%)、31例(32.29%)、53例(55.21%)，組間分布無差異(P=0.238)。三組患者的基本資料比較顯示：性別分布、平臥位心率及左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平臥位收縮壓、平臥位舒張壓、立位收縮壓及立位舒張壓隨著年齡的增長逐漸增加，立位心率隨年齡的增長而減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 各年齡段患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data among different age groups

2.2.2 不同年齡段患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 三個(gè)年齡段患者HUTT陽性率依次為75%、64.7%、64.52%，≤30歲年齡組陽性率高于其他兩個(gè)年齡段，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.562)。不同年齡組HUTT陽性類型的分類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.427)，見表2。

表2 各年齡段直立傾斜試驗(yàn)陽性患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 n(%)Tab.2 Comparison of hemodynamic changes among HUTT positive patients at different ages

2.3 性別與直立傾斜試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)改變的關(guān)系

HUTT中的男96例，平均年齡(48.8±14.1)歲；女93例，平均年齡(45.6±15.6)歲；二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.140)。HUTT陽性率為66.1%。性別與HUTT的陽性及陰性結(jié)果有明顯相關(guān)性(P=0.009)，女性患者的陽性率明顯高于男性(75.3%vs. 57.3%)。而在陽性反應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變中，男性和女性相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.492)，見表3。

2.4 年齡和性別與直立傾斜試驗(yàn)陽性率的關(guān)系

男性三個(gè)年齡段的陽性率依次為66.7%、51.6%、58.5%，女性三個(gè)年齡段的陽性率依次為81.3%、75.7%、72.5%。無論男女≤30歲是HUTT陽性率的高峰，男性30歲以后陽性率隨年齡增長而降低，50歲以后緩慢上升，女性陽性率隨年齡增長逐漸降低(圖1)。比較后發(fā)現(xiàn)，31～50歲年齡段女性陽性率高于男性(75.7%vs. 51.6%,P=0.039)，其余年齡段男女性陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.5 年齡和性別與直立傾斜試驗(yàn)陽性分型的關(guān)系

HUTT陽性反應(yīng)中混合型最多，共81例(占64.8%)，其中男33例，女48例；血管抑制型次之，共30例(占24%)，其中男16例，女14例；心臟抑制型最少，共14例(11.2%)，其中男6例，女8例。男性與女性血流動(dòng)力學(xué)類型分布相似，比例從大到小依次是混合型、血管抑制型、心臟抑制型(圖2)。表5結(jié)果顯示，三個(gè)年齡組血流動(dòng)力學(xué)分布未見性別差異(P>0.05)。

表3 性別與血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系Tab.3 Relationship between gender and hemodynamics

圖1 年齡、性別與HUTT陽性率的關(guān)系Fig.1 Relationship among age, gender and HUTT positive rate

表4 各年齡組男性和女性患者的陽性率比較 n(%)Tab.4 Comparison of HUTT positive rate between males and females at different ages

圖2 性別與HUTT陽性分類Fig.2 The classification of HUTT positive results and gender

表5 男女不同年齡組直立傾斜試驗(yàn)陽性類型分類n(%)Tab.5 The classification of HUTT positive reactions between males and females at different ages

2.6 身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)與直立傾斜試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)改變的關(guān)系

2.6.1 身高、體質(zhì)量及BMI與HUTT結(jié)果的關(guān)系 HUTT陽性組患者體質(zhì)量小于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)，而兩組間身高和BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

2.6.2 身高、體質(zhì)量及BMI與HUTT反應(yīng)類型的關(guān)系 HUTT不同反應(yīng)類型與患者的身高、體質(zhì)量及BMI無相關(guān)性(P均>0.05)。見表7。

3 討論

NMS是由多種原因引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢及腦灌注減少引起的短暫性意識(shí)喪失。NMS也稱為反射性暈厥，包括血管迷走性暈厥(vasovagal syncope, VVS)、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥，其中以VVS最為多見。各種各樣的刺激可觸發(fā)這種反射，其中長久站立是最多見的刺激。HUTT通過體位改變再現(xiàn)暈厥發(fā)作，是目前公認(rèn)的診斷NMS最為安全有效的方法。一般而言，BHUT更具有診斷價(jià)值，誘發(fā)暈厥方式更接近自然狀態(tài)，假陽性率更低，但同時(shí)試驗(yàn)的靈敏度也偏低[5]。為了提高診斷的敏感性和正確率，BHUT陰性后常加用敏感性藥物激發(fā)，來增加診斷的陽性率。本研究可看出， BHUT的陽性率僅為6.9%，而SNHUT的陽性率達(dá)到59.2%，可見SNHUT能顯著地提高檢出率。

本研究發(fā)現(xiàn)HUTT結(jié)果具有性別差異，女性陽性率明顯高于男性，此結(jié)論與國內(nèi)姜雪等[6]的研究相符。他們發(fā)現(xiàn)20歲以后，各個(gè)年齡組女性陽性率均高于男性，認(rèn)為在調(diào)節(jié)血壓方面，女性副交感神經(jīng)反應(yīng)能力強(qiáng)于男性，交感神經(jīng)活性低于男性，這種生理性差異可能是導(dǎo)致女性VVS陽性率高于男性的原因之一。另有郭冰麗等[7]對(duì)HUTT陽性結(jié)果的單因素分析表明，女性是HUTT陽性的危險(xiǎn)因素。而國外有學(xué)者認(rèn)為,性別、年齡與陽性反應(yīng)率無關(guān)[8]。Hamrefors等[9]研究顯示在年輕成人(18～40歲)中，VVS患者以男性多見。Mellingster等[10]研究表明>65歲的老年男性HUTT陽性率高于同年齡段女性，他們認(rèn)為造成這一結(jié)果的潛在原因可能是來源于血管的差異，而非自主神經(jīng)功能障礙?？赡芊N族地區(qū)的差異或樣本人群的入選不同，導(dǎo)致本試驗(yàn)結(jié)果與國外報(bào)道不符，有待進(jìn)一步研究。

表6 直立傾斜試驗(yàn)陽性組與陰性組身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量 指數(shù)比較Tab.6 Comparison of height, body weight and BMI between HUTT positive and negative groups

表7 直立傾斜試驗(yàn)反應(yīng)類型與身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)比較Tab.7 Comparison among the type of HUTT positive reaction, and height, body weight and BMI

國外臨床研究顯示VVS的發(fā)病高峰在10～30歲[11]，而老年人由于衰老的生理變化，心源性、直立性及餐后的低血壓，服用藥物等原因?qū)е聲炟蕶C(jī)會(huì)大大增多[12]。故本試驗(yàn)將暈厥患者根據(jù)年齡依次分成≤30歲、31～49歲及≥50歲三個(gè)組段。研究后發(fā)現(xiàn)，無論男女≤30歲是HUTT陽性率的高峰，男性30歲以后陽性率隨年齡增長而降低，50歲以后緩慢上升，女性陽性率隨年齡增長逐步下降。青少年的心臟與自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)壓力的反應(yīng)性較強(qiáng)，并且頸動(dòng)脈竇敏感性高，對(duì)血壓變化反應(yīng)較成年人敏感，易發(fā)生直立性低血壓[6]。因此，青少年是HUTT陽性率的高峰，隨著年齡增長自主神經(jīng)的反應(yīng)性逐步降低，陽性率也開始回落。老年人由于身體各項(xiàng)機(jī)能下降、伴隨的基礎(chǔ)疾病及使用藥物而導(dǎo)致的低血壓等原因造成暈厥的風(fēng)險(xiǎn)增大[13]。故老年患者的陽性率亦較高。我們對(duì)年齡分組比較后發(fā)現(xiàn)，31～50歲年齡段女性陽性率高于男性，其余年齡段男女性陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與這個(gè)年齡段女性體內(nèi)激素分泌水平相關(guān)，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究中男性與女性HUTT陽性血流動(dòng)力學(xué)類型分布相似，比例從大到小依次是混合型、血管抑制型、心臟抑制型，但分型結(jié)果不受年齡和性別因素的影響。而以往的研究顯示年齡對(duì)陽性反應(yīng)類型有很大的影響，年輕人以混合型及心臟抑制型多見，老年人以血管抑制型為主[14-15]。同樣，Noormand等[16]研究顯示HUTT不同血流動(dòng)力學(xué)分型與年齡有關(guān)，心臟抑制型在中年以后隨著年齡的增加而減少?？赡鼙狙芯康臉颖玖科?，從而無法得出相關(guān)性結(jié)論。

我們比較了HUTT陽性患者與陰性患者的身高、體質(zhì)量及BMI指標(biāo)，結(jié)果顯示HUTT陽性患者體質(zhì)量小于陰性患者。體質(zhì)量與NMS有一定的相關(guān)性，低體重患者發(fā)生NMS的易感性增加。有研究表明出生時(shí)的體質(zhì)量低，在成人后發(fā)生心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及代謝方面疾病的機(jī)會(huì)大于健康人，可能體質(zhì)量在某種程度上決定了個(gè)體的特質(zhì)及自主神經(jīng)活性等因素，因此不同體質(zhì)量的患者發(fā)生NMS的易感性不同[17]。另有研究顯示HUTT陽性率還與患者的BMI高度相關(guān)。Luukinen等[18]研究顯示BMI的降低與老年人的直立不耐受相關(guān)。Nakamura等[19]研究也表明低BMI是老年帕金森患者發(fā)生直立性低血壓的易感因素。

HUTT是在不同年齡、性別人群中診斷NMS極其有價(jià)值的方法。與基礎(chǔ)的直立傾斜試驗(yàn)相比，舌下含服硝酸甘油的藥物試驗(yàn)?zāi)茱@著提高陽性檢出率。我們的研究結(jié)果表明了檢測對(duì)象的年齡、性別及體質(zhì)量對(duì)于NMS的診斷結(jié)果存在影響。但這項(xiàng)研究還存在一定的局限性。由于我們醫(yī)院不設(shè)立兒科，故NMS的高發(fā)人群——青少年及兒童的資料相對(duì)較少，未能將年齡再進(jìn)一步細(xì)化分層進(jìn)行討論。同時(shí)需要結(jié)合NMS的臨床特征及從病理生理學(xué)的角度來全面分析年齡等因素對(duì)診斷結(jié)果的影響，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。