輸尿管軟鏡治療直徑≥2cm腎結(jié)石11例臨床體會

陳建 樓國新 潘峰

【關(guān)鍵詞】激光碎石；輸尿管軟鏡；腎結(jié)石

泌尿系結(jié)石現(xiàn)已成為繼腫瘤和前列腺增生之后的泌尿系第三大疾病[1]。目前對< 2cm的腎結(jié)石通過輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)（U R S）可收到非常好的臨床效果[2]，但對≥2 cm的腎結(jié)石尚沒有高效的碎石方法。歐洲泌尿外科學會 （ E A U ）尿路結(jié)石診療指南將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （PCN L ）定為≥2 cm腎結(jié)石的主要治療術(shù)式，但術(shù)中大出血及對腎實質(zhì)的損傷限制了其廣泛應(yīng)用；尤其是二級醫(yī)院P CN L還不能常規(guī)展開。2016年9月一2O18年9月，我們采用輸尿管軟鏡碎石治療直徑≥2 cm腎結(jié)石11 例，效果滿意?，F(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組11例中，男7例，女4例，年齡27～ 75 歲，平均 50 歲。腎結(jié)石直徑 2.0～4.2cm，平均2.7 cm；入組病例單側(cè)腎結(jié)石直徑均 ≥2 cm ；術(shù)前檢查腎功能均未見明顯異常。

1.2 方法 麻醉采用靜脈復(fù)合全麻。麻醉成功后患者取截石位，對在腎下盞結(jié)石先用取石籃將其拖人腎盂再行碎石治療。對腎結(jié)石先在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，采用輸尿管硬鏡全程觀察患側(cè)輸尿管，檢查是否伴有輸尿管狹窄、息肉等病變。然后退鏡，留置導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置輸尿管軟鏡輸送鞘 （ 11.5 F r），退出鞘內(nèi)芯及導(dǎo)絲，保留外鞘置人輸尿管軟鏡 （O 1ym pus U RF-P 5） 。 進鏡至腎盂并檢查各個腎盞，尋及結(jié)石后控制操作手柄 ，使鏡體末端保 持 O度位置，納入200 m光纖，連接鈥激光碎石機，設(shè)置最大功率不超過 20 w （O.6～1.0J/1O～2O H z） ，調(diào)整操作手柄，開始碎石，將結(jié)石擊碎至 4 m m以下，采用套石籃取盡結(jié)石殘塊。術(shù)畢再次檢視各盞，避免結(jié)石殘留。常規(guī)留置雙 J 管4～6 周。術(shù)后次日復(fù)查腹部 X 線平片明確碎石效果及雙 J 位 置。拔除雙J 管1個月后復(fù)查腹部 X 線平片 ，無殘留結(jié)石或結(jié)石殘塊直徑< 4 m m ，且無臨床癥狀視為碎石成功，結(jié)石殘塊直徑≥4 m m 為有臨床意義結(jié)石殘留。

1.3 結(jié)果 本組 11例均順利完成手術(shù)，單次碎石成功9例，占 81.8%；二次成功 2 例 ，占 18.2%；單次不成功且患者不同意再次碎石而放棄1 例。 手術(shù)時間72～ 192 m in ，平 均 105 m in。術(shù)中均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，給予相應(yīng)處理后緩解。

2 討論

PCN L對較大結(jié)石的處理具有較高的成功率，但在穿刺和擴張過程中對腎實質(zhì)的損傷及出血是較嚴要的并發(fā)癥；如遇持續(xù) 、大量出血需急診行血管造影繼而行超選擇性栓塞 ，甚至可能需要行開放手術(shù)。P CN L術(shù)后并發(fā)癥主要是出血 、腎盂穿孔 、胸腔積液及高熱，同時俯臥位可增加麻醉的風險。 U R S則對腎實質(zhì)損傷基本可避免 [3]。近年來內(nèi)鏡制作工藝的發(fā)展及配套器械的完善提高了碎石的成功率，逆行輸尿管鏡下鈥激光碎石對腎結(jié)石的治療效果 已經(jīng)達到甚至超過體外碎石技術(shù)。B read 等 報道了腎結(jié)石> 2 cm 患者行輸尿管鏡治療 ，單次碎石成功率為76 %[4]，二次碎石累計成功率至 91.9%術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生 。 本研究中，平均結(jié)石大小 2.7 cm ，平均碎石次數(shù) 1.2 次 ，碎石累計成功率91%% 。 目前，輸尿管鞘在輸尿管軟鏡中的使用，不僅可較好保護鏡體 ，也顯著降低了輸尿管損傷的風險。本研究中，發(fā)生發(fā)熱23例，主要出現(xiàn)在術(shù)后第1天和第2天，體溫約37.5"C，常規(guī)處理后自行緩解。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱1例，最高體溫為39.8℃，術(shù)后高熱可能與結(jié)石嵌頓堵塞導(dǎo)致細菌生長，腎盂沖洗高壓作用使細菌進人血液引發(fā)菌血癥有關(guān)。因此，我們認為，對結(jié)石嵌頓者還是在早期解除梗阻后留置雙J管，擇期行二期碎石治療效果較好。分次輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對較大腎結(jié)石是一種較好的治療方法，尤其是對結(jié)石直徑> 3.2 cm者，分次輸尿管軟鏡鈥激光碎石基本不需要輸血，住院時間短。國內(nèi)有醫(yī)院開展日間病房行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，因此較大結(jié)石分次碎石治療也可考慮用于日間病房，這對于結(jié)石治療來說將變得更精細，手術(shù)時間更短、并發(fā)癥更少。

參考文獻

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