穩(wěn)斑湯聯(lián)合體外反搏治療冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者的臨床療效及對(duì)血清血栓素A2、前列腺素I2、TNF—α、單核細(xì)胞趨化蛋白—1的影響

姜丹 宮麗鴻

摘要 目的：觀察穩(wěn)斑湯聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏治療冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者的臨床療效及對(duì)血清血栓素A2（TXA2）、前列環(huán)素2（PGI2），TNF-α/單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的影響，探討其療效機(jī)制。方法：選取2014年10月至2016年2月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的冠心病PCI術(shù)后（痰瘀互結(jié)證）患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥加穩(wěn)斑湯治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合體外反搏治療，療程均為35d，療程前后對(duì)2組臨床療效，血清TXA2、PGI2、TNF-α、MCP-1水平進(jìn)行比較分析。結(jié)果：與治療前比較，治療后2組臨床療效、血清TXA2、PGI2、TNF-α、MCP-1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：穩(wěn)斑湯聯(lián)合體外反搏治療能有效改善冠心病PCI術(shù)后患者的臨床療效，改善血管內(nèi)皮功能和降低炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平可能是其作用機(jī)制之一。

關(guān)鍵詞 穩(wěn)斑湯；體外反搏；冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；血栓素A2；前列環(huán)素2；TNF-α/單核細(xì)胞趨化蛋白-1；中藥，內(nèi)皮功能，炎性因子

AbstractObjective：ToobservetheclinicalefficacyofWenbanDecoctioncombinedwithenhancedexternalcounterpulsationinthetreatmentofPCIpostoperativepatientswithcoronaryheartdiseaseandtheinfluenceonserumTXA2，PGI2，TNF-αandMCP-1.Methods：Atotalof60PCIpostoperativepatientswithcoronaryheartdisease（turbidphlegmandbloodstasis）wererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroupwith30patientsineachgroup.ThecontrolgroupwastreatedbyconventionalwesternmedicineandWenbandecoction，andthetreatmentgroupwasaddedenhancedexternalcounterpulsationonthebasisofthecontrolgroupwithacourseof35days.TheclinicalefficacyandthecontentofserumTXA2，PGI2，TNF-α，MCP-2beforeandafterthetreatmentwerecompared.Results：Afterthecourseoftreatment，comparedwithbeforetreatment，thetreatmentgroupandthecontrolgrouphadstatisticallysignificantdifferences（P<0.01；P<0.05）intheclinicalefficacyandthecontentofserumTXA2，PGI2，TNF-α，MCP-1；Comparingbetweengroups，thetreatmentgrouphadstatisticallysignificantdifferences（P<0.01；P<0.05）intheclinicalefficacyandthecontentofserumTXA2，PGI2，TNF-α，MCP-1fromthecontrolgroup.Conclusion：WenbandecoctioncombinedwithenhancedexternalcounterpulsationcouldeffectivelyimprovetheclinicalefficacyofPCIpostoperativepatientswithcoronaryheartdisease，andimprovingvascularendothelialfunctionandreducingthelevelofinflammatoryfactorsmaybeoneofitsmechanisms.

KeyWordsWenbanDecoction；Enhancedexternalcounterpulsation；CoronaryheartdiseasePCIpostoperative；TXA2/PGI2；TNF-α/MCP-1；Chineseherbalmedicine；Endothelialfunction；Inflammatoryfactor

中圖分類號(hào)：R289.5；R541.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.032

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的疾病，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）作為冠心病的行之有效治療手段之一，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有效減輕了心絞痛的癥狀，顯著地降低了冠心病患者的死亡率、再住院率，改善了患者的心功能。但是仍有部分患者術(shù)后有心絞痛發(fā)作，其主要原因是不完全的血運(yùn)重建、非靶血管的進(jìn)一步發(fā)展、支架術(shù)后再狹窄、支架的牽張痛、焦慮緊張心理因素等[1]。如何改善PCI術(shù)后患者的心絞痛癥狀是目前中西醫(yī)結(jié)合方面研究的一個(gè)熱點(diǎn)。我們就中藥聯(lián)合體外反博對(duì)冠心病PCI術(shù)后臨床療效及療效機(jī)制進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年10月至2016年2月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則將受試者分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組男19例，女11例，年齡（62.15±12.38）歲，對(duì)照組男20例，女10例，年齡（60.26±10.81）歲。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南），臨床上將勞力型心絞痛、初發(fā)勞力型心絞痛、靜息型心絞痛及變異性心絞痛統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”。見(jiàn)表1。

2）心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛嚴(yán)重度共分4級(jí)。見(jiàn)表2。

3）不穩(wěn)定型心絞痛的分度診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)編寫的《中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》）。輕度：至少發(fā)作2～3次/周或發(fā)作1～3次/d的較典型的心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，疼痛較輕，有時(shí)需口服硝酸甘油。中度：4次/d以上的典型的心絞痛的發(fā)作，持續(xù)6～10min/次，疼痛較重，一般需口服硝酸甘油。重度：10次左右/d，持續(xù)時(shí)間在10min以上的典型心絞痛發(fā)作，疼痛影響日常生活活動(dòng)（如穿衣、大便等）。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的胸痹—痰瘀互結(jié)證，并結(jié)合專家論證意見(jiàn)，胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）胸悶、胸痛，甚至放射至背部；2）輕者僅感到氣短憋悶；3）心電圖有缺血性改變或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。痰濁血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥，胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作；兼癥，心前區(qū)疼痛，或肩臂痛，心悸氣短，倦怠乏力，咳吐痰涎，失眠，納差。舌象：舌紫暗，或有瘀斑點(diǎn)，苔厚膩濁滑。脈象：脈弦滑或弦澀。辨證時(shí)，具有一項(xiàng)主證，二項(xiàng)兼癥及舌脈支持者即可診斷為痰瘀互結(jié)證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

1）冠脈造影陽(yáng)性并已行PCI的，且符合西醫(yī)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合痰瘀互結(jié)證型的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）心絞痛分級(jí)程度為Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者；3）年齡在45～80歲；4）簽署知情同意書者。

1.4脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）有各種出血性疾病或出血傾向者；3）患有活動(dòng)性血栓性靜脈炎及下肢深靜脈血栓者；4）失代償性心力衰竭者（中心靜脈壓大于變異型心絞痛通常為自發(fā)性，發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高12mmHg，合并肺水腫）；5）主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全者；6）近期發(fā)生急性心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）；7）未被控制的高血壓（血壓高于180/100mmHg）及心動(dòng)過(guò)速者（心率大于100次/min）；8）患有需要外科手術(shù)的主動(dòng)脈瘤；9）妊娠期婦女、精神病患者。

1.5治療方法

對(duì)照組應(yīng)用穩(wěn)斑湯加西醫(yī)常規(guī)治療，觀察35d，觀察組在穩(wěn)斑湯和西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用增強(qiáng)型體外反搏治療（P-ECP/TI反搏裝置），1次/d，60min/次，觀察35d。穩(wěn)斑湯藥物組成：全蝎5g、蜈蚣1條、地龍15g、陳皮15g、半夏15g、白術(shù)15g、水蛭15g（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心提供）。1劑/d，早晚各100mL，溫服。西醫(yī)常規(guī)治療包括一般治療和藥物治療，一般治療包括休息、吸氧、鎮(zhèn)靜等；藥物治療包括阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類調(diào)脂藥等，根據(jù)患者情況，適當(dāng)調(diào)整用量。

1.6觀察指標(biāo)

治療前后以向受試者提問(wèn)方式完成設(shè)計(jì)研究方案與病例報(bào)告表（CRF），完成心絞痛癥狀及中醫(yī)癥狀記分，計(jì)算受試者心絞痛癥狀積分、中醫(yī)證候積分，評(píng)定受試者心絞痛癥狀、中醫(yī)證候療效。對(duì)照組分別在療程前后，反搏組分別在首次反搏治療前10min、第35天反搏完成后10min內(nèi)，采肘靜脈血3～5mL，120min內(nèi)離心分離血清，分裝后存于-70℃冰箱中，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）整批測(cè)定血栓素血栓素2（TXA2），前列環(huán)素2（PGI2），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），單核細(xì)胞超化蛋白-1（MCP-1），試劑盒購(gòu)買于沈陽(yáng)市晟洋生物制劑，遵試劑盒操作說(shuō)明書進(jìn)行樣本制備、保存及測(cè)定。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）心絞痛癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。2）心絞痛癥狀療效參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》制定療效指數(shù)（n）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。顯效：n≥70%；有效：n≥30%、<70%；無(wú)效：n<30%。3）中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《中藥新藥治療胸痹的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。4）中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥臨床試驗(yàn)常見(jiàn)疾病的診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》制定及國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定：顯效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%、<70%；無(wú)效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組心絞痛癥狀積分及療效比較

治療后，觀察組心絞痛癥狀積分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組心絞痛癥狀積分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組心絞痛癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組間觀察組心絞痛癥狀療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、表4。

2.22組中醫(yī)證候積分及療效比較

治療后，2組中醫(yī)證候積分較治療前均有顯著降低（P<0.05），治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

2.32組血清PGI2比較

治療后，2組血清PGI2水平較治療前均有顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組血清PGI2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表7。

2.42組血清TXA2水平比較

治療后，2組血清TXA2水平較治療前均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組血清TXA2水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表8。

2.52組血清TNF-α比較

治療后，2組血清TNF-α水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組血清TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表9。

2.62組血清MCP-1水平比較

治療后，2組血清MCP-1水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組血清MCP-1水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表10。

2.7安全性指標(biāo)

2組在治療中及治療后均未發(fā)生腎功能損害、心力衰竭、腦出血等并發(fā)癥，安全性檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)異常。

3討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心絞痛，在中醫(yī)學(xué)中仍屬于“胸痹”范疇。胸痹的病機(jī)為心脈痹阻。輕者胸陽(yáng)不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機(jī)，“陽(yáng)微陰弦”；重者痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機(jī)痹阻。痰濁、瘀血常是相兼為病，二者同源于津液，而且二者交互為患，纏綿難愈，二者有著密不可分的關(guān)系。故古人云：“瘀血既久，化為痰水”?！端貑?wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不同”。所謂“脈不同”，即為血瘀氣滯、痰濁痹阻?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“心痹痛者……素有頑痰死血”?！蹲C因脈治》曰：“胸痹之因……痰凝血滯”。清·曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中曰：“胸痛徹背，是名胸痹，此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈間”。因此可見(jiàn)，痰瘀在胸痹的演變過(guò)程中起著主導(dǎo)作用，痰瘀互結(jié)證是冠心病的常見(jiàn)證候之一。宮麗鴻教授在痰瘀理論的基礎(chǔ)上提出“風(fēng)痰”理論，即痰瘀互結(jié)日久，易從熱化，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)挾痰瘀，痹阻心脈[2]，自擬穩(wěn)斑湯，方中陳皮、半夏、白術(shù)燥濕化痰，地龍、水蛭活血化瘀通絡(luò)，全蝎、蜈蚣熄風(fēng)通絡(luò)[3]。以上諸藥共奏搜風(fēng)祛痰，活血通絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，陳皮、半夏均具有降血脂作用，除此之外，半夏還具有減少炎性反應(yīng)、抗血小板聚集的作用；白術(shù)能夠改善心肌的血液循環(huán)，減輕心肌耗氧；全蝎，蜈蚣具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管、抗血栓形成的作用；地龍，水蛭均具有較強(qiáng)的抗凝作用[4-5]。本研究前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明穩(wěn)斑湯通過(guò)調(diào)節(jié)Beclin-1與Beclin-2，LC3的基因表達(dá)，從而有效地干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及破裂[6-7]；能夠顯著降低血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白基因啟動(dòng)子甲基化水平，促進(jìn)血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白基因表達(dá)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，增強(qiáng)抗凝作用，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

增強(qiáng)型體外反搏（EnhancedExternalCounterpulsation，EECP）是一種典型的無(wú)創(chuàng)傷性機(jī)械輔助循環(huán)方法。是將3副充氣套囊包裹在患者的小腿、大腿、臀部。在心電R波的觸發(fā)下，氣囊在舒張期自小腿、大腿、臀部序貫充氣，從而增加舒張期的血壓和冠狀動(dòng)脈的血流，可改善心、腦等重要臟器血流灌注。2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定型冠心病治療指南、2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)及2006年歐洲冠心病治療指南中肯定了EECP是一種頑固性心絞痛的非藥物治療方法。2013年歐洲冠心病治療指南提升了EECP在頑固性心絞痛治療方法中的地位[8]。改善內(nèi)皮功能[9]，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，改善心肌氧耗，類似運(yùn)動(dòng)的外周鍛煉效應(yīng)等是增強(qiáng)型體外反博改善心絞痛的機(jī)制。臨床研究表明，EECP可減少患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者生命質(zhì)量[10]，這種療效可持續(xù)至治療結(jié)束后1年以上。EECP可降低TXB2的產(chǎn)生并促進(jìn)PGI2的釋放，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，穩(wěn)定易損斑塊，對(duì)血管內(nèi)皮有保護(hù)作用[11]，是臨床上治療冠心病的又一新途徑。

柏東等通過(guò)文獻(xiàn)梳理，探討了痰瘀互結(jié)型冠心病與炎性反應(yīng)相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，認(rèn)為痰瘀互結(jié)型冠心病較其他證型患者炎性反應(yīng)損害程度更大。因此我們對(duì)炎性反應(yīng)遞質(zhì)做了進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)斑湯聯(lián)合體外反博能更加顯著降低TNF-α和MCP-1的水平。TNF-α和MCP-1等炎性反應(yīng)遞質(zhì)在冠心病心絞痛的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[12]。TNF-α能夠?qū)е麓龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和斑塊不穩(wěn)定。它由巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等產(chǎn)生，是炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)，可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使組織因子生成增多，導(dǎo)致血管損傷和血栓形成。MCP-1在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程中，促進(jìn)單核細(xì)胞黏附浸潤(rùn)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，轉(zhuǎn)變成巨噬細(xì)胞，進(jìn)而吞噬脂質(zhì)，形成泡沫細(xì)胞，可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)組織因子和炎性反應(yīng)遞質(zhì)的生成，引起血栓形成和趨化其他炎性反應(yīng)細(xì)胞[13]。TXA2/PGI2均為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，是前列腺素中活性最強(qiáng)的一對(duì)，在正常情況下，兩者在體內(nèi)保持平衡，相互協(xié)調(diào)，相互拮抗，共同維持血液循環(huán)暢通，與心血管疾病密切相關(guān)[14]。PGI2和TXA2的水平和比例發(fā)生改變是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要條件[15]。

本研究結(jié)果表明，穩(wěn)斑湯聯(lián)合體外反博更能降低血清中TXA2水平，升高血清中PGI2水平，降低血清MCP-1水平和血清TNF-α水平，從而更為有效地改善冠心病PCI術(shù)后的心絞痛癥狀，這可能是其療效機(jī)制之一。穩(wěn)斑湯聯(lián)合體外反博是一種經(jīng)濟(jì)、有效、無(wú)創(chuàng)的新療法。

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（2017-09-11收稿責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）