針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒下肢運(yùn)動功能和腦血流量的影響

談建新　趙娟娟　陳紅霞

摘要 目的：觀察針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒下肢運(yùn)動功能和腦血流量的影響。方法：選取2015年3月至2017年3月焦作市中醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患兒96例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組48例，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，對照組給予MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予針灸治療，2組均治療10個療程。比較2組治療前后下肢股內(nèi)收肌群和腓腸肌改良Ashworth量表（MAS）的療效、下肢粗大運(yùn)動功能（GMFM）評分和腦血流動力學(xué)指標(biāo)變化的情況。結(jié)果：觀察組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS的總有效率顯著高于對照組（P均<0.05）；2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；2組治療后腦血流動力學(xué)指標(biāo)大腦前、中、后動脈的收縮期峰值流速和平均血流速度均明顯增加，觀察組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P均<0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練能夠顯著提高痙攣型腦癱患兒的臨床療效，改善下肢運(yùn)動功能，具體機(jī)制可能與腦血流量改善有關(guān)。

關(guān)鍵詞 痙攣型腦癱；MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練；針灸；腦血流動力學(xué)；康復(fù)醫(yī)學(xué)；運(yùn)動功能；神經(jīng)康復(fù)；肢體功能

AbstractObjective：ToinvestigatetheeffectsofacupuncturecombinedwithMOTOmedintelligentsportstrainingonmotorfunctionandcerebralbloodflowoflowerextremityinchildrenwithspasticcerebralpalsy.Methods：Ninety-sixchildrenwithspasticcerebralpalsywererandomlydividedintotheobservationgroup（48cases）andthecontrolgroup（48cases）.Onthebasisofroutinerehabilitation，thecontrolgroupwasgivenMOTOmedintelligentexercisetraining.Theobservationgroupwasgivenacupuncturetreatmentonthebasisofthecontrolgroup.Bothgroupsweretreatedwith10courses.ThecurativeeffectofmodifiedAshworthscale（MAS），thegrossmotorfunction（GMFM）scoreoflowerextremityandthechangesofcerebralhemodynamicswerecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment.Results：Aftertreatment，thetotaleffectiverateofadductorandgastrocnemiusMASinobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup（allP<0.05）.TheGMFMscoresofbothgroupsweresignificantlyincreasedaftertreatment，andtheabovescoresinobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Thepeaksystolicvelocityandmeanvelocityofcerebralbloodflowintheanteriorcerebralartery，middlecerebralarteryandposteriorcerebralarteryinbothgroupsweresignificantlyincreasedaftertreatment.Theaboveindexesintheobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup（allP<0.05）.Conclusion：AcupunctureandmoxibustioncombinedwithMOTOmedintelligentexercisetrainingcansignificantlyimproveclinicalefficacyandimprovemotorfunctioninchildrenwithspasticcerebralpalsy.Thespecificmechanismmayberelatedtotheimprovementofcerebralbloodflow.

KeyWordsSpasticcerebralpalsy；MOTOmedintelligentsportstraining；Acupuncture；Cerebralhemodynamics；Rehabilitationmedicine；Motorfunction；Neurologicalrehabilitation；Limbfunction

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.054

腦癱是指小兒從出生前至出生后1年內(nèi)，因產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后各種原因引起的腦損傷綜合征，是導(dǎo)致兒童殘疾的主要疾病之一。該病臨床上主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙和姿勢異常，常伴有智力、視力、聽力以及語言障礙和癲癇等癥狀，尤其下肢運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重影響患兒的生命質(zhì)量和身心發(fā)育狀態(tài)[1]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦癱在新生兒中的發(fā)生率為2‰～2.5‰，其中60%～70%為痙攣型腦癱[2]。目前以MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練為代表的綜合性康復(fù)治療是小兒腦癱主要的治療方法，但MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練結(jié)合針灸治療痙攣型腦癱的研究卻甚少。本研究觀察了針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒下肢運(yùn)動功能和腦血流量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月我院收治的痙攣型腦癱患兒96例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將96例患兒分為2組：觀察組48例，其中男29例，女19例；年齡1.2～5.8歲，平均年齡（3.3±0.6）歲；病程3個月至5年，平均病程（2.5±0.6）年；對照組48例，其中男28例，女20例；年齡1.3～5.9年，平均年齡（3.4±0.5）歲；病程5個月至6年，平均病程（2.6±0.7）年。2組一般資料等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)痙攣型腦癱診斷符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會制定的《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）腦性癱瘓均為非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致；2）運(yùn)動障礙為腦部病變所引起；3）嬰兒期表現(xiàn)出癥狀；4）常伴有癲癇、行為異常、智力障礙、感知功能障礙；5）患兒年齡>1歲，能夠理解簡單指令，患兒下肢長度能夠踩踏MOTOmed智能運(yùn)動儀器腳踏板；6）患者及其家屬在治療期間能積極配合各項(xiàng)檢查和治療，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過焦作市中醫(yī)院經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理批件號：（2013）倫審研第（22）號]。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)既往接受過下肢矯形、脊神經(jīng)切斷術(shù)等手術(shù)，正在進(jìn)行抗痙攣藥物治療，暫時性正常小兒運(yùn)動發(fā)育遲緩，進(jìn)行性損傷原因引起的中樞性運(yùn)動障礙。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）患兒治療依從性較差，試驗(yàn)中途與家屬協(xié)商后退出；2）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥，經(jīng)過臨床醫(yī)師評估后患兒退出本試驗(yàn)。

1.6治療方法2組患兒均給予常規(guī)康復(fù)治療：非運(yùn)動治療時間時患兒采用抗痙攣體位擺放；運(yùn)動治療時患兒進(jìn)行屈髖屈膝屈踝運(yùn)動，并同時做搭橋樣動作聯(lián)系，以便伸展髖關(guān)節(jié)；患兒立位時，外展髖關(guān)節(jié)伸張膝關(guān)節(jié)，并實(shí)施雙膝伸展運(yùn)動下的搭橋運(yùn)動，為步行支撐期下肢支撐性做準(zhǔn)備。以上每個動作治療時間為30min。在此基礎(chǔ)上，對照組給予MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練（德國RECK公司生產(chǎn)的型號為MOTOmed-viva2智能運(yùn)動系統(tǒng)），訓(xùn)練方法為：首先調(diào)節(jié)座椅以及MOTOmed智能運(yùn)動系統(tǒng)的腳踏板至合適的高度，醫(yī)師站位于患兒身邊，并根據(jù)系統(tǒng)屏幕提示給予相應(yīng)的口令。患兒首先進(jìn)行3～4min的被動訓(xùn)練，之后進(jìn)行主動訓(xùn)練5～10min，訓(xùn)練結(jié)束前再進(jìn)行被動放松訓(xùn)練3min，訓(xùn)練過程中依據(jù)患兒情況設(shè)置MOTOmed智能運(yùn)動系統(tǒng)參數(shù)，速度設(shè)置為15～30r/min，阻力為0～10N·m，訓(xùn)練過程中以患兒耐受為準(zhǔn)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予針灸治療，包括頭針和體針：頭針取智三針、腦三針、顳三針、四神聰穴和百會穴。體針取下肢足三針（三陰交、足三里、太沖）、膝三針（犢鼻、梁丘、內(nèi)膝眼）、承筋穴和承山穴。具體操作：局部皮膚常規(guī)消毒后，采用0.30mm、1～1.5寸華佗牌一次性毫針按下肢體針-頭針的順序進(jìn)行針刺。頭針和體針時均采用平補(bǔ)平瀉的方法，進(jìn)針快速，得氣后退針要快，留針時間30min，每15分鐘行針1次，每次行針捻轉(zhuǎn)1s，捻轉(zhuǎn)第2次時完全退針。以上2種治療1周均連續(xù)治療6d，休息1d，兩周為1個療程，共治療10個療程。

1.7觀察指標(biāo)1）觀察2組治療前后下肢粗大運(yùn)動功能變化情況，分別從臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個能區(qū)入手測量完成動作程度的情況。采用粗大運(yùn)動功能量表（GMFM）[5]對下肢粗大運(yùn)動進(jìn)行評估。該量表共包括88項(xiàng)分為5個功能區(qū)域，每項(xiàng)評分有4個等級（0～3分）：0分，完全不能按要求完成動作；1分，可完成部分動作（完成度<10%）；2分，可完成動作一部分（完成度10%～90%）；3分，能夠完全完成動作；該量表原始總分最高值為264分，按照每個功能區(qū)原始分乘以權(quán)重系數(shù)得出標(biāo)準(zhǔn)分，各功能區(qū)相加后算的總分。2）治療前后采用經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查腦血流動力學(xué)，記錄相關(guān)參數(shù)包括大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）和大腦后動脈（PCA）的收縮期峰值流速（Vsmax）和平均血流速度（Vdmin）。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用改良Ashworth評定量表（ModifiedAshworthScale，MAS）[4]對下肢股內(nèi)收肌群和腓腸肌肌痙攣改善情況進(jìn)行評定，顯效：患兒經(jīng)過治療后肢體肌張力降低2個級別以上（包括2個級別）；有效：患兒經(jīng)過治療后肢體肌張力降低1個級別；無效：治療前后肌張力無變化或肌張力增加。總有效率=（顯效病例+有效病例）/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS療效比較觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組（P均<0.05）。見表1。

2.22組GMFM評分比較2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優(yōu)于對照組（P均<0.05）。見表2。

2.32組腦血流動力學(xué)比較2組治療后ACA、MCA、PCA的Vsmax、Vdmin均明顯增加，觀察組改善顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

目前的研究認(rèn)為，支配橫紋肌的錐體束系統(tǒng)嚴(yán)重受損是痙攣型腦癱患兒高致殘率的重要原因之一。錐體束損傷能夠破壞骨骼肌收縮舒張環(huán)路的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致患兒四肢牽張反射亢進(jìn)，患兒肢體肌肉處于痙攣狀態(tài)。具體表現(xiàn)為患兒關(guān)節(jié)活動功能障礙和體位姿勢調(diào)節(jié)異常，以上病理狀態(tài)如果不能及時有效的得以糾正便會加重肢體痙攣，而肢體痙攣又能進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)活動功能障礙和體位姿勢調(diào)節(jié)異常，以上情況最終可形成一個惡性循環(huán)，引起患兒行走、坐立、爬行和翻身等粗大運(yùn)動功能顯著受限[1，5]。

目前，痙攣型腦癱患兒主要的康復(fù)治療手段是物理治療，物理治療又以粗大運(yùn)動及下肢功能訓(xùn)練為主，利用機(jī)械、物理刺激針對腦性癱瘓遺留的各種運(yùn)動障礙及異常姿勢進(jìn)行一系列的訓(xùn)練[6]。德國MOTOmed兒童型智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)是專為腦癱患兒研發(fā)的一款專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備。該訓(xùn)練系統(tǒng)可幫助此類患兒實(shí)施循序漸進(jìn)的肢體主動訓(xùn)練。該系統(tǒng)能夠?qū)χw痙攣具有高度的敏感性，一旦在患兒主動運(yùn)動中有痙攣產(chǎn)生，系統(tǒng)便能自動識別，停止運(yùn)動，待痙攣緩解后，運(yùn)動強(qiáng)度會再一次逐步提高。在患兒肌肉痙攣狀態(tài)下，該系統(tǒng)運(yùn)動速度不會迅速改變，因此可以避免國產(chǎn)該類型設(shè)備中存在的缺陷（如患兒運(yùn)動中發(fā)生二次損傷）。目前，MOTOmed智能運(yùn)動系統(tǒng)在成人或小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)中均發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中最大步行速度，提高功能性步行分級量表（FAC）評分，并能顯著促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)素-3（NT-3）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）等神經(jīng)細(xì)胞因子的表達(dá)，從而有效促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，提高患者肢體功能[7]。MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練亦能夠改善不完全性胸腰髓損傷患者步態(tài)能力，提高6min步行距離和日常生活能力[8]。另一項(xiàng)研究表明，MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)能夠顯著促進(jìn)痙攣型腦癱患兒下肢功能的改善[9]。

隨著中醫(yī)理論和中醫(yī)技術(shù)的不斷發(fā)展，針刺療法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者康復(fù)過程中發(fā)揮了“獨(dú)當(dāng)一面”的作用，中醫(yī)針刺療法能夠通過穴位刺激，從而有利于神經(jīng)肌肉接頭和觸突的建立，對新的運(yùn)動傳導(dǎo)通路的形成具有重要意義；現(xiàn)代物理康復(fù)技術(shù)則能夠?yàn)槭苡?xùn)者提供正常的訓(xùn)練運(yùn)動模式，有利于肢體運(yùn)動功能障礙和異常姿勢的改善[10-11]。針灸療法與現(xiàn)代物理康復(fù)技術(shù)具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性，兩者常常能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，兩者相互促進(jìn)、取長補(bǔ)短、相形益彰，能夠使患者獲得最大的康復(fù)療效[12-13]。痙攣型腦癱患兒按中醫(yī)理論講多為母體在孕期經(jīng)受了刺激或者營養(yǎng)不足，新生兒先天不足，后天護(hù)理不足，導(dǎo)致肢體肌肉失去滋養(yǎng)，而出現(xiàn)萎縮攣縮，屈伸不利；加之外邪侵襲，脾胃虛弱，引起氣血運(yùn)行不暢，氣血生化乏源，最終導(dǎo)致筋脈、肌肉失養(yǎng)，患兒筋脈攣急、肌肉羸軟乏力，肢體強(qiáng)硬進(jìn)而致相應(yīng)肌張力增高、運(yùn)動障礙及姿勢異常[14-15]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，腦癱患兒的大腦存在廣泛性顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)改變，并認(rèn)為痙攣型腦癱可能是由于大腦前、中、后動脈供血不足而致相應(yīng)部位的腦組織發(fā)育異常，從而出現(xiàn)臨床癥狀。而粗大運(yùn)動功能、智力發(fā)育等與腦血流動力學(xué)的改善具有相關(guān)效應(yīng)[16-18]。針灸治療小兒腦癱的原理是在于改善病灶局部的腦血流灌注，激發(fā)腦細(xì)胞的功能活動，對腦可塑性的促進(jìn)作用和運(yùn)動技能的形成有著十分重要的作用。頭為諸陽之首，是氣血匯聚的重要部位。本研究中智三針、腦三針和顳三針合成“益智三項(xiàng)”。腦戶為督脈與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣出入腦中之門戶，針刺腦三針可調(diào)整腦絡(luò)之氣；針刺智三針可提高智力；顳三針位對提高智力、改善運(yùn)動功能有良好的作用；而針刺四神針可調(diào)整腦腑經(jīng)氣，益智健腦；百會被視為督脈主穴，督脈“入屬腦，出巔”。經(jīng)脈氣血流暢，精血上榮元神之府，使腦有所養(yǎng)，因此，針刺督脈可調(diào)動全身精氣，舒經(jīng)通絡(luò)，從而使腦和肢體有所養(yǎng)。下肢體針中膝三針、足三針可補(bǔ)養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)，刺之可調(diào)節(jié)精氣，精氣運(yùn)行促使身體肢節(jié)往來運(yùn)利；承山穴位于腓腸肌肌腹下，承筋穴則居于腓腸肌肌腹中央，針刺二穴能夠解痙止攣、舒筋活絡(luò)，因此可顯著改善腓腸肌局部血液循環(huán)，并緩解肌肉痙攣。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS的總有效率顯著高于對照組；2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優(yōu)于對照組；2組治療后腦血流動力學(xué)指標(biāo)大腦前、中、后動脈的收縮期峰值流速和平均血流速度均明顯增加，觀察組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。提示針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練能夠顯著提高痙攣型腦癱患兒的臨床療效，改善下肢運(yùn)動功能，具體機(jī)制可能與腦血流量改善有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]袁可竹，秦思，文超，等.小兒腦癱的臨床研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（5）：10-12.

[2]李洲義.小兒腦性癱瘓中醫(yī)證型的分布規(guī)律及臨床特征[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016：10-11.

[3]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（5）：309.

[4]郭鐵成，衛(wèi)小梅，陳小紅.改良Ashworth量表用于痙攣評定的信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（10）：906-909.

[5]馬丹，王秋，李娜，等.粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)在腦性癱瘓中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國兒童保健雜志，2015，23（6）：607-609.

[6]戚瀟禹，楊曦，劉璐佳，等.中西醫(yī)療法治療痙攣型腦癱研究進(jìn)展[J].陜西中醫(yī)，2017，38（7）：981-982.

[7]程國玲.MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中患者肢體功能恢復(fù)及血清神經(jīng)細(xì)胞因子含量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（16）：74-77.

[8]王繼兵，孟兆祥，尹正錄.MOTOmed運(yùn)動訓(xùn)練對不完全性胸腰段脊髓損傷患者步態(tài)功能及日常生活功能的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（31）：20-22.

[9]熊友紅，何小輝，唐巧萍，等.MOTOmed智能訓(xùn)練結(jié)合水療改善痙攣型腦癱患兒步行能力的臨床研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（5）：481-482.

[10]張娜，唐巧萍，熊友紅.靳三針結(jié)合MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練痙攣型腦癱患兒下肢功能的影響[J].中國針灸，2014，34（7）：657-660.

[11]符小琴，楊梅，呂紅梅.針灸配合康復(fù)訓(xùn)練對痙攣型腦癱的療效觀察[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2017，25（5）：143-144.

[12]葉晨，葛林寶，陳春艷.針刺療法治療肌張力改變的研究進(jìn)展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015，6（9）：30-32.

[13]賈佳.182例腦性癱瘓病例回顧性分析及中醫(yī)發(fā)病機(jī)制探討[D].鄭州：河南中醫(yī)學(xué)院，2014：22-23.

[14]賈佳，馬丙祥.中醫(yī)對小兒痙攣型腦癱（瘀阻腦絡(luò)證）的辨證探討[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（7）：35-36.

[15]鄭宏，張建奎，雷爽，等.辨證施術(shù)推拿按摩對痙攣型腦癱粗大運(yùn)動功能及中醫(yī)證候積分的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（10）：952-954.

[16]藍(lán)靖文.兒童腦性癱瘓臨床中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查及相關(guān)中藥干預(yù)研究[D]：北京：中醫(yī)藥大學(xué)，2009：26-27.

[17]吳滿紅，梁利平，曾靜，等.頭針對痙攣型腦性癱瘓患兒腦血流和粗大運(yùn)動功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2017，23（8）：942-945.

[18]李紅玉，雙家林，王偉華，等.腦循環(huán)治療儀配合護(hù)理干預(yù)措施改善腦癱患兒腦血液循環(huán)狀態(tài)的影響分析[J].臨床心身疾病雜志，2015，21（z2）：149.

（2018-01-31收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）