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    大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁對重癥急性胰腺炎患者腸黏膜功能及免疫功能的影響

    2018-10-21 12:49:08李輝戚正濤宋文集陳凱達蔡建彬
    世界中醫(yī)藥 2018年6期

    李輝 戚正濤 宋文集 陳凱達 蔡建彬

    摘要 目的:探討大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁對重癥急性胰腺炎(SAP)的治療效果及對患者腸道黏膜功能、免疫功能的影響。方法:選取2014年1月至2017年6月廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院收治的SAP患者128例,按照亂數(shù)表法分為觀察組與對照組,每組64例。2組均給予SAP常規(guī)治療及烏司他丁治療,觀察組同時給予大黃承氣湯胃管注入治療,對照組則給予生理鹽水胃管注入治療,療程均為2周。觀察2組治療后急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)、全身炎性反應綜合征(SIRS)改善時間、腸功能恢復時間、住院時間、多器官功能衰竭(MODS)發(fā)生率、死亡率。比較2組治療前、后腹內(nèi)壓、血漿二胺氧化酶(DAO)、血漿D-乳酸、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及免疫球蛋白IgM、IgA、IgG水平。結(jié)果:治療后觀察組APACHE-Ⅱ、SIRS改善時間、腸功能恢復時間及住院時間均明顯低于對照組,MODS發(fā)生率和死亡率明顯低于對照組(P<0.05)。治療后,觀察組腹內(nèi)壓、DAO及血漿D-乳酸明顯低于對照組(P<0.05)。治療后2組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α水平均明顯降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。治療后觀察組患者血清IgM、IgA、IgG水平均明顯升高,對照組IgM、IgA、IgG水平明顯降低(P<0.05),觀察組患者血清IgM、IgA、IgG水平明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論:大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療SAP時臨床療效較好,可有效降低炎性反應因子水平,增強免疫功能,值得臨床推廣應用。

    關(guān)鍵詞 重癥急性胰腺炎;大黃承氣湯;烏司他??;炎性反應因子;腸黏膜功能

    AbstractObjective:Toinvestigatethetherapeuticeffectofrhubarbchengqidecoctioncombinewithulinastatinonsevereacutepancreatitis(SAP)anditsinfluenceonintestinalmucosalfunctionandimmunefunctionofpatients.Methods:Atotalof128patientswithSAPwhoweretreatedinourhospitalfromJanuary2014toJune2017wereselected,theyweredividedintoobservationgroup(n=64)andcontrolgroup(n=64)accordingtorandomnumbertable.ThetwogroupsweregivenconventionaltreatmentofSAPandulinastatintreatment,theobservationgroupwasgivenrhubarbchengqidecoctiongastrictubeinjection,thecontrolgroupwasgivenphysiologicalsalinegastrictubeinjectiontreatment,thecourseoftreatmentwas2weeks.Theacutephysiologyandchronichealthevaluation(APACHE-II),improvementtimeofsystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS),recoverytimeofintestinalfunction,Lengthofhospitalstay,incidenceofmultipleorganfailure(MODS)andmortalitywereobserved.Theintra-abdominalpressure,plasmatwoamineoxidase(DAO),plasmaD-lacticacid,interleukin-6(IL-6),interleukin-8(IL-8),tumornecrosisfactor-α(TNF-α),immunoglobulinIgM,IgAandIgGlevelswerecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment.Results:TheimprovementtimeofAPACHE-II,SIRS,therecoverytimeofintestinalfunctionandthelengthofstayintheobservationgroupaftertreatmentweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup,theincidenceofmortalityandMODSweresignificantlylowerthanthoseofthecontrolgroup(P<0.05).Aftertreatment,theintra-abdominalpressure,DAOandplasmalacticacidintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).Aftertreatment,theserumlevelsofIL-6,IL-8andTNF-αinthetwogroupsweresignificantlydecreased,andtheobservationgroupwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(P<0.05).Aftertreatment,theserumlevelsofIgM,IgAandIgGintheobservationgroupweresignificantlyincreased,andthelevelsofIgM,IgAandIgGinthecontrolgroupweresignificantlydecreased(P<0.05).TheserumlevelsofIgM,IgAandIgGintheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion:RhubarbchengqidecoctioncombinewithulinastatininthetreatmentofSAPhavegoodclinicalcurativeeffect,caneffectivelyreducethelevelofinflammatoryfactors,andenhancingimmunefunction,whichisworthyofclinicalapplication.

    KeyWordsSevereacutepancreatitis;Rhubarbchengqidecoction;Ulinastatin;Inflammatoryfactors;Intestinalmucosalfunction

    中圖分類號:R256.33文獻標識碼:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.025

    重癥急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)是臨床上最為兇險的急腹癥,具有發(fā)病急驟、病情變化迅速、并發(fā)癥多等特點,病死率高達30%以上[1]。有報道顯示,SAP在早期可激活體內(nèi)多種炎性反應因子,并能引發(fā)多器官功能障礙(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)或全身炎性反應綜合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS),最終導致患者死亡[2]。相關(guān)研究表明,胃腸道黏膜功能損傷和免疫功能激活在SAP發(fā)生發(fā)展中起到重要作用[3]。因此如何降低胃腸道黏膜功能損傷,穩(wěn)定機體免疫功能是提高SAP救治率的關(guān)鍵。目前臨床上對于SAP主要采用抗炎、胃腸減壓、抑制胰酶分泌等療法,效果十分有限。近年來,中西醫(yī)結(jié)合在治療急腹癥中的作用逐漸得到了臨床的重視。其中大黃承氣湯是通里攻下的經(jīng)典方劑,具有峻下熱結(jié)之功效,對多種消化系統(tǒng)炎性反應有很好的治療效果,而烏司他丁是臨床常用的蛋白水解酶抑制劑,兩者聯(lián)合對SAP可能發(fā)揮很好的治療效果。本研究旨在探討大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁對SAP的治療效果及對患者腸道黏膜功能、免疫功能的影響,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料選取2014年1月至2017年6月廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院收治的SAP患者128例。按照亂數(shù)表法分為觀察組與對照組,每組64例。觀察組中男40例,女24例,年齡24~62歲,平均年齡(40.48±8.26)歲;病程3~72h,平均病程(38.23±3.56)h;APACHE-Ⅱ為9~16分,平均(12.67±2.12)分;疾病類型:膽源性35例,酒精性12例,暴飲暴食17例。對照組中男39例,女25例,年齡25~64歲,平均年齡(40.85±9.21)歲;病程3~72h,平均病程(37.84±3.83)h;APACHE-Ⅱ為8~16分,平均(12.55±2.18)分;疾病類型:膽源性33例,酒精性13例,暴飲暴食18例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究經(jīng)我院倫理委員會批準(審批號:2017-8-25)。

    1.2納入標準1)所有患者均符合2014年中華醫(yī)學會制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷標準[4];2)發(fā)病時間≤72h;3)8分≤急性生理與慢性健康評分(AcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHE-Ⅱ)≤16分;4)CT檢查確診,根據(jù)2001年國際感染論壇提出的Delphi分級標準分級為C、D級[5];5)2組患者均簽署了知情同意書。

    1.3排除標準1)因膽胰管梗阻、狹窄引起的SAP;2)胰腺創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)、糖尿病等引起的SAP;3)入院時已發(fā)生MODS者;3)伴有心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病者;4)妊娠哺乳期婦女。

    1.4研究方法2組患者入院后均給予SAP常規(guī)治療,主要包括禁飲食、胃腸減壓、抑酸、抗炎、營養(yǎng)支持治療、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、解痙、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥處理。同時給予注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H19990134)10萬單位加入生理鹽水至250mL靜脈滴注,3次/d,觀察組同時給予大黃承氣湯胃管注入治療,組方為:生大黃15g、當歸、芒硝、桃仁、枳實、紅花、黃芪、黃芩、白芍、厚樸各10g、甘草6g、柴胡15g,劇烈嘔吐者加黃連、竹茹各5g、腹脹者加川楠子、木香各5g、熱盛者加桅子5g、將上述中藥加500mL水浸泡0.5h,煎至300mL,均分2袋,1袋/次。對照組則給予生理鹽水150mL胃管注入治療,療程均為2周。

    1.5觀察指標觀察2組治療后APACHE-Ⅱ、SIRS改善時間、腸功能恢復時間、住院時間、MODS發(fā)生率、死亡率。觀察2組患者治療前、后腹內(nèi)壓、血漿二胺氧化酶(DiamineOxidase,DAO)、血漿D-乳酸、白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)、腫瘤壞死因子-α(Tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、IgM、IgA、IgG水平。其中腹內(nèi)壓采用膀胱內(nèi)壓法。分別于治療前、后采集患者空腹清晨外周靜脈血10mL,以4500r/min離心10min,離心半徑6cm,取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢,應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組血清IL-6、IL-8、TNF-α、IgM、IgA、IgG水平,試劑盒購自武漢博士德有限公司。DAO、血漿D-乳酸采用分光廣度法檢測,分光光度儀為上海精密儀器制造廠生產(chǎn),所有操作均嚴格遵循相關(guān)試劑盒中的操作指南。

    1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,性別比例、疾病類型等計數(shù)資料以率或比表示,采用χ2檢驗,DAO及血漿D-乳酸等計量資料用(±s)表示,采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2結(jié)果

    2.1治療后2組臨床各項指標、MODS發(fā)生率和死亡率比較治療后觀察組APACHE-Ⅱ、SIRS改善時間、腸功能恢復時間及住院時間均明顯低于對照組,MODS發(fā)生率和死亡率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

    2.2治療前、后2組腹內(nèi)壓、DAO及血漿D-乳酸比較治療前2組患者腹內(nèi)壓、DAO及血漿D-乳酸比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后2組患者腹內(nèi)壓、DAO及血漿D-乳酸均明顯降低,且觀察組組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

    2.3治療前、后2組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α水平比較治療前2組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后2組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α水平均明顯降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

    2.4治療前、后2組患者血清IgM、IgA、IgG水平比較治療前2組患者血清IgM、IgA、IgG比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后觀察組患者血清IgM、IgA、IgG水平均明顯升高,對照組IgM、IgA、IgG水平明顯降低,觀察組患者血清IgM、IgA、IgG水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

    3討論

    SAP是嚴重的急腹癥,一般認為該病主要是由于胰腺內(nèi)胰酶被異常激活,導致胰腺及其周圍組織出現(xiàn)彌漫性出血及壞死,臨床治療較為困難。SAP早期可因體內(nèi)炎性反應因子激活引發(fā)SIRS和MODS,通過手術(shù)治療并不能終止炎性反應,故不主張進行手術(shù)治療[6]。但常規(guī)的保守治療通過抗炎、胃腸減壓、抑制胰酶分泌等,雖然可以控制炎性反應進展,降低損傷,但療效有限。中醫(yī)學將胰腺炎納入脾臟痛、胃脘痛范疇,認為其病機為外邪入侵,飲食不節(jié)、情緒失暢、氣血不暢等,通里攻下為其主要治療方法。大黃承氣湯源自醫(yī)學經(jīng)典著作《傷寒論》,是通里攻下的經(jīng)典方劑,可以用于內(nèi)熱所致的各類消化系統(tǒng)炎性反應性疾病[7]。目前已有研究報道,大黃承氣湯治療急性胰腺炎具有明顯療效。而烏司他丁也是臨床上治療SAP的藥物[8]。但目前關(guān)于大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁對SAP患者腸黏膜功能和免疫功能的影響尚不十分明確。

    本研究中,治療后觀察組APACHE-Ⅱ、SIRS改善時間、腸功能恢復時間及住院時間均明顯低于對照組,MODS發(fā)生率和死亡率明顯低于對照組。表明大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁可以促進SAP患者腸道功能恢復,降低炎性反應、MODS發(fā)生率和死亡率,在SAP治療中效果明顯。烏司他丁是一種提取自健康男性尿液中的蛋白酶抑制劑,安全性較高,對α-糜蛋白酶、胰蛋白酶等多種酶有抑制作用,可避免細胞損傷,改善微循環(huán)等[9]。而大黃承氣湯由生大黃、當歸、芒硝、桃仁、枳實、紅花、黃芪、黃芩、白芍、厚樸、甘草、柴胡等組方而成。大黃具有瀉熱通便、滌蕩胃腸的功效;芒硝具有潤燥軟堅、瀉下通里的功效;桃仁、當歸、紅花、白芍具有活血補血的功效;黃芪、黃芩具有補氣、減低炎性反應的效果[10]。大黃承氣湯與烏司他丁兩者聯(lián)合發(fā)揮了更好的療效,為患者的康復創(chuàng)造了有利條件。同時本研究還發(fā)現(xiàn),治療后2組患者腹內(nèi)壓、DAO及血漿D-乳酸明顯降低,觀察組腹內(nèi)壓、DAO及血漿D-乳酸明顯低于對照組。降低腹內(nèi)壓可以提升腸系膜動脈灌注,緩解腸道缺血,是治療SAP的關(guān)鍵[11]。而DAO是腸黏膜上皮細胞內(nèi)的高活性酶,也是反映腸黏膜功能的重要標志。血漿D-乳酸則是腸道益生菌的代謝產(chǎn)物。研究表明當腸黏膜功能受損時DAO和血漿D-乳酸會反應性增高,其水平與腸黏膜功能損傷程度有關(guān)[12]。本研究結(jié)果提示大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁可以有效的降低腸黏膜損傷,提高腸黏膜功能,這對降低SAP對機體的損傷及SIRS有重要意義。本研究還對2組患者治療前后血清炎性反應因子和免疫球蛋白水平進行了比較,結(jié)果顯示,治療后2組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α水平均明顯降低,且觀察組明顯低于對照組。治療后觀察組患者血清IgM、IgA、IgG水平均明顯升高,對照組IgM、IgA、IgG水平明顯降低,觀察組患者血清IgM、IgA、IgG水平明顯高于對照組。目前已有研究表明,SAP患者因體內(nèi)發(fā)生炎性反應因子的級聯(lián)反應引發(fā)SIRS,患者會出現(xiàn)IgM、IgA、IgG消耗,免疫功能受到抑制,影響疾病康復[13]。而本研究中治療后觀察組患者血清IgM、IgA、IgG水平均明顯升高,提示大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁可以降低炎性反應,提高患者免疫功能,對于促進SAP患者康復有積極意義。我們認為大黃承氣湯可以通過改善腸道微循環(huán)、抑制腸道細菌生長、減少腸道內(nèi)毒素、降低腸道內(nèi)皮細胞損傷等降低炎性反應[14-15]。同時促進了機體免疫功能的提高,提高治療效果。

    綜上所述,大黃承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療SAP患者時臨床各項指標優(yōu)于單用藥治療,且能有效減輕炎性反應,促進腸道功能恢復,提高機體免疫力,臨床應用價值較高。

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    (2017-11-18收稿責任編輯:王明)

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