祛腐生肌法治療非哺乳期乳腺炎潰后期臨床研究

關(guān)青青 劉守堯 韓靜 劉忻怡 夏仲元

摘要 目的：評價祛腐生肌法治療非哺乳期乳腺炎潰后期的療效及安全性。方法：選取2016年1月至2017年12月中日友好醫(yī)院非哺乳期乳腺炎潰后期患者共60例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組以拔毒生肌散合潰瘍油換藥加中藥口服治療，對照組以銀離子抗菌輔料換藥加中藥口服治療，療程12周，收集數(shù)據(jù)資料進(jìn)行比較分析，評價其臨床療效及安全性。結(jié)果：觀察組痊愈25例，占93.3%，顯效2例，占6.7%，平均愈合時間為（7.3±0.16）周；對照組痊愈21例，占70%，顯效3例，占10%，好轉(zhuǎn)6例，占20%，平均愈合時間為（9.6±0.77）周，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，治療后2組在潰口愈合時間、潰口面積變化、竇道深度變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），乳房外觀評分、局部腫塊大小變化上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療期間2組均無出現(xiàn)肝腎功能異常者。結(jié)論：應(yīng)用拔毒生肌散加潰瘍油袪腐生肌法治療非哺乳期乳腺炎潰后期可促進(jìn)潰口愈合，減輕乳房疼痛，縮短愈合時間，提高療效，是有效可行的治療方法。

關(guān)鍵詞 非哺乳期乳腺炎；祛腐生肌法；潰后期

AbstractObjective：Toevaluatethetherapeuticeffectandsafetyofremovingthenecrotictissueandpromotinggranulationmethodinthetreatmentnon-puerperalmastitisinthelatestageofulceration.Methods：Atotalof60patientswithnon-puerperalmastitisinthelatestageofulcerationfromJan2016toDes2017，andrandomlydividedthemintotreatmentgroupandcontrolgroup.ThetreatmentgroupwasgivenBaduShengjipowderandcankerousoilyregionaltreatmentandoralmedicine，andthecontrolgroupwastreatedwithsilverionantibacterialmaterialssurgicaltreatmentandoralmedicinetreatment.Thetreatmentslastfor12weeks.Thecollecteddatawereanalyzedtoevaluatetheclinicalefficacyandsafety.Results：Thetreatmentgrouprecovered25cases，accountingfor93.3%，and2casesshowedsignificantcurativeeffect，whichaccountedfor6.7%，andtheaveragehealingtimewas（7.3±0.16）weeks.Inthecontrolgroup，21caseswerecured，accountingfor70%，3casesshowedsignificantcurativeeffect，accountingfor10%，and6caseswereimproved，accountingfor20%，andthemeanhealingtimewas（9.6±0.77）weeks.Therewerestatisticaldifferences（P<0.05）.Inaddition，thehealingtime，theareachangeoftheulcer，andthechangeofsinusdepthoftwogroupsaftertreatmentwerealsostatisticallysignificant（P<0.05）.Therewerenosignificantdifferencesinthebreastappearancescore，locallumpinbreastdiameterchange（P>0.05）.Therewerenopatientswithliverandkidneydysfunctionduringthetreatment.Conclusion：ApplicationofBaduShengjipowderandcankerousoilyregionaltreatmentofremovingthenecrotictissueandpromotinggranulationmethodinthetreatmentofnon-puerperalmastitisinthelatestageofulcerationcanpromotehealingofthedyke，reducebreastpain，shortenthehealingtime，improvecurativeeffect，andthetreatmentiseffectiveandfeasible.

KeyWordsNon-puerperalmastitis；Removingthenecrotictissueandpromotinggranulationtreatment；Latestageofulceration

中圖分類號：R271.19文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.019

非哺乳期乳腺炎是一組發(fā)生在非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病，其中以漿細(xì)胞和肉芽腫性乳腺炎發(fā)病率最高，約占乳腺良性疾病的1.41%～5.36%[1-2]，近年來發(fā)病率呈明顯增高趨勢。該組疾病在病因?qū)W及治療上有較多相同之處，又因多發(fā)于非哺乳期及發(fā)病特點有諸多相似之處，而將其統(tǒng)稱為非哺乳期乳腺炎，中醫(yī)屬于粉刺性乳癰范疇。

本病乳房腫塊破潰后常形成竇道瘺管、慢性潰瘍，病程遷延，不容易愈合，是治療的難點。目前西醫(yī)治療以手術(shù)為主，非手術(shù)治療主要包括抗生素、免疫抑制劑及抗結(jié)核桿菌藥物等口服，外科換藥輔料常用銀離子敷料等。中醫(yī)藥內(nèi)外合用治療非哺乳期乳腺炎具有特色和優(yōu)勢[3]，破潰期外治更為重要。祛腐生肌法為中醫(yī)外科治療慢性潰瘍的常用方法，對腐肉未脫、滲出嚴(yán)重，瘡口下陷，久不生肌等癥有良好療效。我們采用祛腐生肌外用藥換藥配合中藥口服治療本病潰后期患者30例，并與西醫(yī)常規(guī)換藥進(jìn)行對照，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科門診2016年1月至2017年12月之間非哺乳期乳腺炎潰后期患者60例作為觀察對象。由SPASS20.0產(chǎn)生隨機數(shù)字表，按1∶1比例匹配，每組30例，分為祛腐生肌法觀察組和常規(guī)西藥銀離子換藥對照組二組。60例患者中，男1例，女59例；年齡14～54歲，平均年齡（34.4±7.37）歲；未婚11例，占18.3%，已婚49例，占81.7%；患側(cè)無哺乳史21例，占35%，有哺乳史者在斷奶后（7～120）個月發(fā)病，平均（38.97±28.67）個月發(fā)病，60例患者中有外傷史者8例，有乳頭凹陷35例，58.3%，乳頭溢液34例，占56.7%，60例患者中首次發(fā)病者45例，占75%，屬于復(fù)發(fā)患者的15例，占25%。有非哺乳期乳腺炎家族史者1例。長期服用卡馬西平者1例，氨磺必利1例，余56例均無長期用藥史。就診前有抗生素治療史者21例，有抗結(jié)核治療史者2例，有糖皮質(zhì)激素治療史者3例。60例患者中經(jīng)病理確診者共19例，其中肉芽腫性乳腺炎占12例，漿細(xì)胞性乳腺炎7例。

60例患者在乳房膿腫破潰后均伴有乳房腫塊，其中單象限發(fā)病12例，2個象限者18例，3個象限者11例，4個系統(tǒng)均發(fā)病者3例，雙側(cè)同時發(fā)病3例。2組患者在發(fā)病年齡、發(fā)病象限數(shù)目、首診時破潰時長短、腫塊大小、潰口面積方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會2012年發(fā)布《中醫(yī)外科常見病診療指南》粉刺性乳癰診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合非哺乳期乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）屬于潰后期；3）知情同意，志愿受試并簽署知情同意書者；3）能按原計劃完成祛腐生肌治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）就診時不能遵醫(yī)囑停用西藥者；2）有嚴(yán)重肝腎功能損害者；3）合并其他嚴(yán)疾病影響療效觀察或?qū)υ囼炈幬镉薪傻募膊。?）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；6）妊娠期和哺乳期患者。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）未能按計劃完成治療療程者；2）出現(xiàn)其他疾病需使用糖皮質(zhì)激素等可能影響觀察指標(biāo)者。

1.6治療方法

1.6.1內(nèi)治觀察組與對照組均口服中藥協(xié)定方“非哺乳期乳腺炎二號方”，主要藥物組成為：金銀花15g、蒲公英20g、白芷10g、當(dāng)歸10g、薏苡仁20g、天花粉15g、玄參15g、生黃芪20g、皂角刺15g、陳皮12g、赤芍15g、生甘草3g等，以水煎服，日1劑，早晚分服。

1.6.2外治

1.6.2.1觀察組

外用拔毒生肌散（健民集團(tuán)葉開泰國藥（隨州）有限公司，批號：151110，160619，170409）和潰瘍油（中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：20150902，20160405，20160807，20170815）。

用法：以拔毒生肌散提膿祛腐和潰瘍油生肌收口分階段應(yīng)用。有壞死組織及膿血分泌物、肉芽組織不新鮮的瘡面及膿腐階段，潰口較大者傷口常規(guī)清潔消毒后，用棉簽把拔毒生肌散適量薄薄的彈撒于創(chuàng)面上，外敷潰瘍油紗條填塞引流，藥物引流條放置由內(nèi)逐漸外撤，確保深部傷口先愈合，避免形成新的膿腔，再用無菌紗布覆蓋包扎。竇道用拔毒生肌散黏附于藥捻上插入傷口內(nèi)，外敷潰瘍油紗條。1～2d換藥1次。至創(chuàng)面腐肉漸脫新肉漸生時停用拔毒生肌散單用潰瘍油紗條換藥。

1.6.2.2對照組

外用銀離子抗菌敷料（長沙海潤生物有限公司，批號：20160509；20160923；20170406；20170701）換藥。

用法：傷口常規(guī)清潔消毒后，以生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面，清除壞死組織，剪去過度生長的肉芽。覆蓋銀離子敷料，再用無菌紗布覆蓋包扎。1～2d換藥1次。

2組治療療程均為3個月，治療期間若創(chuàng)面和竇道愈合，統(tǒng)計治愈時間，停止治療。

1.7觀察指標(biāo)對納入研究的患者進(jìn)行治療觀察，多個病灶時取距就診時間最近發(fā)生者做為觀察對象，主要記錄患者乳房腫塊大小、潰口面積、竇道深度、乳腺超聲、PRL、血象、CRP，以及觀察皮膚有無過敏等不良反應(yīng)、肝腎功能等。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》慢性創(chuàng)面療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定：創(chuàng)面完全愈合為痊愈；創(chuàng)面縮小達(dá)70%以上為顯效；創(chuàng)面面積縮小達(dá)30%以上，70%以下為好轉(zhuǎn)；治療后，創(chuàng)面縮小不足30%，或根本無縮小，或有擴(kuò)大趨勢為無效。

1.8.2乳房外形參照美國外科學(xué)會、放射學(xué)會、病理學(xué)會及外科腫瘤學(xué)會聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)：1）優(yōu)秀：治療后的乳房大小和形狀上與對側(cè)乳房大致相同。2）良好：乳房的回縮和（或）皮膚變化累及不到原來的1/4。3）一般：乳房的回縮和（或）皮膚變化累及1/4～1/2。4）差：乳房的畸形累及1/2以上。

1.9隨訪分別在結(jié)束治療后1個月、3個月對患者進(jìn)行門診隨訪。

1.10統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Excel軟件估算滿足本研究統(tǒng)計檢驗的最小樣本量。計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗、秩和檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1總療效比較觀察組痊愈28例，占93.3%，顯效2例，占6.7%，對照組痊愈21例，占70%，顯效3例，10%，好轉(zhuǎn)6例，占20%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015）。見表2。

2.2潰瘍及竇道愈合時間及乳房外觀比較觀察組愈合時間平均在（7.3±0.16）周，對照組平均愈合時間在（9.6±0.77）周，2組比較，存在統(tǒng)計學(xué)意義。此外，2組患者乳房外觀評分也同樣有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3其他療效觀察指標(biāo)比較將2組患者潰口面積、竇道深度、局部腫塊大小變化等進(jìn)行比較，結(jié)果顯示局部腫塊大小變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），潰口面積、竇道深度變化顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4隨訪在患者療程結(jié)束后1個月、3個月分別對患者進(jìn)行門診隨訪，其中觀察組復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)1例，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5不良反應(yīng)在治療后2組肝腎功能監(jiān)測均無異常。觀察組1例患者在應(yīng)用拔毒生肌散期間出現(xiàn)潰口周圍皮膚瘙癢等疑似過敏癥狀，停用拔毒生肌散2天后瘙癢癥狀緩解，再次應(yīng)用后未出現(xiàn)過敏癥狀。對照組未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3討論

目前非哺乳期乳腺炎的臨床發(fā)病率呈升高趨勢，但其病因仍不明確，多數(shù)認(rèn)為其為由免疫因素引起的非細(xì)菌性炎癥。本病抗生素治療效果不明顯，糖皮質(zhì)激素對肉芽腫性乳腺炎腫塊期療效較好，但復(fù)發(fā)率較高[4]。

非哺乳期乳腺炎潰后期的創(chuàng)面常形成竇道，分泌物引流不暢，創(chuàng)面處理困難，新生肉芽難以生長，愈合時間長、易復(fù)發(fā)，是治療的難點所在，而中醫(yī)外科的祛腐生肌法立足清創(chuàng)與生肌，加速創(chuàng)面愈合，大量臨床報道[5]已經(jīng)證明了該療法良好的臨床療效。拔毒生肌散是中醫(yī)祛腐生肌法治療慢性創(chuàng)面的常用藥物，由輕粉、紅粉、黃丹、制甘石、煅龍骨、煅石膏、冰片、蟲白蠟組成，功用拔毒生肌，長期應(yīng)用于慢性創(chuàng)面日久不愈，久不生肌，瘡口下陷的難愈性潰瘍，該藥以石膏、輕粉、紅粉3味為主要組成，現(xiàn)代藥理實驗表明，石膏局部外用，可以有效減少分泌物滲出，減輕感染，促進(jìn)傷口愈合，輕粉外用有較好殺菌作用，一項關(guān)于中醫(yī)古籍中祛腐生肌方劑用藥規(guī)律分析的研究[6]顯示其為祛腐生肌法應(yīng)用頻率最高的藥物之一，紅粉可以拔毒提膿、祛腐生肌，3藥合用可以拔毒祛腐，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，使瘡口愈合。蟲白蠟功用止血生肌，冰片性走不守，生肌止痛，兩藥合用，針對創(chuàng)面出血、破潰疼痛有良好的止血止痛作用。拔毒生肌散應(yīng)用于慢性創(chuàng)面日久不愈，久不生肌，瘡口下陷的難愈性潰瘍，有臨床研究報道[7]，其在治療多種慢性創(chuàng)面上有良好療效。潰瘍油為中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分為大黃、川芎、白芷，

有消腫止痛，促進(jìn)潰瘍愈合功效，用于多種軟組織炎性反應(yīng)及慢性創(chuàng)面?！堆横t(yī)案》認(rèn)為“腐去之后肌不生者，為氣血不能上潮”。潰瘍油中善用活血生肌之藥，可促進(jìn)肉芽增生，達(dá)到愈合目的，常用于潰瘍最后收口階段，是我院治療慢性創(chuàng)面的常用藥物。本觀察組患者30例以拔毒生肌散合潰瘍油治療后傷口均愈合，療程內(nèi)愈合28例，顯效2例，且平均愈合時間在（7.3±0.16）周左右，潰口愈合時間、潰口面積、竇道深度變化上與西藥銀離子換藥組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，療效優(yōu)于對照藥物，證明應(yīng)用拔毒生肌散加潰瘍油換藥治療非哺乳期乳腺炎潰后期可促進(jìn)傷口肉芽生長，減輕乳房疼痛，縮短愈合時間，提高療效，是有效可行的治療方法，適用于腐肉未脫、滲出嚴(yán)重，瘡口下陷，久不生肌的非哺乳期乳腺炎的潰口治療。

銀離子敷料是結(jié)合濕性愈合理論所研制的新型敷料，有消炎和促進(jìn)瘡面愈合功效，廣泛應(yīng)用于慢性創(chuàng)面的治療，可以提高傷口愈合速度，減少傷口面積[8]。本觀察結(jié)果顯示，30例使用銀離子治療的患者痊愈23例，顯效3例，好轉(zhuǎn)4例，對本病的治療亦有一定療效。

因拔毒生肌散中輕粉、紅粉、黃丹含有重金屬鉛和汞，臨床應(yīng)用中需注意監(jiān)測肝腎功能。本次研究期間觀察組患者未出現(xiàn)肝腎功能損害情況，說明對傷口面積較小，用量不大時使用安全。

非哺乳期乳腺炎二號主要組成為仙方活命飲與透膿散加減，主方中以金銀花、蒲公英、天花粉等清熱解毒消癰；當(dāng)歸、玄參、赤芍和營通絡(luò)，黃芪、皂角刺、白芷托里透膿，清托并用。《血證論》稱仙方活命飲為“瘡證散腫之第一方”，透膿散源于明陳實功《外科正宗》，為外科脫毒潰膿的代表方，兩方現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用于及慢性創(chuàng)面的治療[9]。我們認(rèn)為非哺乳期乳腺炎潰后，在外用藥袪腐生肌同時，配合口服中藥，調(diào)節(jié)機體免疫功能，內(nèi)外合治，能提高療效。

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（2018-05-21收稿責(zé)任編輯：徐穎）