江蘇省綜合醫(yī)院“藥占比”指標分析研究

田侃 劉秋風 楊毅 沈夕坤 劉雪竹

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）17-2319-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.04

摘 要 目的：為醫(yī)療費用控制措施調(diào)整提供可行性建議。方法：對2004-2016年江蘇省綜合醫(yī)院門診及住院患者藥占比、次（人）均藥品費用、次（人）均醫(yī)藥費用、次（人）均醫(yī)療費用增長率等指標進行統(tǒng)計，分析江蘇省“藥占比”指標控費的實施效果，剖析醫(yī)藥費用具體的增長方面。結(jié)果與結(jié)論：門診、住院患者的“藥占比”分別由2004年的55.40%、47.84%下降至2016年的43.18%、36.24%，次（人）均藥品費用分別由2004年的75.89、2 852.60元上升至2016年的113.70、4 421.74元，次（人）均醫(yī)藥費用分別由2004年的136.98、5 960.71元上升至2016年的263.30、12 203.00元，次（人）均醫(yī)療費用增長率分別由2005年的1.62%、4.92%轉(zhuǎn)變?yōu)?016年的6.17%、3.15%。江蘇省綜合醫(yī)院醫(yī)療費用控制措施實施效果不理想，藥品費用、醫(yī)療費用持續(xù)增長；檢查費、醫(yī)療費、衛(wèi)生材料費用占比較大，對醫(yī)療費用整體控制產(chǎn)生了消極結(jié)果。建議衛(wèi)生行政部門和政策制訂部門應(yīng)建立規(guī)范的合理用藥機制、結(jié)構(gòu)合理化的考核指標體系和完善的公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制，才能從根本上解決醫(yī)療費用快速增長的問題。

關(guān)鍵詞 江蘇?。痪C合醫(yī)院；藥占比；醫(yī)療費用；藥品費用；增長率

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide feasible suggestions for the adjustment of medical cost control measure. METHODS： The drug proportion of outpatients and inpatients， drug cost per time （capita）， medical cost per time （capita） and increase rate of medical cost per time （capita） were analyzed in general hospitals of Jiangsu province during 2004-2016. The effects of drug proportion index cost control were analyzed in Jiangsu province， and special increase fields of medical cost was also analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： The drug proportion of outpatients and inpatients decreased from 55.40%， 47.84% in 2004 to 43.18%， 36.24% in 2016； drug cost per time （capita） increased from 75.89， 2 852.60 yuan in 2004 to 113.70， 4 421.74 yuan in 2016； medical cost per time （capita） increased from 136.98， 5 960.71 yuan in 2004 to 263.30， 12 203.00 yuan in 2016； increase rate of medical cost per time （capita） changed from 1.62%， 4.92% in 2005 to 6.17%， 3.15% in 2016. The effects of medical cost control measure were not satisfactory in general hospitals of Jiangsu province， and drug cost and medical cost increased continuously. The examination cost， medical cost and medical material cost accounted for a large proportion， which had a negative effect on the overall control effect of medical cost. The health administrative departments and policy-making departments should establish standard rational drug use mechanism and evaluation index system of structure rationalization， improve compensation mechanism of public medical institutions to solve the problem of rapid growth of medical cost.

KEYWORDS Jiangsu province； General hospital； Drug proportion； Medical cost； Drug cost； Increase rate

1997年，在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》文件中首次提出降低藥品費用在醫(yī)療機構(gòu)收入中的比重。 2012年，國務(wù)院相繼出臺《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》（國辦發(fā)〔2012〕33 號）、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38 號）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）三個文件，都將藥占比作為公立醫(yī)院控制醫(yī)療費用評價體系的重要考核指標。2015年，在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）中明確提出，到2017年底之前藥占比要下降到30%以下。隨后江蘇省頒布《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理控制醫(yī)療費用不合理增長的意見》，強調(diào)各級各類醫(yī)院要科學(xué)制定醫(yī)藥費用增長幅度的控制指標，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長。2017已經(jīng)過去，回看藥占比相關(guān)政策，是否促進了醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥？醫(yī)療費用增長勢頭是否被遏制？醫(yī)療機構(gòu)除了通過控制藥占比指標來控制醫(yī)療費用，是否還有其他控制醫(yī)療費用的措施？目前國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)療費用的研究大多集中在經(jīng)濟增長、人口老齡化、“新農(nóng)合”對其影響等方面[1-4]，或是單純從藥占比角度分析醫(yī)療機構(gòu)藥占比管制措施對藥品費用的控制作用[5-8]，鮮有學(xué)者對藥占比與合理用藥之間的關(guān)系進行分析，因此有必要回望過去，對江蘇省綜合醫(yī)院藥占比控制政策進行思考，同時梳理實施中存在的問題，從而為現(xiàn)行控制醫(yī)療費用措施的整改提供可行性建議。綜合醫(yī)院是指設(shè)有一定數(shù)量的病床，分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科等各種專科及藥劑、檢驗、放射等部門以及相應(yīng)人員、設(shè)備的醫(yī)院[9]，其概念是相對于專科醫(yī)院來說的。綜合醫(yī)院規(guī)模有大有小，但所有規(guī)模的綜合醫(yī)院都必須提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)，這與單為某一個年齡段，或是某一個系統(tǒng)的疾病防治而獨設(shè)的專科醫(yī)院不同。綜合醫(yī)院根據(jù)注冊類型分為公立綜合醫(yī)院和非公立綜合醫(yī)院，人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院均屬于綜合醫(yī)院。綜合醫(yī)院具有服務(wù)范圍廣泛、設(shè)置的學(xué)科較細、技術(shù)水平較高特點，因此其患者人數(shù)多，醫(yī)療費用相對較高，以其為研究樣本具有代表性。同時，江蘇省是全國4個率先進行綜合醫(yī)院改革的試點省份之一，以江蘇省綜合醫(yī)院為研究對象，可以深入了解患者在醫(yī)療保健方面的費用支出情況以及包括藥占比政策在醫(yī)院層面的落實情況。本文的研究對象為江蘇省所有等級規(guī)模的綜合醫(yī)院。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2004-2016年），研究對象為江蘇省綜合醫(yī)院，不包括江蘇省中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類?？漆t(yī)院、護理院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

對2004-2016年江蘇省綜合醫(yī)院門診及住院患者藥占比、次（人）均藥品費用、次（人）均醫(yī)藥費用、次（人）均醫(yī)療費用增長率等指標進行統(tǒng)計，剖析醫(yī)藥費用具體的增長方面。所有數(shù)據(jù)采用Excel 2016進行統(tǒng)計分析。藥占比計算公式：門診患者藥占比=均次藥品費用/均次醫(yī)療費用×100%；住院患者藥占比=人均藥品費用/人均醫(yī)療費用×100%。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的統(tǒng)計口徑，本文將江蘇省綜合醫(yī)院的統(tǒng)計指標名稱確定為門診患者次均醫(yī)藥費用、門診患者次均藥品費用、住院患者人均醫(yī)藥費用和住院患者人均藥品費用。2004-2016年江蘇省綜合醫(yī)院藥占比指標統(tǒng)計結(jié)果見表1。

2 藥占比控費效果分析

2.1 藥品費用

從表1可以看出，雖然在降低藥占比增長幅度方面已經(jīng)取得階段性成效，但是藥占比指標依然遠高于30%。門診患者藥占比從2004年的55.40%下降至2016年的43.18%；住院患者藥占比從2004年的47.84%下降至2016年的36.24%。但與此同時，藥費總體水平仍然保持在一個比較快速的上升勢頭。門診次均藥品費用2016年達到了113.70元，住院人均藥品費用2016年達到了4 421.74元。

2.2 醫(yī)藥費用

門診患者次均醫(yī)藥費用，又稱每診療人次醫(yī)療費用、次均門診費用，即醫(yī)療門診收入/總診療人次數(shù)。住院患者人均醫(yī)藥費用又稱出院者人均醫(yī)療費用、人均住院費用，即醫(yī)療住院收入/出院人數(shù)。2009年實施“新醫(yī)改”之前，除個別年份外，醫(yī)藥費用逐年增長，增長率有升有降；2009年以后，江蘇省相繼頒布了多項控制醫(yī)療費用政策，但是醫(yī)療費用并沒有按預(yù)期的設(shè)想呈現(xiàn)下降趨勢，仍然逐年上漲。2009年門診次均醫(yī)藥費用168.86元，2016年上漲到263.30元，增長幅度達55.93%。2004年住院患者人均醫(yī)藥費5 960.71元，2016年達12 203.00元，漲了1倍多。

2.3 衛(wèi)生材料費、治療費、檢查費

門診醫(yī)療費用由藥費、掛號費、檢查費、治療費、手術(shù)費、衛(wèi)生材料費組成；住院醫(yī)療費用由藥費、床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費組成。有學(xué)者在分析住院醫(yī)療費用的構(gòu)成比時發(fā)現(xiàn)，除去藥品費用外，醫(yī)療費用中占比前兩位的依次是檢查費、衛(wèi)生材料費[10]。據(jù)2014年《全國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》顯示，門診部非藥品費用結(jié)構(gòu)組成及占比為：掛號費（2.00%）、檢查費（59.10%）、治療費（25.40%）、手術(shù)費（5.20%）、衛(wèi)生材料費（8.30%），住院部非藥品費用結(jié)構(gòu)組成及占比為：床位費（7.50%）、檢查費（17.20%）、治療費（24.30%）、手術(shù)費（12.70%）、衛(wèi)生材料費（33.70%）、護理費（4.30%）?？梢?，無論是門診部還是住院部，除去藥品費用外，占比前三的均為衛(wèi)生材料費、治療費、檢查費，三項合計占比分別達到92.80%、75.30%。

3 江蘇省醫(yī)藥費用存在問題

3.1 藥品費用持續(xù)上漲

2004-2016年間，江蘇省綜合醫(yī)院藥占比確實呈現(xiàn)下降趨勢，但是并沒有降低藥品費用，尤其是住院藥品費用增長幅度明顯。因此，盲目地追求30%以下的藥占比目標并不能真正降低藥品費用。對此問題，筆者認為我國合理用藥機制尚不規(guī)范，部分醫(yī)師開大處方的現(xiàn)象屢見不鮮。同時部分藥品的最高零售價遠遠高于企業(yè)的成本價和市場的實際交易價格，使得醫(yī)療機構(gòu)藥品價格存在虛高現(xiàn)象[11]。

3.2 醫(yī)療費用增長趨勢明顯

合理的醫(yī)藥行為會產(chǎn)生合格的藥占比，但合格的藥占比不一定帶來合理的醫(yī)療行為。2009年“新醫(yī)改”以來，江蘇省的控制醫(yī)療費用措施雖然有效遏制了醫(yī)療費用的增長率，但是醫(yī)療費用增長趨勢明顯，整體控制醫(yī)療費用效果不理想。從醫(yī)療費用的增長趨勢以及醫(yī)療費用增長率的穩(wěn)定水平來看，在現(xiàn)行的控制醫(yī)療費用措施下，醫(yī)療費用的增長勢頭會越來越猛。在這種醫(yī)療困境下，分析醫(yī)療費用增長原因，適時調(diào)整醫(yī)療費用控制措施，盡快遏制醫(yī)療費用快速增長勢頭顯得尤為重要。有學(xué)者認為我國醫(yī)療服務(wù)價格總體偏低，醫(yī)師勞務(wù)價值未能充分體現(xiàn)[12]。同時，醫(yī)療機構(gòu)補償機制不健全導(dǎo)致藥品“零差率”政策產(chǎn)生的藥品費用損失不能彌補。

3.3 衛(wèi)生材料費、治療費、檢查費占比較大

藥占比作為控制醫(yī)療費用重要指標已經(jīng)成為常識，其對藥品費用的控制效果也有目共睹[7，13-16]，但是有一個事實往往被忽視，即藥占比對醫(yī)療總費用的反向管制作用。藥占比=藥品收入（不含中藥飲片）/醫(yī)療收入=藥品收入（不含中藥飲片）/（藥品收入+非藥品收入）[17]。從藥占比公式來分析，降低藥占比的途徑一共有三種，一是藥品收入降低，非藥品收入不變或者降低（降低幅度小于藥品降低幅度）或者增加；二是藥品收入不變，非藥品收入增加；三是藥品收入增加，非藥品收入也增加，并且非藥品收入增長率高于藥品收入增長率。國家出臺控制藥占比政策的初衷是希望醫(yī)療機構(gòu)通過第一種途徑（降低醫(yī)療機構(gòu)藥品收入，醫(yī)療總費用不增長）實現(xiàn)藥占比下降，但是從江蘇省的分析結(jié)果來看，醫(yī)療機構(gòu)顯然選擇了第三種途徑來降低藥占比（藥品收入增加，非藥品收入也增加，并且非藥品收入增長率高于藥品收入增長率）。比如增加耗材、檢驗和非必需的醫(yī)療項目擴大醫(yī)療收入基數(shù)，來降低藥占比指標。

4 政策建議

4.1 政府相關(guān)部門建立合理用藥規(guī)范

解決藥占比問題，首先需要厘清藥占比與合理用藥的關(guān)系。藥占比是合理用藥的一個結(jié)果，不是造成藥品濫用的原因。根據(jù)中國報告網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示[17]，2017年中國占全球藥品市場份額20%，人口也占全球20%，正好與全球平均水平持平，可見我國藥品使用并不多。藥占比作為一項合理用藥考核指標，是事物客觀的一種反映，而任何一項指標都有其局限性，也有扭曲或失真的表象。過高的藥占比確實揭示了我國醫(yī)療行業(yè)存在的問題，如藥品使用不規(guī)范，部分藥品價格虛高等，但藥占比并不是這些問題的罪魁禍首，醫(yī)改的目標也并不是為了尋求更低的藥占比。同時，藥占比只是反映用藥數(shù)量及藥品價格等普通指標，并不能全面反映用藥情況。如果相關(guān)部門過分強調(diào)或關(guān)注某一項指標，可能會造成假象，并帶來與預(yù)期相反的結(jié)果。因此，我國要建立規(guī)范的合理用藥機制，才能從根本上減少臨床濫用藥品、大處方的不合理診療行為，減少醫(yī)療成本。

4.1.1 加大醫(yī)院財政投入 隨著2017年藥品“零差率”政策在全國所有城市公立醫(yī)院推開，醫(yī)院通過藥品加成來進行經(jīng)濟補償這條線被徹底剪斷。雖然各地積極通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加強政府財政補償、公立醫(yī)院自行消化三方面進行醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，以期彌補“醫(yī)藥分開”政策帶來的經(jīng)濟損失[6]，但是這種補償機制很大程度依賴于當?shù)氐呢斦健＞湍壳案鞯貙嵺`情況來看，大部分地區(qū)三方面（調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、財政投入、醫(yī)院加強精細化管理）分擔比例為“811”或者“721”[18]，這兩種分擔模式下政府補償比例均較低，導(dǎo)致醫(yī)院還不能順利消化藥品“零加成”政策產(chǎn)生的利潤損失[18]。在這種情況下，各級公立醫(yī)院基本都存在一定的負債問題[12]，因此政府首要任務(wù)是逐步化解公立醫(yī)院債務(wù)，將醫(yī)院還原為公益屬性，按醫(yī)務(wù)人員在診療活動的知識和勞動價值，足額補償公立醫(yī)院執(zhí)行公益性事務(wù)的成本。

4.1.2 政府應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)療收費結(jié)構(gòu) 藥品“零差率”背景下，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整或財政補助跟進不及時[12]。醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的激勵機制，政府相關(guān)部門應(yīng)建立符合客觀經(jīng)濟規(guī)律和勞動價值規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)價格體系，來激勵醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生科學(xué)合理的醫(yī)療行為；同時引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高合理用藥水平[19]。

4.1.3 建立結(jié)構(gòu)合理化考核指標體系 科學(xué)設(shè)定藥占比管控目標是合理控制藥占比的第一步[20]。以往對醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)藥費用控制指標考核時，更多的是關(guān)注藥品費用的考核指標。藥占比的強制性管理模式，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)通過擴大檢查費用、服務(wù)收費等達成考核指標。但由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，建立科學(xué)化的管理和柔性的考核政策是當務(wù)之急。政府相關(guān)部門應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)類型分別制定與其相適應(yīng)的考核指標，比如針對主要依靠藥物治療的精神?？漆t(yī)院，藥占比考核指標應(yīng)高于綜合醫(yī)院；對于同類型醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)具體實際情況有區(qū)別地對待藥占比的問題，不能將藥占比作為目標考核的硬指標[21]。

4.2 醫(yī)院制訂合理的藥品準入制度，動態(tài)調(diào)整醫(yī)院藥品目錄結(jié)構(gòu)

醫(yī)院應(yīng)制訂合理的藥品準入制度，優(yōu)先選用國家臨床治療指南及臨床路徑管理中指定的藥品。對于原研藥、專利藥等價格高昂的藥品或者非醫(yī)保目錄藥品的采購，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采用藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)作為遴選依據(jù)，以便高效、科學(xué)地選出具有較高經(jīng)濟學(xué)價值和應(yīng)用性價值的臨床治療藥物[22]。

4.3 提高消費者的合理用藥意識

在與醫(yī)院的博弈中，藥品消費者相對而言總是處于信息不對稱的劣勢地位，藥品制造商很難主動參與到醫(yī)療機構(gòu)合理用藥過程中去，其對合理用藥機制的構(gòu)建影響力較小[23]。因此，政府相關(guān)部門及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向患者普及安全用藥知識，提高患者安全合理用藥意識，促進患者積極參與到合理用藥過程中。

5 結(jié)語

如上所述，合理的醫(yī)療行為產(chǎn)生合理的藥占比，但合理的藥占比不一定帶來合理的醫(yī)療行為。當然，藥占比作為當下反映醫(yī)院合理用藥水平的指標，也有其合理性。短期內(nèi)以行政的手段制定藥占比指標以遏制增長過快的藥品費用，也具有其現(xiàn)實效果。但在深入醫(yī)改的大背景下，藥占比考評價值和具體應(yīng)用方法應(yīng)進一步商榷。另外，江蘇省2004-2016年居民消費價格指數(shù)穩(wěn)定在（102.5±2.9）%，變化幅度較小，因此是否考慮居民消費價格指數(shù)對本文的最終結(jié)果基本沒有影響，且該指數(shù)對“藥占比”這一指標無直接影響，故本文直接采用年鑒中的統(tǒng)計數(shù)據(jù)而未進行處理。作為合理用藥過程的主要參與者，醫(yī)院和醫(yī)師在交易過程中往往具有信息優(yōu)勢，其行為對藥占比的影響較大；藥品消費者基于自身所處的信息劣勢地位，導(dǎo)致其對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平的影響力微弱；政府部門則扮演著監(jiān)管角色，其對藥占比的影響最為深遠，不僅體現(xiàn)在各種規(guī)章制度的制定和對違規(guī)行為的懲罰上，更體現(xiàn)在對醫(yī)院考核指標建立的科學(xué)性上；政府相關(guān)部門在進行醫(yī)改政策設(shè)計時，不應(yīng)將結(jié)果當作目標，而是應(yīng)當綜合考慮我國國情，建立激勵相容的長效合理的考核指標和管理機制，才能真正解決問題。

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（收稿日期：2018-02-06 修回日期：2018-07-13）

（編輯：劉明偉）