左旋氨氯地平對(duì)高齡老年高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的血壓干預(yù)效果研究

王維維　高春燕

中圖分類號(hào) R544.1；R766 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）03-0386-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.23

摘 要 目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與高齡（≥80歲）老年高血壓（HP）的相關(guān)性及左旋氨氯地平對(duì)高齡老年HP伴OSAHS降壓效果的影響。方法：回顧性分析90例高齡老年HP患者，根據(jù)是否伴有OSAHA分為HP組（30例）及HP+OSAHS組（60例），后者再根據(jù)OSAHS嚴(yán)重程度分為HP合并輕（20例）、中（21例）、重（19例）度OSAHS組（記為HP+OSAHS1、HP+OSAHS2、HP+OSAHS3組），所有患者均給予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，1日1次，晨間頓服，給藥4周，OSAHA患者給予持續(xù)正壓通氣治療阻塞性呼吸暫停。4周后觀察各組患者頸圍、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、指端動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、收縮壓和舒張壓（白晝、夜間及24 h）；采用Spearman秩相關(guān)性分析AHI、SaO2與收縮壓和舒張壓的相關(guān)性。結(jié)果：HP+OSAHS組患者的頸圍、BMI、AHI、白晝收縮壓、夜間及24 h收縮壓和舒張壓均顯著高于HP組，SaO2顯著低于HP組；HP+OSAHS2、HP+OSAHS3組患者頸圍、BMI顯著高于HP組，且HP+OSAHS3組>HP+OSAHS2組，SaO2顯著低于HP組，且HP+OSAHS3組HP+OSAHS2組>HP+OSAHS1組；HP+OSAHS3組患者白晝收縮壓顯著高于HP組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；各組患者白晝舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，夜間及24 h收縮壓和舒張壓與AHI呈顯著正相關(guān)（P<0.001），與SaO2呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.001）。結(jié)論：OSAHS可使高齡老年HP患者血壓顯著升高，左旋氨氯地平對(duì)高齡老年HP伴不同程度OSAHS患者的降壓效果有影響，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整用藥。

關(guān)鍵詞 左旋氨氯地平；睡眠呼吸暫停綜合征；高齡；高血壓

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the correlation between obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHA） and elderly （≥80 year-old） hypertension （HP）， and the effects of levamlodipine on antihypertensive effect of elderly patients with HP complicated with OSAHA. METHODS： A total of 90 elderly HP patients were analyzed retrospectively and divided into HP group （30 cases） and HP+OSAHA group （60 cases） according to whether accompanied by OSAHA or not. The latter was divided into HP complicated with mild OSAHA group （20 cases， HP+OSAHA1 group）， hypertension complicated with medium OSAHA group （21 cases， HP+OSAHA2 group）， HP complicated with severe OSAHA group （19 cases， HP+OSAHA3 group） according the severity of OSAHA. All patients were given Levamlodipine besylate tablet 2.5 mg taken at a draught， qd， in the morning， for 4 weeks， while continuous positive pressure veritilation was given to treat the obstructive apnea in OSAHA patients. Neck circumference， BMI， apnea hypoventilation index （AHI）， SaO2， SBP and DBP （daytime， evening and 24 h） were observed in each group 4 weeks later. The correlation of AHI and SaO2 with SBP and DBP was analyzed by Spearman rank correlation. RESULTS： Neck circumference， BMI， AHI， daytime SBP， evening and 24 h SBP and DBP of HP+OSAHA group were significantly higher than those of HP， while SaO2 of HP+OSAHA group was significantly lower than that of HP group. Neck circumference and BMI of HP+OSAHA2 group and HP+OSAHA3 group were significantly higher than those of HP group； the HP+OSAHA3 group were higher than the HP+OSAHA2 group. SaO2 of HP+OSAHA2 group and HP+OSAHA3 group were significantly lower than that of HP group； the HP+OSAHA3 group was lower than the HP+OSAHA2 group. AHI， evening and 24 h SBP and DBP of HP+OSAHA group were significantly higher than 6those of HP group； the descending order was as follows：HP+OSAHA3 group>HP+OSAHA2 group>HP+OSAHA1 group. Daytime SBP of HP+OSAHA3 group was significantly higher than that of HP group， with statistical significance （P<0.001）； there was no statistical significance in daytime DBP among those groups （P>0.05）. Results of Spearman rank correlation analysis showed that evening and 24 h SBP and DBP were positively correlated with AHI （P<0.001） and negatively correlated with SaO2 （P<0.001）. CONCLUSIONS： OSAHA can induce the significant increase of blood pressure in elderly HP patients. Levamlodipine has different influences antihypertensive effect of elderly patients with HP complicated with OSAHA. The drug should be adjusted according to the patients condition.

KEYWORDS Levamlodipine； Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome； Elderly； Hypertension

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS） 是一種由于睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的反復(fù)呼吸暫停、通氣不足，以打鼾、晨起頭痛、白晝嗜睡、乏力、反應(yīng)遲鈍等為特征的常見(jiàn)睡眠呼吸障礙疾病[1]。OSAHS可引起高血壓（Hypertension，HP）患者的血壓進(jìn)一步升高及血壓波動(dòng)，影響高齡老年HP患者血壓的控制，尤其是同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病的高齡老年人，可進(jìn)一步加重其他疾病，使其更易發(fā)生心、腦、腎等靶器官的損害，致其生活質(zhì)量下降，造成了嚴(yán)重的家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。左旋氨氯地平屬第三代鈣離子拮抗劑，能阻止鈣離子跨膜侵入至平滑肌細(xì)胞，加速外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張，減輕外周血管阻力，發(fā)揮降壓作用，為臨床常用降壓藥物?！吨袊?guó)高血壓防治指南2010》指出，50%～80%的OSAHS患者合并有HP，約30%的HP患者合并OSAHS，在難治性HP患者中約80%有阻塞性睡眠呼吸暫停[3]。由于OSAHS可對(duì)患者HP及藥物治療效果產(chǎn)生影響，但關(guān)于OSAHS與高齡老年HP患者血壓控制的相關(guān)性研究尚少，本研究重在探討OSAHS與高齡老年HP患者血壓動(dòng)態(tài)的相關(guān)性，及常規(guī)劑量的左旋氨氯地平對(duì)伴不同程度OSAHS高齡老年HP患者血壓控制的影響，進(jìn)而指導(dǎo)臨床更合理、有效的降壓，降低伴發(fā)OSAHS的高齡老年HP患者心腦血管病的發(fā)病率、致殘率、病死率，提高其生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年8月-2015年12月就診于衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院老年病科，年齡≥80歲的高齡老年HP患者共90例，均用苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)（吉林）有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991083；規(guī)格：2.5 mg/片]控制血壓（2.5 mg，1日1次，晨間頓服，給藥4周）。HP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)HP防治指南[4]。根據(jù)患者是否合并OSAHS，分為HP組（30例）及HP+OSAHS組（60例），其中，HP組男性18例、女性12例，平均年齡（88.47±4.42）歲；HP+OSAHS組男性30例、女性30例，平均年齡（89.68±3.54）歲。根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（Polysomnography，PSG）監(jiān)測(cè)的呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea hypopnea index，AHI）將HP+OSAHS組患者分為3組：HP合并輕度OSAHS組（5次/h≤AHI<15次/h，HP+OSAHS1組，20例）；HP合并中度OSAHS組（15次/h≤AHI≤30次/h，HP+OSAHS2組，21例）；HP合并重度OSAHS組（AHI>30次/h，HP+OSAHS3組，19例），其中，HP+OSAHS1組男性12例、女性8例，平均年齡（89.95±3.62）歲；HP+OSAHS2組男性10例、女性11例，平均年齡（89.33±3.45）歲；HP+OSAHS3組男性11例、女性8例，平均年齡（89.79±3.72）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）合并其他已知繼發(fā)性HP；（2）合并嚴(yán)重心腦血管并發(fā)征、心瓣膜病變、嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭；（3）合并鼻部疾患、慢性阻塞性肺氣腫、肢端肥大癥；（4）不同意或不能配合接受檢查的患者。各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。OSAHS患者均用持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療阻塞性呼吸暫停。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本臨床特征監(jiān)測(cè) 給藥4周后，囑患者檢查當(dāng)日洗頭洗澡，常規(guī)測(cè)量身高、體質(zhì)量、頸圍及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。兩組均采用PSG監(jiān)測(cè)AHI、脈氧儀監(jiān)測(cè)指端動(dòng)脈血氧飽和度（Arterial oxygen saturation，SaO2），監(jiān)測(cè)時(shí)間至少為7 h。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用動(dòng)態(tài)血壓儀測(cè)量24 h動(dòng)態(tài)血壓，白晝（06：00-22：00）自動(dòng)充氣測(cè)壓時(shí)間設(shè)定為每30 min測(cè)定1次，以平均值計(jì)算白晝收縮壓及舒張壓；夜間（22：00-次日06：00）則設(shè)定為每60 min測(cè)定1次，計(jì)算夜間收縮壓及舒張壓，再根據(jù)白晝及夜間血壓，計(jì)算24 h收縮壓和舒張壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；兩兩比較則采用Bonferroni檢驗(yàn)。應(yīng)用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)AHI、SaO2與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HP組與HP+OSAHS組患者的比較

2.1.1 HP組與HP+OSAHS組患者基本臨床特征 治療4周后，HP+OSAHS組患者的頸圍、BMI、AHI均顯著高于HP組，SaO2顯著低于HP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），詳見(jiàn)表1。

2.1.2 HP組與HP+OSAHS組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果 治療4周后，HP+OSAHS組白晝收縮壓、夜間及24 h收縮壓和舒張壓均顯著高于HP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；但兩組患者白晝舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.2 HP組與不同程度OSAHS+HP組患者的比較

2.2.1 HP組與不同程度HP+OSAHS組患者基本臨床特征 治療4周后，HP+OSAHS2、HP+OSAHS3組患者頸圍、BMI顯著高于HP組，且HP+OSAHS3組>HP+OSAHS2組；SaO2顯著低于HP組，且HP+OSAHS3組HP+OSAHS2組>HP+OSAHS1組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.2.2 HP組與不同程度HP+OSAHS組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果 治療4周后，HP+OSAHS各組患者夜間及24 h收縮壓和舒張壓均顯著高于HP組，且HP+OSAHS3組>HP+OSAHS2組>HP+OSAHS1組；HP+OSAHS3組患者白晝收縮壓顯著高于HP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各組患者白晝舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表4。

2.3 AHI、SaO2與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的相關(guān)分析

為研究OSAHS與高齡老年高血壓患者血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的相關(guān)程度，對(duì)AHI、SaO2與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行spearman秩相關(guān)性分析，結(jié)果見(jiàn)表5。

由表5可知，24 h收縮壓（r2=0.830，P<0.001）、24 h舒張壓（r2=0.813，P<0.001）、夜間收縮壓（r2=0.793，P<0.001）、夜間舒張壓（r2=0.637，P<0.001）與AHI呈顯著正相關(guān)，而白晝收縮壓和舒張壓與AHI無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05）； 24 h收縮壓（r2=-0.619，P<0.001）、24 h舒張壓（r2=-0.595，P<0.001）、夜間收縮壓（r2=-0.473，P<0.001）、夜間舒張壓（r2=-0.342，P<0.001）與SaO2呈顯著負(fù)相關(guān)，而白晝收縮壓和舒張壓與SaO2無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

在高齡老年人所患疾病中，HP的發(fā)病率最高[6]，也是影響患者生命安全的常見(jiàn)?。ㄈ缒X卒中、冠心病、心力衰竭、腎衰竭等）的主要危險(xiǎn)因素[7]。而高齡老年HP與一般成人HP的臨床表現(xiàn)有較大差別，有以下幾個(gè)特征：患病率高、脈壓差大、血壓波動(dòng)大、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、易并發(fā)體位性低血壓[8]。高齡老年人由于肌肉松弛及各種原發(fā)性疾病，極易并發(fā)OSAHS[9]。本研究顯示，合并OSAHS的HP患者較無(wú)OSAHS的HP患者的頸圍、BMI、AHI明顯升高，SaO2明顯下降；同時(shí)頸圍、BMI、AHI、SaO2在HP、HP+OSAHS1、HP+OSAHS2、HP+OSAHS3組間均有顯著差異，而與不同程度OSAHS呈正相關(guān)，產(chǎn)生這些改變的主要原因是咽部脂肪組織堆積可致頸圍增加，致使咽腔狹窄，呼吸時(shí)的開(kāi)放性下降，導(dǎo)致上氣道狹窄進(jìn)而產(chǎn)生氣流阻塞，以致AHI的升高[10]。而HP+OSAHS各組患者夜間收縮壓和舒張壓均顯著高于HP組，高齡老年患者極易發(fā)生中心性肥胖，內(nèi)臟及腹腔內(nèi)脂肪堆積，特別是夜間仰臥位時(shí)會(huì)使橫膈抬高減小胸腔容積，影響上氣道橫徑，這將致使夜間呼吸暫停增多[11]；高齡老年患者多易交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，加上夜間反復(fù)間斷的低氧血癥，引起心率增快、心輸出量增加、全身血管阻力增加，導(dǎo)致夜間睡眠及早晨血壓升高、血壓晝夜節(jié)律的改變[12]。

研究顯示，AHI、SaO2分別與夜間收縮壓和舒張壓呈顯著正、負(fù)相關(guān)，這可能與血管活性物質(zhì)增多使OSAHS患者反復(fù)發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥激活外周化學(xué)感受器和交感神經(jīng)[13]，刺激內(nèi)分泌器官釋放腎素血管緊張素、內(nèi)皮素-1和兒茶酚胺等[14]，進(jìn)而導(dǎo)致血管平滑肌收縮和重塑有關(guān)。與此同時(shí)，OSAHS患者由于上呼吸道阻塞，需要增大呼吸動(dòng)度才能補(bǔ)償呼吸道阻塞引起的呼吸不暢，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，通過(guò)機(jī)械效應(yīng)，使左右心室的前后負(fù)荷增加，最終引起血壓升高。此外，OSAHS患者由于睡眠中反復(fù)持續(xù)性低氧血癥，無(wú)論有無(wú)高血壓，睡眠時(shí)血壓均發(fā)生異常改變，血壓失去正常晝夜節(jié)律變化[15]。此外，HP患者的AHI、SaO2與白晝收縮壓和舒張壓無(wú)相關(guān)性，這同時(shí)從側(cè)面說(shuō)明了夜間缺氧程度與夜間血壓水平間存在相關(guān)性，最終引起了動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律的改變；此外，與有可能也與左旋氨氯地平的早晨服用有關(guān)。

各組患者白晝舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與OSAHS組患者長(zhǎng)期缺氧，不僅在夜間可引起交感神經(jīng)的活性均明顯增加，而白晝有類似的交感神經(jīng)活性的升高[16]，從而表現(xiàn)為升高夜間血壓的同時(shí)也升高了白晝收縮壓，而交感神經(jīng)對(duì)白晝舒張壓影響較小有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，HP+OSAHS1、HP+OSAHS2、HP+OSAHS3組的24 h及夜間收縮壓和舒張壓較HP組均顯著升高，與OSAHS組患者心腦腎等靶器官在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于較高血壓水平的沖擊，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的可能性顯著增加，并且夜間/白晝血壓比值越高[17]，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性越大有關(guān)。而本研究中，白晝動(dòng)態(tài)血壓僅白晝收縮壓在HP組與HP+OSAHS3組有顯著性差異。有研究顯示，合并重度OSAHS組患者血氧長(zhǎng)期處于低水平，通過(guò)慢性間歇性缺氧的機(jī)制引起外周化學(xué)感受器的敏感性增加[18]，在夜間睡眠及白晝清醒時(shí)，交感神經(jīng)的活性均明顯增加[19]，從而表現(xiàn)為升高夜間血壓的同時(shí)也升高了白晝收縮壓。年齡、病程是影響OSAHS相關(guān)性高血壓的重要因素，隨著年齡增長(zhǎng)，壓力感受性反射敏感性降低，動(dòng)脈彈性減低，對(duì)內(nèi)分泌、腎臟、血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)均有影響[20]。

綜上所述，OSAHS可致高齡老年HP患者血壓顯著升高，低通氣與血壓呈正相關(guān)。同時(shí)，伴OSAHS高齡老年高血壓患者夜間血壓波動(dòng)幅度大，因此對(duì)伴OSAHS老年高齡HP患者應(yīng)重點(diǎn)控制夜間血壓，調(diào)整左旋氨氯地平的服藥時(shí)間、用量，適宜地聯(lián)合用藥。此外，高齡老年HP患者同時(shí)還合并多種疾病，多數(shù)是短時(shí)間內(nèi)難以糾正的，這就決定了伴OSAHS老年高齡HP患者降血壓治療的綜合性、平穩(wěn)性和長(zhǎng)期性。此外，對(duì)于高齡老年HP患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)夜間打鼾、白晝嗜睡的病史，及時(shí)行睡眠儀監(jiān)測(cè)及早發(fā)現(xiàn)OSAHS，及早治療可采用聯(lián)合給藥以有效降低血壓，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-06-30 修回日期：2017-12-22）

（編輯：劉明偉）