硬膜外阻滯下無痛分娩的臨床體會(huì)

潘 科

（襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 附屬醫(yī)院， 湖北 襄陽 441021）

隨著全球圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和我國全面“二孩”政策的普及，對協(xié)助分娩提出了更高的要求，在分娩期間僅僅保證母嬰安全是不夠的，準(zhǔn)媽媽們更希望能舒適無痛。因此，如何減輕或消除分娩疼痛是當(dāng)前臨床需要解決的重要課題。2016－2017年襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）麻醉科與婦產(chǎn)科共同努力，臨床開展了硬膜外阻滯下無痛分娩技術(shù)，取得了令孕產(chǎn)婦滿意和母嬰安全的綜合效果，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

隨機(jī)選擇2016年1月至2017年12月在我院住院分娩的產(chǎn)婦50例，年齡23～36歲，孕37～41周，單胎頭位，雙頂徑85～95 mm，均具備陰道試產(chǎn)條件。其中自愿選擇無痛分娩者25例，被列為觀察組（n=25），麻醉前訪視無硬膜外阻滯禁忌，并簽署麻醉知情同意書；另外25例不愿行無痛分娩，擬采用傳統(tǒng)助產(chǎn)方式，被列為對照組（n=25），進(jìn)行對比分析。

（二）觀察組與對照組孕產(chǎn)婦采用不同的分娩期管理方式

1.觀察組。采用無痛分娩方式，全程有麻醉醫(yī)師與助產(chǎn)士陪同。在產(chǎn)婦宮口開大2～3 cm時(shí)，選L2－3脊間隙行硬膜外穿刺，向頭置管3～4 cm，接微量泵待產(chǎn)程進(jìn)展。在活躍期時(shí)硬膜外注入鎮(zhèn)痛藥物（0.2%的羅哌卡因100 ml+芬太尼0.2 mg）首量6 ml，維持量為4～8 ml/h，泵注。至宮口開全后停止注藥，然后在助產(chǎn)士指導(dǎo)下分娩。

2.對照組。采用傳統(tǒng)助產(chǎn)方式，全程僅有助產(chǎn)士和（或）產(chǎn)婦丈夫陪同。在產(chǎn)婦宮口開大2～3 cm時(shí)，由助產(chǎn)士向產(chǎn)婦講解自然分娩技術(shù)要領(lǐng)，進(jìn)行精神放松和心理安慰，必要時(shí)請產(chǎn)婦丈夫陪同，共同鼓勵(lì)，直至分娩。這種傳統(tǒng)的心理助產(chǎn)法注重訓(xùn)練臨產(chǎn)婦女有條件地放松來克服分娩時(shí)的疼痛和恐懼。[1]

（三）觀察指標(biāo)

觀察分析兩組鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar評分情況有無差異。

二、結(jié)果

（一）鎮(zhèn)痛效果比較

鎮(zhèn)痛效果標(biāo)準(zhǔn)采用VAS視覺模擬評分法，0～5分為明顯有效，患者無明顯產(chǎn)痛；6～8分為有效，患者有產(chǎn)痛但可以忍受；9～10分為無效，患者產(chǎn)痛明顯，無法忍受。實(shí)施無痛分娩的觀察組明顯有效23例，有效2例，無效0例；未實(shí)施無痛分娩的對照組明顯有效0例，有效3例，無效22例。觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

（二）產(chǎn)程比較

觀察組產(chǎn)程為（7.5±0.5）h，對照組產(chǎn)程為（11.5±1.0）h，觀察組產(chǎn)程明顯短于對照組，產(chǎn)婦承受生理與心理壓力時(shí)間明顯縮短。兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（±s，n=25）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（±s，n=25）

組別觀察組對照組例數(shù) 產(chǎn)程（h）25 25 7.5±0.5 11.5±1.0

（三）分娩方式比較

觀察組中產(chǎn)婦由自然分娩轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)2例（均為胎心異常所致），占8%；其余23例均為自然分娩，占92%。對照組中產(chǎn)婦由自然分娩轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)10例（胎心異常3例，因產(chǎn)痛無法忍受而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)7例），占40%；其余15例均為自然分娩，占60%。兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

施行硬膜外阻滯下無痛分娩后，產(chǎn)婦精神壓力消除，盆底及陰部肌肉組織松弛，加上產(chǎn)婦敢于自如活動(dòng)，更加利于胎頭下降及旋轉(zhuǎn)，從而降低了剖宮產(chǎn)率。

（四）新生兒Apgar評分比較

新生兒Apgar評分正常值為4～7分，低于4分者需行新生兒復(fù)蘇。觀察組新生兒24例為5～7分，有1例因臍帶繞頸為2分，經(jīng)有效新生兒復(fù)蘇后恢復(fù)至6分，Apgar評分正常率為96%；對照組新生兒有24例為5～7分，1例因羊水糞染為3分，經(jīng)有效新生兒復(fù)蘇后恢復(fù)至6分，Apgar評分正常率為96%。兩組新生兒Apgar評分比較無顯著性差異（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分比較

三、討論

隨著圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)研究的深入，跨科室合作解決自然分娩中的疼痛成了當(dāng)前發(fā)展的趨勢。為了減少產(chǎn)痛這種不良影響，提高圍產(chǎn)期質(zhì)量，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)安全無痛的分娩環(huán)境，無痛分娩成為全世界醫(yī)務(wù)工作者共同探討的話題。陣痛是分娩過程中的一種自然現(xiàn)象，但是劇烈的分娩疼痛會(huì)使產(chǎn)婦（特別是初產(chǎn)婦）產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng)和緊張焦慮情緒。[2]這種疼痛主要集中在第一和第二產(chǎn)程，臨床表現(xiàn)為腰骶部緊縮感和酸脹感，以及盆腔和會(huì)陰部刀割樣銳痛。自然分娩中如果產(chǎn)痛過于強(qiáng)烈會(huì)造成宮縮異常、產(chǎn)程延長，甚至增加胎兒宮內(nèi)窘迫的幾率。因此，理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備以下特征：對母嬰影響小，易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要，避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程，必要時(shí)滿足手術(shù)需要等。我院的無痛分娩方式為硬膜外用藥，使用微量泵持續(xù)硬膜外給予低劑量濃度的羅哌卡因和芬太尼。羅哌卡因具有心臟毒性小、低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)阻滯分離明顯等特點(diǎn)，是分娩鎮(zhèn)痛的首選藥。[3]我院麻醉科醫(yī)師在無痛分娩中全程陪護(hù)，選擇在產(chǎn)婦宮口開大2～3 cm時(shí)施行硬膜外阻滯，采用微量泵控制鎮(zhèn)痛藥以適應(yīng)產(chǎn)程中各種變化，產(chǎn)婦無明顯血壓下降，且可使宮口迅速擴(kuò)張，鎮(zhèn)痛的同時(shí)子宮體部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未被阻滯，保證了正常的宮縮力；同時(shí)給予產(chǎn)婦精神上的鼓勵(lì)、心理上的安慰、體力上的支持，使產(chǎn)婦消除恐懼和焦慮情緒，順利度過分娩全程。硬膜外阻滯下無痛分娩優(yōu)點(diǎn)在于提高產(chǎn)婦自控力和自信心，減少置入導(dǎo)尿管的需要。直立位可緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，利于胎兒娩出，自然分娩率高。[4]此外，實(shí)施硬膜外阻滯下無痛分娩的觀察組產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)有惡心、嘔吐及仰臥位低血壓現(xiàn)象，新生兒Apgar評分亦無明顯影響。

綜上所述，此法操作簡單，鎮(zhèn)痛有效，母嬰安全，性價(jià)比高，無不良反應(yīng)，產(chǎn)婦普遍易于接受，值得臨床推廣。